胡廣宇 陳 吟 吳航洲 馬玉婷 萬 彬 胥雪冬 王貞慧 楊嘉頤 王 珩 賀 華 徐林珍 倪志穎 徐 侃劉 丹 董四平

（1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020；2北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心 北京 100120；3北京市醫(yī)療管理數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 北京 100120；4福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 福州 350001；5無錫市人民醫(yī)院 無錫 214000；6南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029；7北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191；8北京醫(yī)院 北京 100730；9北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044；10安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230022；11武漢大學(xué)人民醫(yī)院 武漢430060；12浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 杭州 310003；13浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 杭州 310016；14浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院 杭州 310003；15國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所 北京 100044）

案例報(bào)告是臨床醫(yī)生總結(jié)疾病的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，通過同行評(píng)審公開發(fā)表，為臨床診療提供范例或參考的重要形式。分享與傳播規(guī)范化案例報(bào)告也是推動(dòng)臨床醫(yī)療和管理水平提升的重要途徑。2013 年9 月，美國(guó)芝加哥舉行的同行評(píng)審和生物醫(yī)學(xué)出版大會(huì)首次發(fā)布案例報(bào)告指南（CAse REport Guidelines, CARE）[1]，由美國(guó)密歇根大學(xué)流行病學(xué)系Joel J. Gagnier 和Global Advances in Health and Medicine 雜志主編David Riley 牽 頭，聯(lián) 合27 名國(guó)際專家基于共識(shí)性過程形成，并陸續(xù)獲得近百家同行評(píng)審學(xué)術(shù)期刊認(rèn)可[2]。CARE 為規(guī)范臨床實(shí)踐的案例報(bào)告撰寫，提升案例報(bào)告的準(zhǔn)確性、透明度與實(shí)用性，改進(jìn)報(bào)告質(zhì)量提供了工具支撐，也是后續(xù)針對(duì)特定治療類型的案例報(bào)告指南擴(kuò)展研究[3-5]以及中國(guó)臨床案例成果數(shù)據(jù)庫建設(shè)的重要參照[6]。

為適應(yīng)我國(guó)建立管用高效醫(yī)保支付機(jī)制的新形勢(shì)[7]，應(yīng)對(duì)DRG 付費(fèi)改革快速推進(jìn)帶來的新挑戰(zhàn)[8]，研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何在醫(yī)保預(yù)算約束下平衡病組規(guī)范化診療和成本合理化管控，已成為臨床實(shí)踐與醫(yī)保管理共同關(guān)注的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。為推動(dòng)解決上述問題，本文從醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)實(shí)需求出發(fā)，基于CARE 條目進(jìn)行擴(kuò)展，將其改編為更加適用于醫(yī)院DRG 付費(fèi)病例的醫(yī)保管理案例報(bào)告指南（CARE for Diagnosis-Related Groups-based Payment,CARE-DRG)，并結(jié)合擴(kuò)展條目解讀，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生和醫(yī)保管理者撰寫和發(fā)表高質(zhì)量DRG 付費(fèi)病例的醫(yī)保管理案例報(bào)告，用以醫(yī)療和醫(yī)保管理的研究與教學(xué)。

1 CARE與CARE-DRG概述

2013 年版CARE 包括13 個(gè)主題模塊的條目清單，為準(zhǔn)確、完整、透明地呈現(xiàn)案例報(bào)告的主要內(nèi)容提供了一個(gè)結(jié)構(gòu)化的寫作框架，并簡(jiǎn)要描述了各主題對(duì)應(yīng)的報(bào)告條目[1]。2017 年，CARE 工作組進(jìn)一步發(fā)布指南使用的解釋說明文檔[2]，用以具體指導(dǎo)研究者撰寫高質(zhì)量的案例報(bào)告。此外，CARE 官方網(wǎng)站（www.care-statement.org）也提供包括中文版在內(nèi)的多語種CARE 清單、寫作模板和參考案例。

