何瑜璇

（北京市東城區(qū)醫(yī)療保障局 北京 100010）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group, DRG）是一種基于臨床過程相近、資源消耗相似的原則對(duì)病人進(jìn)行分類的組合方案，最早誕生于20世紀(jì)60年代的美國[1]，之后逐漸演變?yōu)橛糜卺t(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等醫(yī)院管理的工具[2]。在國際社會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)踐中，DRG付費(fèi)被證明是世界范圍內(nèi)的先進(jìn)疾病組合技術(shù)，已有20多個(gè)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國家在購買或評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)時(shí)使用DRG技術(shù)[3,4]。

為更好保障參保人權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），要求推進(jìn)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRG付費(fèi)體系。北京市醫(yī)保局在DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作取得一定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）的要求，于2022年3月印發(fā)《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于開展國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)改革工作有關(guān)問題的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《通知》），規(guī)定以《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案 （1.1版）》376個(gè)核心分組為依據(jù)，綜合考慮本市病例年齡、性別等個(gè)體特征，嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（MCC）、并發(fā)癥或合并癥（CC）等因素，確定此次CHS-DRG付費(fèi)改革的細(xì)分組方案共計(jì)696 組，其中實(shí)際付費(fèi)的有647組，其余49組因沒有測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)按項(xiàng)目付費(fèi)。《通知》要求全市66家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2022年3月15日起全面啟動(dòng)647個(gè)病組CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)，東城區(qū)有5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在列。本文通過分析東城區(qū)全面實(shí)施CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)的5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年4月至9月的全部職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例情況，并同2014年—2021年歷史同期住院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析北京647個(gè)病組CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)改革運(yùn)行狀況，為進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革提供參考借鑒。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文通過北京市醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)，篩選東城區(qū)5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年4月—9月的全部職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例數(shù)據(jù)，剔除退費(fèi)交易、計(jì)劃生育住院和生育類住院病例，獲得所有病例的DRG入組情況、費(fèi)用情況等，分析CHS-DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸸芾砗蛥⒈Ｈ罕姷挠绊?。同時(shí)，篩選2014年—2021年同期全部職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例剔除退費(fèi)交易、計(jì)劃生育住院和生育類住院后的費(fèi)用情況，比較按項(xiàng)目付費(fèi)和CHS-DRG付費(fèi)下5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脿顩r。

1.2 研究方法

1.2.1入組情況。通過入組率、0000組（疾病診斷/手術(shù)或操作編碼不規(guī)范等原因不能正常入組病例）病例占比、QY組（與主要診斷無關(guān)的手術(shù)病例）病例占比來評(píng)價(jià)DRG支付方式下病例的入組情況。

1.2.2服務(wù)能力。通過各醫(yī)院DRG總組數(shù)、總權(quán)重（Wn）①DRG病組權(quán)重?cái)?shù)據(jù)來源于《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于開展國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)改革工作有關(guān)問題的通知》 （京醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號(hào)），計(jì)算時(shí)按647組實(shí)際付費(fèi)病組計(jì)算，并剔除了QY組和0000組。、入組病例權(quán)重構(gòu)成比、病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)和有合并癥（包括嚴(yán)重和一般并發(fā)癥和合并癥）病例數(shù)占比來評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。其中入組病例權(quán)重構(gòu)成比將病組權(quán)重按照＜0.5，0.5—1，1—2（含1），≥2分成四個(gè)區(qū)段對(duì)比。

1.2.3服務(wù)效率。通過DRG付費(fèi)后各醫(yī)院的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)來評(píng)價(jià)各醫(yī)院的管理服務(wù)效率情況。通過歷年平均住院日變化情況來評(píng)價(jià)DRG付費(fèi)相較于按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)服務(wù)效率的影響。

1.2.4醫(yī)院收支控制情況。通過盈余比(Sn)來評(píng)價(jià)DRG付費(fèi)后醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y(jié)余虧損情況。通過CMI標(biāo)化次均住院費(fèi)用，以去掉疾病難易程度對(duì)費(fèi)用的影響來評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院費(fèi)用成本控制情況[5]。

1.2.5患者和基金管理。通過患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用評(píng)價(jià)DRG付費(fèi)后對(duì)患者的影響，通過對(duì)比歷年同期結(jié)算總金額和基金支付總金額等評(píng)價(jià)DRG付費(fèi)后醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r。

