肖琳琪 馮佳佳 郭廣煒 鄭 艷 曾紅莉 林麗開(kāi)

（武漢大學(xué)醫(yī)院管理研究所 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 武漢 430071）

2021 年國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4 萬(wàn)家。全國(guó)103.09 萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，近40%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，降低了醫(yī)保基金使用效率，損害了廣大參保群眾的切身利益。因此，規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)與診療行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩蔀獒t(yī)?；鸨O(jiān)管的重要任務(wù)。提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管精細(xì)化水平，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)，已成為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。

本文通過(guò)對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為的分析，將違規(guī)行為分為不當(dāng)逐利行為、低效行為和偏差行為三類(lèi)，探究醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為產(chǎn)生的原因，提出對(duì)策建議。

1 研究資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局2021 年醫(yī)保飛行檢查中對(duì)四家三級(jí)公立醫(yī)院的檢查資料，包括醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)賬目、藥品與耗材進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)等內(nèi)容。研究時(shí)間段為：2020年1 月至2020 年6 月。

1.2 研究方法

對(duì)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目金額進(jìn)行排名，對(duì)排名前三位的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行分析。運(yùn)用文獻(xiàn)回顧法和現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談法對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行分類(lèi)和原因探究。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目金額分析

A醫(yī)院排名前三位的醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目分別是違規(guī)串換項(xiàng)目（串換藥品、串換耗材、串換項(xiàng)目）、重復(fù)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，共涉及違規(guī)金額約4501萬(wàn)元，占違規(guī)項(xiàng)目總金額的80%（見(jiàn)表1）。B醫(yī)院排名前三位的醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目分別是購(gòu)銷(xiāo)存管理不規(guī)范、違反診療規(guī)范過(guò)度診療和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，共涉及違規(guī)金額約1593萬(wàn)元，占違規(guī)項(xiàng)目總金額的69.17%（見(jiàn)表2）。C醫(yī)院排名前三位的醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目分別是其他問(wèn)題（包含串換藥品、串換耗材、串換項(xiàng)目等）、不合理收費(fèi)和超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍用藥，共涉及違規(guī)金額約1881萬(wàn)元，占違規(guī)項(xiàng)目總金額的83.88%（見(jiàn)表3）。D醫(yī)院排名前三位的醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目分別是藥品超醫(yī)保支付范圍、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目，共涉及違規(guī)金額約408.84萬(wàn)元，占違規(guī)項(xiàng)目總金額的92.85%（見(jiàn)表4）。

表1 A醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目金額表

表2 B醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目金額表

表4 D醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目金額表

綜合以上四家醫(yī)院，出現(xiàn)頻次較高的違規(guī)行為是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、藥品超醫(yī)保支付范圍和串換項(xiàng)目等。這一結(jié)果與肖榮的研究結(jié)果基本一致，研究顯示，2021年1月—10月，醫(yī)院違規(guī)行為中重復(fù)收費(fèi)條目數(shù)最多。因此，本文將重點(diǎn)討論重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目以及醫(yī)保超限定范圍支付三項(xiàng)醫(yī)保違規(guī)行為。

2.2 醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為具體表現(xiàn)

醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管可從規(guī)則依從和效用遞增兩個(gè)維度進(jìn)行分析。前者既涉及與醫(yī)保相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度等硬性約束，又包含健康至上、群眾獲得感導(dǎo)向的道德標(biāo)準(zhǔn)和意識(shí)形態(tài)等軟性約束，兩種約束共同作用引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為合法合規(guī)，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。后者則需確保醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中治療行為的恰當(dāng)性，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用合理性，引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為合理合情，促進(jìn)醫(yī)保基金使用效率最大化。