臨床病例的案例報(bào)告撰寫，既往多側(cè)重于識(shí)別臨床實(shí)踐中新的或罕見疾病、分析治療方案或干預(yù)措施效果、報(bào)告藥品不良反應(yīng)等臨床不良事件[5,9,10]。DRG 付費(fèi)改革推行后，臨床醫(yī)療實(shí)踐在關(guān)注患者治療結(jié)局的同時(shí)，還需同步考慮治療成本的集約化和資源利用效率的最大 化。CARE-DRG 是 以CARE 為藍(lán)本，用以指導(dǎo)醫(yī)院的臨床醫(yī)生和醫(yī)保管理者總結(jié)DRG 付費(fèi)病例處置經(jīng)驗(yàn)的案例報(bào)告規(guī)范，既關(guān)注臨床診療，也關(guān)注醫(yī)保管理要素。參照CARE 共識(shí)形成的過程，CARE-DRG 先由本文通訊作者根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)實(shí)需求，在CARE 的基礎(chǔ)上擴(kuò)展形成初稿，交由所有來自醫(yī)院醫(yī)保管理部門的共同作者試用，而后基于各醫(yī)院DRG 付費(fèi)病例撰寫案例報(bào)告實(shí)例開展案例報(bào)告的同行評(píng)審，收集匯總評(píng)審意見，結(jié)合作者醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研結(jié)果形成修訂稿，最終通過全體作者對(duì)修訂稿的反饋與共識(shí)形成CARE-DRG 終稿。

2 基于CARE擴(kuò)展的CAREDRG條目清單

表1 展示了CARE 的13 個(gè)主題模塊和29 個(gè)相應(yīng)條目描述，以及擴(kuò)展的CARE-DRG 條目描述。CARE 原有的29 個(gè)條目中，有13個(gè)條目在CARE-DRG 中被予以擴(kuò)展，16 個(gè)條目被沿用。CAREDRG 中的擴(kuò)展內(nèi)容主要側(cè)重于規(guī)范作者對(duì)于醫(yī)院DRG 付費(fèi)病例醫(yī)保管理相關(guān)核心事實(shí)進(jìn)行分析，呈現(xiàn)病例的完整性和針對(duì)性，提升案例的分享利用和研究比較價(jià)值。

表1 CARE與CARE-DRG條目清單的比較

3 CARE-DRG條目解讀

3.1 標(biāo)題和關(guān)鍵詞

CARE-DRG 對(duì)于案例報(bào)告的標(biāo)題（條目1）和關(guān)鍵詞（條目2）要求更為明確。核心疾病診斷相關(guān)分組（Adjacent Diagnosis-Related Groups, ADRG） 按 目 前國(guó)家醫(yī)保局的改革要求原則上全國(guó)統(tǒng)一[11]，因此在標(biāo)題中標(biāo)明“ADRG編碼”以及患者“主要診斷”和“主要干預(yù)”有助于讀者高效檢索和識(shí)別案例的醫(yī)保分組信息及臨床處置類別，標(biāo)明“醫(yī)保管理”和“案例報(bào)告”有助于文章類型識(shí)別和索引。標(biāo)題示例：ES1 繼發(fā)性肺結(jié)核的耐多藥復(fù)治醫(yī)保管理案例報(bào)告。關(guān)鍵詞部分建議至少包含案例的“DRG 編碼”“主要干預(yù)”以及“DRG 結(jié)算盈虧”信息，以便于讀者檢索。關(guān)鍵詞示例：ES13，耐多藥治療，涂陽培陽，DRG 結(jié)算虧損，案例報(bào)告。

3.2 摘要

CARE-DRG 建議作者使用三段論結(jié)構(gòu)化摘要的形式呈現(xiàn)案例核心信息。簡(jiǎn)介部分（條目3a），作者應(yīng)從醫(yī)保管理角度突出案例的獨(dú)特價(jià)值，結(jié)合案例相關(guān)的最新研究進(jìn)展，例如疾病相關(guān)的最新診斷技術(shù)、臨床藥物、治療方案、臨床路徑等，體現(xiàn)本案例對(duì)于既有醫(yī)保管理研究和實(shí)踐的有益補(bǔ)充。病例小結(jié)部分（條目3b），除常規(guī)的主訴、查體、診斷、干預(yù)、結(jié)局外，建議作者補(bǔ)充主要診斷和干預(yù)的ICD 編碼，本次住院天數(shù)和總費(fèi)用，病例的DRG 分組結(jié)果和DRG 結(jié)算盈虧情況。結(jié)論部分（條目3c）一方面報(bào)告案例病組臨床處置的經(jīng)驗(yàn)和問題，另一方面提出對(duì)于醫(yī)保管理的相應(yīng)啟示。

3.3 引言、患者信息、臨床發(fā)現(xiàn)

引 言 部 分（ 條 目4） 沿 用CARE 的報(bào)告規(guī)范，可參照前述對(duì)于摘要“簡(jiǎn)介部分”的建議撰寫?；颊咝畔⒉糠郑l目5）尤其應(yīng)當(dāng)注意對(duì)于患者的匿名和去隱私化處理，重點(diǎn)在于報(bào)告患者與病情相關(guān)