1.2.6問題。通過日常審核發(fā)現(xiàn)的病例案例情況歸納DRG付費(fèi)改革后基金監(jiān)管中出現(xiàn)的問題，并提出解決問題的建議。

所有數(shù)據(jù)均通過Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算和作圖分析。

2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.1 總體運(yùn)行情況

東城區(qū)5 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2022年3月15日啟動(dòng)CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)以來，整體運(yùn)行平穩(wěn)有序。2022年4月至9月，東城區(qū)全區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц犊偨痤~14.65億元②數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)查詢系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。，5家DRG實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付總金額8.56億元，基金支付占比58.45%。統(tǒng)計(jì)期內(nèi)，5家醫(yī)院住院病例數(shù)61489例，DRG入組病例數(shù)59975例，入組率97.54%，剔除轉(zhuǎn)院、超60天住院等特殊情況，DRG入組率達(dá)100%，其中0000組病例數(shù)6例,占入組病例0.01%，QY組病例數(shù)236例，占入組病例0.39%。所有住院病例結(jié)算總金額11.57億元，DRG病例結(jié)算總金額10.72億元，占比92.62%。

從醫(yī)院來看，三級(jí)醫(yī)院DRG付費(fèi)運(yùn)行管理情況優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。東城區(qū)5家醫(yī)院中A、B、C醫(yī)院為三級(jí)綜合醫(yī)院，D為三級(jí)?？漆t(yī)院，E為二級(jí)綜合醫(yī)院。0000組占比方面，三級(jí)綜合醫(yī)院小于二級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院。QY組占比方面，截至2022年三季度末，三級(jí)綜合醫(yī)院平均程度優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院。從運(yùn)行管理來看，隨著DRG付費(fèi)不斷推進(jìn)，各醫(yī)院DRG管理更加完善。三季度5家醫(yī)院已無0000組的情況出現(xiàn)，同時(shí)，5家醫(yī)院QY組占比出現(xiàn)不同程度的下降，尤其是三級(jí)綜合醫(yī)院下降幅度相對(duì)更多，在新的付費(fèi)改革制度下表現(xiàn)出了更強(qiáng)的適應(yīng)能力和管理效能（見表1）。

表1 東城區(qū)5家醫(yī)院各指標(biāo)情況

2.2 DRG付費(fèi)改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，改變運(yùn)行機(jī)制

2.2.1提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)分級(jí)診療。DRG付費(fèi)病組數(shù)和總權(quán)重反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力和住院服務(wù)總產(chǎn)出。從DRG付費(fèi)病組數(shù)來看，?？漆t(yī)院D病組數(shù)相對(duì)較少，三級(jí)綜合醫(yī)院DRG病組數(shù)是二級(jí)醫(yī)院的近兩倍?？倷?quán)重方面，三級(jí)綜合醫(yī)院＞三級(jí)?？漆t(yī)院D＞二級(jí)醫(yī)院E，三級(jí)醫(yī)院表現(xiàn)出更高的醫(yī)療服務(wù)能力，尤其是在綜合醫(yī)療能力上，擁有更強(qiáng)大的基礎(chǔ)設(shè)施和更高超的醫(yī)療水平。

入組病例權(quán)重構(gòu)成比和CMI反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例分布的復(fù)雜程度，與收治病例類型和數(shù)量有關(guān)。收治病例的病種權(quán)重越大，高權(quán)重病組病例數(shù)占比越多，CMI值越大。?？漆t(yī)院D的CMI值最小，表現(xiàn)出病例組合相對(duì)更加集中在低權(quán)重（權(quán)重＜0.5）的病種上，說明在服務(wù)能力上更加趨向集中在某一類醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域。而二級(jí)醫(yī)院E的CMI高于三級(jí)醫(yī)院B，略低于三級(jí)醫(yī)院A和C，說明在DRG付費(fèi)同城同病同價(jià)的背景下，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力已經(jīng)得到提高，能夠開展一些權(quán)重較高的疾病醫(yī)療服務(wù)。從入組病例權(quán)重構(gòu)成比的分布看，二級(jí)醫(yī)院病例分布相對(duì)均衡，有較好的綜合醫(yī)療服務(wù)能力，具備進(jìn)一步推進(jìn)差額費(fèi)率、有效促進(jìn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)。