根據(jù)行為屬性，本研究將醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為分為恰當(dāng)行為、不當(dāng)逐利行為、低效行為和偏差行為四類(lèi)（見(jiàn)表5）。（1）不當(dāng)逐利行為的發(fā)生具有主觀(guān)惡意，旨在騙取醫(yī)?；?，具體表現(xiàn)為虛假住院、偽造文書(shū)票據(jù)等行為。（2）低效行為滿(mǎn)足政策法規(guī)硬性約束，但未能增加整個(gè)社會(huì)的效用價(jià)值，反而造成醫(yī)保基金的浪費(fèi)與流失。其發(fā)生原因受信息不對(duì)稱(chēng)因素、經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的雙重影響，具體表現(xiàn)形式為降低住院指征、過(guò)度檢查等。（3）偏差行為具有一定的合理合情性，但不符合我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在一定程度上體現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)保制度與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展存在部分不匹配、不兼容的情況，如部分溢庫(kù)現(xiàn)象雖然節(jié)約了醫(yī)療資源，但多次收費(fèi)行為在客觀(guān)上違反了醫(yī)保政策規(guī)定。

表5 醫(yī)保服務(wù)相關(guān)行為的四種類(lèi)型

根據(jù)以上四種行為類(lèi)型，結(jié)合對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員的訪(fǎng)談結(jié)果，本文選取A、B兩家醫(yī)院，對(duì)其醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行原因分析和性質(zhì)劃分①因調(diào)研條件受限，只實(shí)地調(diào)研了A醫(yī)院和B 醫(yī)院，并對(duì)其工作人員進(jìn)行訪(fǎng)談。（見(jiàn)表6、表7）。

3 討論

3.1 不當(dāng)逐利行為

不當(dāng)逐利行為以超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛記收費(fèi)、串換項(xiàng)目中的套高收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)情形居多，這類(lèi)行為既不合法合規(guī)，更不符合臨床實(shí)際。醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取利益增加收入，在自身道德約束不強(qiáng)的情況下，容易產(chǎn)生不當(dāng)逐利行為。這也反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)道德培訓(xùn)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)不到位，部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德操守存在一定問(wèn)題。同時(shí)由于部分醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范，為不當(dāng)逐利行為提供滋生土壤。

3.2 低效行為

低效行為以違反診療規(guī)范過(guò)度檢查、過(guò)度診療和過(guò)度用藥等醫(yī)保違規(guī)情形居多。這類(lèi)行為滿(mǎn)足現(xiàn)行政策法規(guī)的硬性約束，但并未增加整個(gè)社會(huì)的效用價(jià)值，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。表6 和表7 中違反診療規(guī)范而產(chǎn)生的過(guò)度檢查、過(guò)度診療和過(guò)度用藥等低效行為，均為醫(yī)患雙方受信息不對(duì)稱(chēng)因素影響以及經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)而產(chǎn)生。其實(shí)質(zhì)都是醫(yī)務(wù)人員為了獲取更多經(jīng)濟(jì)利益，通過(guò)多開(kāi)藥或檢查，以及額外治療來(lái)獲得收入。但也有醫(yī)務(wù)人員為了自身防御性需求，保護(hù)自身利益，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性用藥或者診治。這些行為均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低醫(yī)?；鹗褂眯?。

表6 A醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為具體內(nèi)容

表7 B醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為具體內(nèi)容

3.3 偏差行為

偏差行為以重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、溢庫(kù)行為、超限用藥、分解住院、分解收費(fèi)等違規(guī)情形為主，這類(lèi)行為在臨床上合情合理，但不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策規(guī)定或者醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暴露了目前醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策與患者實(shí)際需求或臨床存在一定的不匹配或不兼容。此類(lèi)行為的影響因素最為復(fù)雜，受醫(yī)保政策因素、醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員自身驅(qū)利心理等多種因素綜合影響。從表1 至表4也可看出，偏差行為出現(xiàn)較多的違規(guī)情形，其金額占比也較高，應(yīng)成為醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)保違規(guī)行為。

3.3.1 重復(fù)收費(fèi)。重復(fù)收費(fèi)的發(fā)生可能有以下幾種原因：（1）醫(yī)保政策不完善，部分醫(yī)療項(xiàng)目打包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)滯后，如主手術(shù)收費(fèi)外的除外加收耗材費(fèi)會(huì)涉及重復(fù)收費(fèi)。一些新的技術(shù)、方法和耗材在臨床上雖應(yīng)用廣泛，但由于政策不完善，沒(méi)辦法打包到手術(shù)費(fèi)用中。（2）醫(yī)務(wù)人員受逐利或不了解政策因素影響，容易發(fā)生重復(fù)收費(fèi)行為，例如甲狀腺全切術(shù)中含“喉返神經(jīng)探查術(shù)”，明確規(guī)定了單獨(dú)開(kāi)展探查術(shù)才可收費(fèi)，若同時(shí)收取則判定為違規(guī)行為。

