高 京 歐陽(yáng)江峰 陰 佳 孫 強(qiáng)

（1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心 濟(jì)南 250012；2國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)) 濟(jì)南 250012；3諸城市疾病預(yù)防控制中心 諸城 262200）

我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，第七次人口普查（以下簡(jiǎn)稱七普）顯示，我國(guó)60 歲及以上人口占比達(dá)到18.70%。失能、半失能老人也隨之增加，預(yù)計(jì)2030 年將達(dá)到6168 萬(wàn)[1]。山東省是人口和老年人口大省之一，七普顯示，全省60歲及以上人口占比達(dá)20.90%，位于全國(guó)前列。據(jù)預(yù)測(cè)，山東省到2035 年將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)[2]。作為國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)的兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份之一，山東省也是目前唯一在全省所有市已開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的省份。本文通過(guò)分析山東省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策內(nèi)容和實(shí)施情況，探究其主要成效，并提出完善建議，為其他地區(qū)優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以山東省及其16 市相關(guān)政府部門官方網(wǎng)站為渠道，以“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”等為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索相關(guān)規(guī)范性文件，檢索時(shí)間限定至2020 年12 月31 日，排除相關(guān)性較低、只有關(guān)鍵詞而無(wú)具體內(nèi)容的文件，最終收集省級(jí)文件2 篇,市級(jí)文件42 篇。通過(guò)山東省醫(yī)療保障局收集16 市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)表和自評(píng)報(bào)告。

1.2 分析方法

首先，基于納入的政策文件，以保障人群、基金籌集、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等為主要維度，運(yùn)用Excel 對(duì)各維度內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其次，對(duì)制度實(shí)施情況的定量資料采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，定性資料運(yùn)用主題框架分析法進(jìn)行分析。

2 政策分析

青島市于2012 年建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，是探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的先行城市。山東省人民政府先后出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（魯政辦字〔2014〕85 號(hào)）和《關(guān)于試行職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（魯政辦字〔2017〕63 號(hào)），全省16市在2019年已全部開(kāi)展試點(diǎn)工作。

2.1 保障覆蓋人群情況

總體來(lái)看，所有市均覆蓋了職工基本醫(yī)保參保人，其中菏澤市要求職工基本醫(yī)保參保人要連續(xù)繳費(fèi)超過(guò)規(guī)定時(shí)間（6個(gè)月）。青島、東營(yíng)、煙臺(tái)市原長(zhǎng)島縣、威海市南海新區(qū)和日照市嵐山區(qū)等少數(shù)地區(qū)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群納入（見(jiàn)表1）。就失能和失智人群的準(zhǔn)入來(lái)看，全省只有青島和煙臺(tái)兩市明確規(guī)定將失智人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍，其他市僅將失能、半失能（或失智合并失能）人員考慮在內(nèi)。

表1 山東省各市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障覆蓋人群范圍

2.2 基金籌集情況

山東省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金初步形成以基本醫(yī)保基金為主，以個(gè)人/單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金為補(bǔ)充的多元籌資模式。根據(jù)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基金籌資渠道進(jìn)行分類，第1類中的10 個(gè)市有基本醫(yī)?；?、個(gè)人/單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金4 種籌資渠道，第2 類—4類的5 個(gè)市有3 種不同的籌資來(lái)源組合，第5 類的1 個(gè)市則僅有基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余劃撥1 種籌資渠道。與職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相比，已開(kāi)展居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的5 個(gè)市，其基金籌集渠道較為單一，主要來(lái)自基本醫(yī)?；鸷拓?cái)政補(bǔ)助（見(jiàn)表2）。

從基金籌集方式來(lái)看，醫(yī)?；鹬饕譃榘绰毠せ踞t(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的比例繳納、按固定額度繳納、從基金結(jié)余劃撥三種，個(gè)人/單位繳費(fèi)分為按比例繳納和按固定額度繳納兩種方式，財(cái)政補(bǔ)助和福彩公益金一般采取按固定額度劃撥的方式。就籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的總籌資額度多為每年100 元—115 元/人，而居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資水平則相對(duì)低于職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)（見(jiàn)表2）。