有合并癥病例數(shù)占比進(jìn)一步證明了這個(gè)觀點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院的有合并癥病例數(shù)占比最高，一方面說明在醫(yī)療服務(wù)綜合能力上，二級(jí)醫(yī)院具備承擔(dān)相對(duì)復(fù)雜的診療服務(wù)水平的能力，另一方面也說明二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)承擔(dān)起一部分三級(jí)綜合醫(yī)院分流而來的重癥患者。而B醫(yī)院雖然是三級(jí)綜合醫(yī)院，病例數(shù)最多，總權(quán)重第二，但是CMI和有合并癥病例數(shù)占比相對(duì)較低，結(jié)合入組病例權(quán)重構(gòu)成比，病組權(quán)重小于0.5的病例占所有病例一半以上,可以看出在服務(wù)受眾方面B醫(yī)院更多集中在某一些權(quán)重相對(duì)較低、專業(yè)醫(yī)療領(lǐng)域需求更多的患者，在醫(yī)療服務(wù)綜合能力上還有較大的增長空間，以承擔(dān)一些權(quán)重較大、較復(fù)雜的診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置（見表1）。

2.2.2提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率，助推高質(zhì)量發(fā)展。2022年二季度和三季度費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)的變化情況顯示，與二季度相比，三季度A醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)出現(xiàn)了下降，說明在DRG付費(fèi)運(yùn)行一段時(shí)間以后，醫(yī)院服務(wù)效率得到提升，展現(xiàn)了更好的管理效能。而B、C、D醫(yī)院三季度的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)均出現(xiàn)增加，E醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)減少、時(shí)間消耗指數(shù)增加，表明在全面實(shí)行DRG付費(fèi)以后，大多數(shù)醫(yī)院在費(fèi)用和時(shí)間管理上還在不斷摸索中前進(jìn)，對(duì)醫(yī)院管理方面提出了更高的要求（見表1）。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，必須加強(qiáng)精細(xì)化管理，優(yōu)化資源配置，提升管理能力，從而提高運(yùn)營效率和經(jīng)營效益，這也是DRG支付方式改革倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)運(yùn)營理念，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高改革自驅(qū)力的初衷。

2014年—2016年，5家醫(yī)院平均住院日在7天以上。2017年，北京市實(shí)行醫(yī)藥分開綜合改革之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平日益提高，平均住院日逐年下降，歷年降幅均在6%—7%之間，2021年平均住院日降至5天以上。自2022年啟動(dòng)CHSDRG付費(fèi)以來，5家醫(yī)院平均住院日較上一年度同期下降9.73%，降至4.64天，醫(yī)療服務(wù)效率明顯提升（見圖1）。

圖1 平均住院日、次均結(jié)算總金額和個(gè)人次均負(fù)擔(dān)費(fèi)用情況

2.3 DRG付費(fèi)改革聯(lián)動(dòng)藥耗集采改革，探索實(shí)現(xiàn)多方共贏

2.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制住院成本。全面啟動(dòng)CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)半年多以來，東城區(qū)5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹁薪Y(jié)余，其中2022年二季度和三季度5家醫(yī)院的盈余比在11%至31%不等，DRG結(jié)算病例數(shù)59975人次，按DRG付費(fèi)10.72億元，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算9.06億元，兩個(gè)季度合計(jì)實(shí)現(xiàn)差額盈余1.66億元，盈余比18.30%。與二季度相比，5家醫(yī)院三季度CMI標(biāo)化次均住院費(fèi)用均出現(xiàn)不同程度的降低，說明在DRG付費(fèi)改革下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每個(gè)單位權(quán)重的資源消耗下降，有效控制了住院成本（見表1）。DRG付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束效果初顯。

2.3.2參保群眾個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。2014年至2018年個(gè)人次均負(fù)擔(dān)費(fèi)用逐年增加，2019年因“4+7”藥品帶量采購政策，個(gè)人次均負(fù)擔(dān)出現(xiàn)小幅下降，2020年由于新冠疫情影響，個(gè)人次均費(fèi)用增長明顯。此后在多輪國家組織藥品耗材帶量采購的政策下，2021年個(gè)人次均費(fèi)用負(fù)擔(dān)較2020年同期下降10.31%。2022年CHS-DRG付費(fèi)改革全面實(shí)行，在次均結(jié)算總金額仍增長的現(xiàn)狀下，疊加藥耗集采的政策共振，個(gè)人次均負(fù)擔(dān)費(fèi)用進(jìn)一步降低，較2021年同期下降10.38%（見圖1）。