3.3.2 串換項(xiàng)目收費(fèi)。串換項(xiàng)目收費(fèi)可能與醫(yī)保目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄更新不及時(shí)有關(guān)。這種違規(guī)行為主要集中在一些特殊檢查治療、康復(fù)治療、中醫(yī)服務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目中，如無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的“手術(shù)負(fù)壓引流”串換為“傷口負(fù)壓輔助愈合治療”進(jìn)行收費(fèi)。這些服務(wù)項(xiàng)目未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，醫(yī)務(wù)人員為減輕患者負(fù)擔(dān)，串換成允許收費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的類(lèi)似醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

3.3.3 超限制用藥。超限用藥主要與藥品醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限制條件有關(guān)系，符合臨床指南或診療規(guī)范的藥品可能不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保政策和實(shí)際醫(yī)療行為存在部分脫節(jié)的現(xiàn)象，導(dǎo)致超醫(yī)保范圍用藥被判定為醫(yī)保違規(guī)行為。

3.3.4 溢庫(kù)行為。溢庫(kù)行為除了經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)外，還受醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀(guān)上物價(jià)政策意識(shí)淡薄，內(nèi)部管理不嚴(yán)等因素的影響。例如，醫(yī)用耗材和藥品廠(chǎng)家會(huì)贈(zèng)送物品給醫(yī)院，這種行為違反了醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)定，會(huì)產(chǎn)生溢庫(kù)行為。還有一個(gè)原因是醫(yī)用耗材規(guī)格與臨床適用性的矛盾，因?yàn)獒t(yī)用耗材具有不可拆解的特征，無(wú)法按實(shí)際用量收費(fèi)，醫(yī)用耗材或藥品在使用中存在一品多用的情況，這種情況容易導(dǎo)致溢庫(kù)行為的發(fā)生。例如氯化鈉在臨床使用中經(jīng)常分多次給多個(gè)患者使用，這種行為可能產(chǎn)生多次收費(fèi)。

4 對(duì)策與建議

4.1 完善法律法規(guī)和規(guī)章制度

歐美很多國(guó)家都建立了社會(huì)保障法，或?qū)⒔蛊墼p騙保行為列入國(guó)家憲法，從法律上予以規(guī)制，為懲處欺詐騙保行為提供了強(qiáng)有力的法律依據(jù)。與此同時(shí)，許多國(guó)家都建立了明確的規(guī)章制度和嚴(yán)厲的懲罰措施，一旦出現(xiàn)騙保欺詐行為，欺詐者將付出沉重代價(jià)，醫(yī)生終身不得行醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被取消定點(diǎn)資格，不準(zhǔn)再接收保險(xiǎn)病人。對(duì)于互相串通、 采用各種非法手段騙取醫(yī)?；鸬亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，特別是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除依法追回被騙取的醫(yī)?；鹜猓€要在法律上根據(jù)違法情節(jié)輕重及當(dāng)事人的表現(xiàn)，給予不同程度的處罰，追究當(dāng)事人的刑事責(zé)任。

我國(guó)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)聯(lián)合相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管的法律法規(guī)，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，針對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為制定相應(yīng)的監(jiān)督管理辦法。如為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品管理，杜絕以非法形式處置結(jié)余藥品，保障藥品安全，應(yīng)制定結(jié)余藥品管理辦法，對(duì)結(jié)余藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用管理進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定，明確界定不合理行為并制定相應(yīng)的懲罰規(guī)則。