表2 山東省各市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌集來(lái)源及標(biāo)準(zhǔn)（元/人/年）

2.3 參保人評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分析

各市對(duì)參保人進(jìn)行評(píng)估的工具和納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異。比較居民和職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，青島和日照對(duì)兩類人群的納入標(biāo)準(zhǔn)一致，其余3 市（煙臺(tái)、威海、東營(yíng)）的居民納入標(biāo)準(zhǔn)在職工的基礎(chǔ)上提高1 個(gè)—2 個(gè)等級(jí)，人群準(zhǔn)入范圍更小，即居民更難享受到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

失能評(píng)估方面，濟(jì)南、濰坊等12市使用《日常生活能力評(píng)定量表》（Barthel 指數(shù)），評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上限在45 分—60 分不等。青島、淄博、威海3 市則依據(jù)民政部《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定評(píng)估表，包括精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與等多個(gè)維度和指標(biāo)。此外，絕大多數(shù)市對(duì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)采取“一刀切”模式，即僅設(shè)置單一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，缺少更為細(xì)致的分級(jí)，只有青島、淄博、煙臺(tái)等少數(shù)市設(shè)定了較為具體的照護(hù)需求等級(jí)。

失智評(píng)估方面，青島的《青島市失智人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估表》和煙臺(tái)的《簡(jiǎn)易智能狀態(tài)速檢表》均采用《簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表》（Mini-Mental State Examination, MMSE）， 涵 蓋 了記憶力、語(yǔ)言能力等內(nèi)容，得分在0—21 分之間，設(shè)有輕、中和重度三個(gè)等級(jí)。但兩市的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，青島市將MMSE ≤9 分的重度失智人員納入，煙臺(tái)市則將MMSE ≤9 分對(duì)應(yīng)護(hù)理需求三級(jí)，合并失能的在其失能評(píng)定等級(jí)基礎(chǔ)上提高一個(gè)等級(jí)，最終納入三、四、五級(jí)人員。

2.4 待遇保障分析

待遇保障水平在各市的差異性較大，各市主要根據(jù)服務(wù)提供形式、評(píng)估等級(jí)或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)級(jí)別等規(guī)定報(bào)銷比例和限額標(biāo)準(zhǔn)。職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷比例在75%—96%，居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷比例在60%—80%，報(bào)銷限額則根據(jù)納入人群的失能等級(jí)和服務(wù)類別設(shè)定，居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的報(bào)銷限額低于職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。其中，青島、煙臺(tái)和濱州等市制定了較詳細(xì)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，除了在報(bào)銷比例上總體規(guī)劃，還根據(jù)參保人評(píng)估等級(jí)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)級(jí)別差異劃分待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表3）。

表3 山東省各市職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不同服務(wù)類型的待遇保障設(shè)定形式

3 主要成效

3.1 享受待遇的人數(shù)不斷增長(zhǎng)

自2016 年以來(lái)，山東省享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的人數(shù)基本呈逐年擴(kuò)大的趨勢(shì)，2017 年—2020 年人數(shù)逐年增長(zhǎng)，增速逐年加快，年均增長(zhǎng)率約為47.70%，2019 年—2020年增長(zhǎng)率最高，達(dá)到60.70%（見(jiàn)圖1）。

圖1 山東省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇人數(shù)（2016年—2020年）

3.2 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕

由于失能人員的護(hù)理需求一般是長(zhǎng)期的，經(jīng)濟(jì)支出通常較大，而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與基本醫(yī)保分開(kāi)獨(dú)立報(bào)銷，且不設(shè)起付線，大部分市推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)后降低了享受待遇患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如某市2020 年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支出總額約占參保人費(fèi)用總額的39%。此外，與長(zhǎng)期住院相比，病情相對(duì)穩(wěn)定的患者可居家或在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)，避免了高額醫(yī)療費(fèi)用，降低了自付比例，如某市長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用的自付比例僅為7.8%，遠(yuǎn)低于住院費(fèi)用23%的自付比例。