2.3.3醫(yī)?；鸸芾硇芨觾?yōu)化。自2018年國家醫(yī)保局成立以后，各類政策從2019年開始逐步實(shí)行，因此以2019年作為參照。2014年—2019年同期病例數(shù)、結(jié)算總金額和基金支付總金額年均增長率分別為7.95%、13.83%和13.30%，2019年至2022年同期這三個(gè)指標(biāo)年均增長率分別為1.37%、4.85%和8.25%，出現(xiàn)較大幅度下降（見圖2）。DRG付費(fèi)不僅管控了不合理住院，提高了醫(yī)療資源使用效率，同時(shí)還遏制了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鸬牟缓侠碓鲩L，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

圖2 總病例數(shù)、結(jié)算總金額和基金支付金額情況

為了更好地了解DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊懀懦渌兞康挠绊?，單從近兩年基金支付總金額來看，2021年較2020年同期增長了20.61%，2022年較2021年同期增長了13.93%，增幅大幅下降，顯示出DRG付費(fèi)在管控醫(yī)?；鸩缓侠碓鲩L方面的強(qiáng)大效能。但是，與北京市2021年度地區(qū)生產(chǎn)總值年增長率8.5%[6]相比，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率仍在高位，這對(duì)后續(xù)DRG付費(fèi)改革的迭代升級(jí)和醫(yī)?；鸸芾硖岢隽烁叩囊蟆?/p>

3 問題和建議

3.1 問題

3.1.1醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)上傳不夠規(guī)范。自CHS-DRG付費(fèi)以來，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)人員培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG付費(fèi)改革的認(rèn)識(shí)，提高病案管理人員的專業(yè)水平和編碼人員的專業(yè)能力，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單。然而，仍有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在缺少病案首頁或醫(yī)保結(jié)算清單，或者上傳數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整的情況。以患者年齡為例，多個(gè)病例中患者出生年月上傳正確，但是年齡顯示為零，造成病例應(yīng)入組CD19（除眼眶外的外眼手術(shù)）和DC29（耳部其他小手術(shù)），但是錯(cuò)誤進(jìn)入了CD1D（除眼眶外的外眼手術(shù)，小于等于6歲）和DC2D（耳部其他小手術(shù)，小于等于6歲），可能是院內(nèi)多個(gè)信息系統(tǒng)設(shè)置不一致。然而，即便發(fā)現(xiàn)這種情況，由于院端只針對(duì)QY組和0000組有重新上傳病案首頁或醫(yī)保結(jié)算清單的機(jī)會(huì)，造成這種錯(cuò)誤入組無法回退。此外，在日常咨詢接待中還出現(xiàn)了極個(gè)別參保人投訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的情況。

3.1.2隱蔽性高編高靠增加監(jiān)管難度。高編高靠病例的監(jiān)管審核對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦工作人員的專業(yè)技能要求較高，在人工篩查中極為隱蔽。例如，某病例因手術(shù)名稱高靠造成DRG高編，該病例診斷為左足拇趾趾骨骨軟骨瘤，行左足拇趾趾骨骨軟骨瘤切除術(shù)，但是手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目名稱為肢體股與軟組織腫瘤切除術(shù)，入組IF49（除股骨以外的下肢骨手術(shù)）。該病例DRG結(jié)算總金額是項(xiàng)目明細(xì)總金額的9.3倍，即使作為極值病例按照項(xiàng)目結(jié)算也不符合醫(yī)保規(guī)定。在調(diào)取手術(shù)操作后，筆者認(rèn)為手術(shù)收費(fèi)名稱應(yīng)為趾骨單發(fā)骨軟骨瘤局部切除術(shù)，收費(fèi)項(xiàng)目中的手術(shù)收費(fèi)較之前減少一千余元，因此要求醫(yī)院退費(fèi)重結(jié)。這類問題較為隱蔽，即便加強(qiáng)智能審核系統(tǒng)功能，也極難篩查。