的基線情況，以便為將來同行的二次研究提供必要的參考信息。臨床發(fā)現(xiàn)部分（條目6）沿用CARE 的報(bào)告規(guī)范、常規(guī)報(bào)告查體和檢驗(yàn)檢查結(jié)果即可。

3.4 時(shí)間軸

CARE 工作組推薦將繪制時(shí)間軸（條目7）作為案例報(bào)告撰寫的起始步驟，建議使用表格或者圖的形式繪制案例時(shí)間軸呈現(xiàn)案例的重要時(shí)點(diǎn)信息。根據(jù)既往研究報(bào)道，時(shí)間軸是已發(fā)表案例報(bào)告中最常見的缺失要素[12]。為提高可操作性和針對(duì)性，CARE-DRG 明確了時(shí)間軸繪制所需體現(xiàn)的核心內(nèi)容。由于按DRG 付費(fèi)是對(duì)患者的單次入院治療予以打包支付，因此建議作者至少以患者當(dāng)次入院和出院日期為起始節(jié)點(diǎn)，描述患者住院期間的重要事件，例如手術(shù)、重要治療操作或用藥方案的執(zhí)行時(shí)點(diǎn)等，記錄體現(xiàn)臨床診療重要進(jìn)展的節(jié)點(diǎn)。

時(shí)間軸的目的是向讀者便捷、清晰地呈現(xiàn)案例核心要素。臨床發(fā)現(xiàn)、診斷評(píng)估、治療干預(yù)、隨訪和結(jié)局四個(gè)條目的主要信息均應(yīng)當(dāng)在時(shí)間軸中體現(xiàn)，亦可根據(jù)案例實(shí)際情況，將患者既往史和隨訪情況納入時(shí)間軸一并呈現(xiàn)，以更為全面地展示案例治療進(jìn)程和診療全貌。

3.5 診斷評(píng)估

診斷評(píng)估條目包含診斷方法（條目8a）、診斷影響因素（條目8b）、診斷結(jié)果（條目8c）、預(yù)后特征（條目8d）四部分內(nèi)容。除3個(gè)沿用條目外，CARE-DRG 對(duì)診斷結(jié)果的報(bào)告要求有所擴(kuò)展，考慮到病例的主要診斷是ADRG 劃分的重要依據(jù)，其他診斷是合并癥或并發(fā)癥分組的重要參考，建議作者在報(bào)告中使用臨床術(shù)語表達(dá)的同時(shí)，參考病案管理部門的病案首頁質(zhì)控結(jié)果，標(biāo)注案例的主要診斷和其他診斷的ICD 編碼，以提升報(bào)告的規(guī)范性和透明度。

3.6 治療干預(yù)

治療干預(yù)條目包含干預(yù)類型（ 條 目9a）、 干 預(yù) 管 理（ 條 目9b）、干預(yù)變更及理由（條目9c）三部分內(nèi)容。由于ADRG 的分組結(jié)果與病例的主要診斷和手術(shù)操作密切相關(guān)，總體可分為內(nèi)科組、外科組、操作組三類，因此與診斷評(píng)估的報(bào)告規(guī)范類似，CARE-DRG 建議作者在報(bào)告干預(yù)類型時(shí)，標(biāo)注涉及的主要手術(shù)或操作的ICD 編碼。對(duì)于干預(yù)管理的報(bào)告，可結(jié)合臨床路徑管理的實(shí)施情況，盡可能詳細(xì)地予以說明，以全面反映患者本次入院的治療成本。涉及處方或非處方藥品，推薦使用國(guó)際非專有名稱或中國(guó)藥品通用名稱。干預(yù)變更及理由，則沿用CARE 的報(bào)告要求。