3.3 醫(yī)?；鹗褂眯侍岣?/h3>

在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施前，部分失能或失智人員長(zhǎng)期滯留在醫(yī)院，擠占床位現(xiàn)象突出，消耗大量醫(yī)?；?。山東省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)通過(guò)家護(hù)、院護(hù)等形式，分流了部分失能人員的住院選擇，緩解了床位緊張和資源浪費(fèi)情況，釋放了有限的醫(yī)療資源。此外，基本醫(yī)?；鹬С鰷p少，更好地體現(xiàn)了基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t。自政策啟動(dòng)以來(lái)，某市減少了150 余萬(wàn)元的醫(yī)保基金支出。同時(shí)，醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余劃撥用于長(zhǎng)護(hù)保障，能夠提升基金的使用質(zhì)量和效率。

3.4 照護(hù)產(chǎn)業(yè)培育和發(fā)展

山東省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的實(shí)施，較好發(fā)揮了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，促進(jìn)了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的合理定位與轉(zhuǎn)型發(fā)展，同時(shí)引導(dǎo)社會(huì)力量參與，拉動(dòng)了照護(hù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。某市啟動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以來(lái)已新增13 家養(yǎng)老院、11 家護(hù)理院和10 家專門提供家護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，并吸引社會(huì)資本1.3 億元。同時(shí)，青島、煙臺(tái)和日照等沿海城市借助地理位置和發(fā)展前景等優(yōu)勢(shì)，凸顯招商引資的效益，國(guó)內(nèi)外企業(yè)和集團(tuán)陸續(xù)注入，激發(fā)了產(chǎn)業(yè)活力。

4 存在問(wèn)題

4.1 保障覆蓋人群較窄，難以滿足失能失智人群需求

全省絕大多數(shù)市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)僅覆蓋職工參保人，僅有個(gè)別市和地區(qū)建立了居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，受益群體有限，無(wú)法滿足城鄉(xiāng)居民的特定需求。此外，尚無(wú)國(guó)家和省級(jí)政策支持將失智人群納入保障范圍，全省僅有2 市將失智人員納入。但失智癥是一種腦部功能退行性疾病，不僅影響正常生活和工作，甚至導(dǎo)致部分或完全喪失自理能力[3]，該疾病一般呈階段性惡化且不可治愈[4]，患者若得不到及時(shí)干預(yù)，病情會(huì)迅速惡化，若僅保障重度失智也不足以根本解決失智照護(hù)難題[5]。

4.2 籌資過(guò)于依賴醫(yī)?；穑M(fèi)用分擔(dān)機(jī)制有待完善

職工和居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金都過(guò)于依賴醫(yī)?；穑袷腔踞t(yī)保的補(bǔ)充項(xiàng)目，而非獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。但基本醫(yī)保與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍并不相同，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資渠道較窄，缺少財(cái)政的有力支持，企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)比例也過(guò)低，尚未形成合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，基金籌集的公平和效率有待提高。受老齡化加快、疾病譜變化等因素影響，資金的可持續(xù)性面臨困境。同時(shí)，相比于職工醫(yī)保，居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余比例低，較難保障籌資穩(wěn)定性。

4.3 評(píng)估缺乏科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于對(duì)參保人的精細(xì)化管理

全省試點(diǎn)地區(qū)對(duì)參保人的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，造成評(píng)估工作碎片化。各市主要采用的《日常生活能力評(píng)定量表》涉及的維度和指標(biāo)較少，過(guò)于簡(jiǎn)單、片面，對(duì)小功能差距的識(shí)別不夠敏感[6]，難以進(jìn)行精細(xì)化和規(guī)范化管理。同時(shí)，在評(píng)估結(jié)果的等級(jí)判定方面，只有個(gè)別市將申請(qǐng)人經(jīng)評(píng)估劃分為不同照護(hù)需求等級(jí)，絕大多數(shù)市僅設(shè)置單一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏科學(xué)、細(xì)化的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 待遇保障標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不夠精確，基金支付科學(xué)性不足