3.1.3極低值病例支付標(biāo)準(zhǔn)有待調(diào)整。極低值病例的入組和支付合理性是目前DRG付費(fèi)中值得商榷的問題。在日常審核監(jiān)管中，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都出現(xiàn)了一些極低值病例。其中，一部分是需要手術(shù)或治療的具有住院指征的病例，由于個(gè)人原因暫停治療造成的入院當(dāng)日即出院的病例，在醫(yī)院上傳的病案中做了關(guān)于“因病人原因未進(jìn)行手術(shù)操作”標(biāo)記，雖然入組了非手術(shù)組，但是DRG支付標(biāo)準(zhǔn)依舊遠(yuǎn)大于實(shí)際費(fèi)用。一部分是惡性腫瘤免疫治療病例，因藥企贈(zèng)藥，當(dāng)次住院無免疫制劑收費(fèi)，卻仍按免疫治療入組，這種情況在各個(gè)醫(yī)院都比較普遍。還有一類是已經(jīng)入院，但是術(shù)前討論后擇期手術(shù)而暫停當(dāng)次住院的病例。例如某病例主要診斷為白內(nèi)障，但是術(shù)前討論因?yàn)楹喜⑾忍煨詿o虹膜建議會(huì)診后再擇期手術(shù)，因而入院當(dāng)日即出院，實(shí)際收費(fèi)中關(guān)于治療類的只有裂隙燈檢查，但是根據(jù)白內(nèi)障的主要診斷入組了CW19，支付標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)際費(fèi)用的近40倍。

3.2 建議

3.2.1建立和完善監(jiān)管考核協(xié)調(diào)一致的機(jī)制。通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG付費(fèi)的認(rèn)識(shí)和專業(yè)水平，提高病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單的準(zhǔn)確性，保障DRG入組的精準(zhǔn)度。加強(qiáng)各部門間的溝通協(xié)調(diào)，提高醫(yī)務(wù)工作者提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)DRG付費(fèi)改革的完善和推進(jìn)。同時(shí)，建立完善的DRG考核評(píng)價(jià)機(jī)制。將核查屬實(shí)的推諉病人等相關(guān)投訴及高編高靠、分解住院等違規(guī)情況納入年終醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并作為評(píng)價(jià)體系中的減分項(xiàng)在年終醫(yī)保基金結(jié)算中有所體現(xiàn)。

3.2.2建立智能審核和人工監(jiān)管有效銜接的監(jiān)管機(jī)制。一方面，加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立和完善高效的智能審核數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)事前、事中及事后全流程的監(jiān)管指標(biāo)體系建設(shè)。建立回退補(bǔ)充機(jī)制，在監(jiān)管事中環(huán)節(jié)出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算清單或病案首頁上傳有誤的，可以通過經(jīng)辦回退，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新上傳，降低事后監(jiān)管難度。加大基層醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)使用力度，提高智能審核數(shù)據(jù)庫科技化、智能化水平，從基于方便經(jīng)辦管理出發(fā)，建立可以通過DRG編碼、異常費(fèi)用管理以及涉及CMI、有合并癥占比、低住院天數(shù)等核心指標(biāo)的篩選模式，為人工監(jiān)管提供以結(jié)果為導(dǎo)向的監(jiān)管路徑，有效銜接智能審核和人工監(jiān)管。另一方面，加強(qiáng)基層監(jiān)管人員專業(yè)培訓(xùn)，提高人工監(jiān)管審核技能，尤其要加強(qiáng)對(duì)極值病例和手術(shù)類入組病例的審核力度，通過定向檢查、隨機(jī)抽查等人工監(jiān)管審核病歷，提高醫(yī)保監(jiān)管審核效率，消除監(jiān)管審核盲區(qū)。

3.2.3優(yōu)化臨床路徑，加強(qiáng)精細(xì)化管理。完善和優(yōu)化CHS-DRG臨床路徑管理。對(duì)于免疫治療類的DRG病組，可以通過明確主要藥品、治療、器械等進(jìn)行臨床路徑區(qū)分，對(duì)于無主要藥物、治療、器械費(fèi)用的病例單獨(dú)成組，減少極低值出現(xiàn)給DRG付費(fèi)管理和醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來難度。對(duì)于各種原因造成的極值病例等特殊病例，建立和完善一套科學(xué)的支付規(guī)則，包括明確極值病例的覆蓋范圍、支付規(guī)則和流程等。通過加強(qiáng)精細(xì)化管理，優(yōu)化DRG付費(fèi)的臨床路徑管理，將極值病例控制在一定范圍之內(nèi)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。