3.7 隨訪和結(jié)局

隨訪和結(jié)局條目包含醫(yī)生和患者自評(píng)結(jié)局（條目10a）、重要的隨訪檢查結(jié)果（條目10b）、干預(yù)依從性和耐受性（條目10c）、不良反應(yīng)和意外事件（條目10d）四部分內(nèi)容。CARE-DRG 擴(kuò)展了結(jié)局報(bào)告的內(nèi)容，增加了適用于醫(yī)保管理研究的關(guān)鍵信息，包括住院天數(shù)和總費(fèi)用、出院轉(zhuǎn)歸、本地醫(yī)保支付結(jié)算的DRG 名稱和編碼、病組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、本例DRG 結(jié)算的盈虧。臨床類案例報(bào)告通常報(bào)告患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果作為重要的臨床結(jié)局信息，而醫(yī)保管理類案例報(bào)告則在收集此類信息時(shí)存在一定局限性，因此CARE-DRG 將重要的隨訪檢查結(jié)果作為報(bào)告的可選項(xiàng)。同時(shí)，沿用了CARE 對(duì)于不良反應(yīng)和意外事件的報(bào)告要求[2]，推薦對(duì)不良事件實(shí)行零報(bào)告，即無論是否發(fā)生都應(yīng)當(dāng)記錄在案例報(bào)告中。

3.8 討論

討論條目包含案例的經(jīng)驗(yàn)和局限性（條目11a）、案例相關(guān)的文獻(xiàn)討論（條目11b）、結(jié)論的合理解釋（條目11c）、案例的主要啟示（條目11d）四部分內(nèi)容。除案例相關(guān)的文獻(xiàn)討論沿用CARE 的報(bào)告要求以外，各部分?jǐn)U展的內(nèi)容旨在提升案例對(duì)于醫(yī)保管理研究的針對(duì)性。其中，案例的經(jīng)驗(yàn)和局限性部分，建議作者從臨床處置和醫(yī)保管理兩方面總結(jié)案例的有益經(jīng)驗(yàn)，以及經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中存在的局限性。結(jié)論的合理解釋部分，建議作者強(qiáng)化對(duì)案例診療成本和資源消耗情況合理性的討論。案例的主要啟示部分，CARE-DRG 建議作者既可以陳述案例對(duì)醫(yī)療同行的病種診療和病組醫(yī)保管理的主要啟示，也可提出對(duì)醫(yī)保部門病例分組方案和支付方案的相關(guān)建議。

3.9 患者觀點(diǎn)和知情同意

CARE-DRG 沿 用 了CARE 對(duì)于患者觀點(diǎn)和知情同意兩個(gè)條目的報(bào)告要求，推薦作者如實(shí)記錄患者對(duì)于治療過程的看法和觀點(diǎn)，包括對(duì)本次診療中任何環(huán)節(jié)的疑惑與擔(dān)心，條件允許的情形下，推薦采用患者自報(bào)體驗(yàn)測(cè)量工具（Patient-Reported Experience Measures，PREMs）進(jìn)行評(píng)估報(bào)告，以降低報(bào)告偏倚。此外，案例報(bào)告撰寫與發(fā)表應(yīng)當(dāng)獲得患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意，并在報(bào)告中聲明。

4 總結(jié)

CARE 工作組推薦作者采用指南規(guī)范撰寫案例報(bào)告，同時(shí)也認(rèn)為CARE 提出的報(bào)告規(guī)范對(duì)于特定臨床?？苹?qū)I(yè)領(lǐng)域的適用性可能存在局限，可通過改編予以解決[2]，由此近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者在CARE 基礎(chǔ)上，已陸續(xù)擴(kuò)展出針對(duì)特定治療領(lǐng)域或患者群體的案例報(bào)告指南[3,5]。本文介紹了CARE-DRG，在條目框架層面與CARE 保持一致，在次級(jí)條目層面針對(duì)醫(yī)院DRG 付費(fèi)病例醫(yī)保管理的研究和教學(xué)需求，擴(kuò)展了部分條目的內(nèi)容表述，以提升指南對(duì)于該領(lǐng)域案例報(bào)告的指導(dǎo)性和針對(duì)性。

CARE-DRG 為臨床醫(yī)生和醫(yī)保管理者提供了一個(gè)結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化、透明化的醫(yī)保管理案例報(bào)告撰寫指南，有助于推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究報(bào)告規(guī)范在醫(yī)保管理研究中的應(yīng)用。

指南的局限性和不足包括：CARE-DRG 的形成以臨床醫(yī)療和醫(yī)保管理專家的意見為主，缺乏護(hù)理和藥事等其他領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c；CARE-DRG 在實(shí)際應(yīng)用過程中的促進(jìn)和阻礙因素尚有待在更大范圍內(nèi)予以研究驗(yàn)證。由此，案例報(bào)告的撰寫建議招募醫(yī)療、護(hù)理、藥事、醫(yī)保等多學(xué)科成員共同參與，以提升案例報(bào)告的專業(yè)性及其在醫(yī)院管理中的綜合利用價(jià)值。