全省的待遇給付標(biāo)準(zhǔn)各異且不夠清晰，多數(shù)地方都執(zhí)行統(tǒng)一的支付模式，而非根據(jù)護(hù)理等級(jí)確定相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)一定程度上降低基金支付的科學(xué)性和精確性。例如，家護(hù)的上門服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有單獨(dú)的項(xiàng)目清單和重點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定；有些市要求的上門服務(wù)提供頻次在每周3 小時(shí)至8 小時(shí)不等，而大多數(shù)市則對(duì)此尚未做出具體規(guī)定；待遇支付方式較為單一，主要以按天/小時(shí)付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等為主。

5 思考與對(duì)策

5.1 擴(kuò)大保障覆蓋面，重視城鄉(xiāng)居民和失智人群

在總結(jié)完善職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建議各市積極開(kāi)展需求調(diào)研，并從人口趨勢(shì)角度預(yù)測(cè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的潛在需求，提高城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作的推進(jìn)力度，可小范圍試點(diǎn)后逐步推開(kāi)，盡可能保障有實(shí)際需要的人群。同時(shí)，應(yīng)重視失智群體，根據(jù)制度發(fā)展情況，在條件相對(duì)成熟時(shí)將失智人員納入待遇保障范圍，并根據(jù)失智老人的服務(wù)需求，發(fā)展專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)[7]，探索合適的服務(wù)形式。

5.2 構(gòu)建獨(dú)立且可持續(xù)的多元化籌資機(jī)制

由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別，逐漸會(huì)發(fā)展為獨(dú)立險(xiǎn)種，而獨(dú)立籌資是實(shí)現(xiàn)其獨(dú)立發(fā)展和可持續(xù)運(yùn)行的前提[8]。因此，應(yīng)堅(jiān)持政府、個(gè)人和單位三方籌資繳費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)基本籌資原則，凸顯政府責(zé)任，其中職工由個(gè)人、單位和地方政府承擔(dān)，居民由個(gè)人、地方政府和中央政府分擔(dān)，合理分派各方主體責(zé)任[8]。根據(jù)實(shí)際情況，可借鑒參考國(guó)際勞工組織與國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)建立的ILO 健康保險(xiǎn)籌資模型來(lái)確定籌資水平[9]。此外，可拓寬慈善捐助等社會(huì)渠道，出臺(tái)相關(guān)傾斜激勵(lì)政策，如捐贈(zèng)免稅等。

5.3 試行國(guó)家統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)評(píng)估體系的優(yōu)化與完善

統(tǒng)一規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施的基礎(chǔ)，也是確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、服務(wù)提供的前提和依據(jù)。2021 年8 月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37 號(hào)），對(duì)評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施和評(píng)估結(jié)果判定作了相關(guān)規(guī)定，其中專業(yè)評(píng)估量表由3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成，并將失能等級(jí)分為0—5 級(jí)6 個(gè)級(jí)別。在該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，山東省各市可完善地方評(píng)估工具與規(guī)范，并逐步統(tǒng)一使用該標(biāo)準(zhǔn)，更好地細(xì)化護(hù)理需求和待遇評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在試行過(guò)程中對(duì)使用情況及時(shí)反饋，并考慮社會(huì)參與[10]及參保人家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

5.4 探索完善待遇保障內(nèi)容和支付方式

首先，應(yīng)界定清楚基本醫(yī)療護(hù)理與生活照料的服務(wù)項(xiàng)目清單，基本生活照料的內(nèi)容應(yīng)全部納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，治愈康復(fù)后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)也應(yīng)由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)進(jìn)行承擔(dān)[11]。其次，為了規(guī)范管理，應(yīng)根據(jù)專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)等不同護(hù)理服務(wù)形式劃分護(hù)理等級(jí)，明確不同等級(jí)的服務(wù)項(xiàng)目和頻次等，并制定合理的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)，探索總額控制下的復(fù)合型支付方式。此外，由于失智與普通失能有所差異，可單獨(dú)設(shè)計(jì)針對(duì)失智照護(hù)的支付方式和項(xiàng)目[12]。