4.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)違規(guī)行為，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人臉識(shí)別、人工智能等信息化手段，努力實(shí)現(xiàn)全覆蓋、全過(guò)程、全天候的智慧監(jiān)管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)違規(guī)行為，及時(shí)上報(bào)上級(jí)部門(mén)。在全國(guó)范圍內(nèi)建立違規(guī)規(guī)則庫(kù)，為全國(guó)醫(yī)保違規(guī)行為認(rèn)定提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集醫(yī)保日?？蹨p或檢查中涉及的違規(guī)藥品目錄，尋找臨床用藥證據(jù)，例如說(shuō)明書(shū)、診療指南和相關(guān)文獻(xiàn)等。暢通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通渠道，針對(duì)不合理的藥品報(bào)銷(xiāo)限制條件和手術(shù)打包費(fèi)等超限問(wèn)題應(yīng)及時(shí)調(diào)整，協(xié)商解決。

4.3 完善相關(guān)醫(yī)保政策，增強(qiáng)政策的兼容性

醫(yī)保部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步研究完善相關(guān)醫(yī)保政策，增強(qiáng)政策與臨床實(shí)際情況的兼容性。據(jù)訪(fǎng)談了解，目前一些群眾急需、合乎臨床實(shí)際的服務(wù)項(xiàng)目未被及時(shí)納入醫(yī)保目錄中，例如，臨床上重癥感染和復(fù)雜感染診療，需要明確的微生物才能針對(duì)性地用藥，但NGS 二代測(cè)序檢測(cè)項(xiàng)目并不在醫(yī)保目錄內(nèi)。醫(yī)保部門(mén)可以及時(shí)收集此類(lèi)臨床需求，進(jìn)行研究論證，對(duì)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，或者以備案的形式進(jìn)行登記使用。此外，患者就醫(yī)具有隨意性以及患者病情容易發(fā)生不可預(yù)期的變化，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行調(diào)整，避免政策出現(xiàn)滯后性。

4.4 增強(qiáng)監(jiān)管能力，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

地方醫(yī)保部門(mén)醫(yī)保復(fù)合型人才較為匱乏，特別是臨床、法學(xué)和保險(xiǎn)相關(guān)人才。目前醫(yī)保基金的監(jiān)管內(nèi)容越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化，涉及隱匿、復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)行為，特別是低效行為在臨床上爭(zhēng)議較大。為提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率，需加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，逐步構(gòu)建“知識(shí)融合、能力綜合、技術(shù)復(fù)合”的專(zhuān)業(yè)人才體系，不僅需要從源頭上增加相關(guān)學(xué)科背景的從業(yè)人員，還要以日常培訓(xùn)和繼續(xù)教育等多種形式重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人才隊(duì)伍，不斷增強(qiáng)監(jiān)管人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的敏感性和洞察力。

4.5 完善醫(yī)保醫(yī)師制度，從源頭上加強(qiáng)監(jiān)管

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為的監(jiān)管，完善醫(yī)師福利待遇體系，降低誘導(dǎo)需求的出現(xiàn)。加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)的建立，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理。目前醫(yī)保管理考核僅涉及醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只將指標(biāo)落實(shí)到臨床科室，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核，醫(yī)生缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性。

醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)?；鸨O(jiān)管細(xì)化到每個(gè)醫(yī)師，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析及智能監(jiān)控軟件對(duì)長(zhǎng)期不合理診療、費(fèi)用超標(biāo)異常的醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)控和管理，有效減少低效違規(guī)行為。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師除了不斷提高自身業(yè)務(wù)水平之外，也應(yīng)關(guān)注各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)，比如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)率、患者自費(fèi)率、次均費(fèi)用等，主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極參與到醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為監(jiān)管中。

5 研究局限

本研究?jī)H從醫(yī)院視角進(jìn)行分析，受調(diào)研安排和新冠疫情影響，只選取了4 家醫(yī)院作為研究對(duì)象，研究樣本的選擇上存在局限性，樣本量不夠大，研究范圍受限。僅選取2020 年1 月至6 月的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)周期較短。所以研究結(jié)果可能存在一定偏差，研究結(jié)論不夠具有代表性，研究結(jié)果的可推廣性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)量、采用客觀(guān)多源數(shù)據(jù)分析醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為及相關(guān)影響。