宋 菲 馮逸佳 張 研 陳 昊

(1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢 430030；2國家醫(yī)療保障研究院華科基地 武漢 430030）

兒童健康事關(guān)國家發(fā)展，兒童用藥保障是兒童健康發(fā)展的重要促進(jìn)因素。2021 年我國0—14 歲兒童已達(dá)25338 萬人，占總?cè)丝诒戎氐?7.9%[1]。兒童體質(zhì)特殊，其用藥具有劑量敏感，給藥方式特別，以及體驗依賴等特征[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確要求保障兒童用藥?！吨袊鴥和l(fā)展綱要（2021—2030 年）》也提出“鼓勵兒童用藥研發(fā)生產(chǎn)……擴大國家基本藥物目錄中兒科用藥品種和劑型范圍”[3]。近年來兒童專用藥可及性明顯改善，但其供應(yīng)保障仍然存在問題，兒童專用藥研發(fā)不足、藥品劑型與種類匱乏的問題愈發(fā)突出。2021 年全國藥物研發(fā)登記中，兒童專用藥的臨床試驗在新藥臨床試驗中占比僅為3.0%[4]，兒童專用藥的研發(fā)并未受到充分重視。不適合兒童服用的劑型如片劑仍然占比很高，和歐美發(fā)達(dá)國家相比存在較大差距[5,6]。

藥物供應(yīng)保障的目標(biāo)不僅要解決兒童“看病貴”的問題，提高兒童專用藥的可及性和可獲得性，也要考慮到兒童用藥體驗的特殊性，發(fā)展兒童專用藥，全方位改善患兒及其家長用藥保障獲得感[7]，真正滿足兒童的用藥需求。2022 年6月發(fā)布的《兒童藥品臨床綜合評價技術(shù)指南（2022 年版試行）》提出兒童用藥的適宜性，包含兒童用藥劑型和口味等評價指標(biāo)，明確要求藥物需適宜兒童使用[8]。

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《醫(yī)保目錄》）的定期修訂，也體現(xiàn)出國家對藥物供應(yīng)保障的關(guān)注。滿足兒童用藥的臨床需要，改善兒童用藥體驗，保障藥品供應(yīng)，仍是《醫(yī)保目錄》調(diào)整的重要內(nèi)容。

本研究對比2017 年—2021 年四版《醫(yī)保目錄》收錄兒童專用藥的情況，分析兒童專用藥發(fā)展現(xiàn)狀，以期為提高兒童專用藥的保障，完善我國《醫(yī)保目錄》提出建議。

1 資料與方法

這四版《醫(yī)保目錄》中[9-12]，篩選兒童專用藥，包括藥品名稱中含“小兒”字樣的藥品、在備注欄標(biāo)明“限兒童”“限新生兒”及“限小兒某疾病”的藥品。兒童專用藥可分為西藥和中成藥兩大類，考慮到兩類藥品在理論、成分和加工方式等方面的差別，本研究以兒童專用西藥為例，探究《醫(yī)保目錄》中兒童專用藥的發(fā)展歷程。

通過《醫(yī)保目錄》檢索和文獻(xiàn)檢索相結(jié)合的方式，對比四版目錄中兒童專用藥的品種、用法用量、規(guī)格和口味等信息。在藥智網(wǎng)查找最新版兒童專用藥說明書，并經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局核對，統(tǒng)計藥品的用法用量和規(guī)格，將藥品（同種藥品不同劑型按兩種計算）用法用量根據(jù)給藥劑量分為五類：按年齡確定、按體質(zhì)量確定、按年齡和體質(zhì)量確定、固定劑量、給藥復(fù)雜[13]。單純通用名品種統(tǒng)計，按照醫(yī)保目錄內(nèi)藥物標(biāo)號計數(shù)，即同種藥品（不同劑型）計數(shù)為一，以便和醫(yī)保目錄凡例中統(tǒng)計的藥物總數(shù)相對應(yīng)。數(shù)據(jù)使用Excel 進(jìn)行匯總整理。

2 結(jié)果與分析

2.1 歷年醫(yī)保目錄兒童專用藥數(shù)量及其變化情況

四版《醫(yī)保目錄》分別含有2535 種、2643 種、2800 種、2860種藥品，西藥藥品種類和兒童專用藥種類（包括談判期藥品）如表1所示。西藥由1297 種增加到1486種，數(shù)量增長了14.57%，同期兒童專用藥數(shù)量由33 個增長到50個，占西藥的比例從2.54%增加至3.36%，總體來看，兒童專用藥數(shù)量呈穩(wěn)步上升趨勢。

表1 兒童專用藥數(shù)量統(tǒng)計

2.2 歷年醫(yī)保目錄兒童專用藥調(diào)整情況分析

從四版《醫(yī)保目錄》的調(diào)整情況來看，兒童專用藥調(diào)整幅度逐漸擴大（見表2、表3）。相較于2017版《醫(yī)保目錄》，2019 版《醫(yī)保目錄》變動較大，有5 種兒童專用藥從2017 版《醫(yī)保目錄》調(diào)出、9 種調(diào)進(jìn)，其中兒童專用抗貧血藥(右旋糖酐鐵口服液體劑)和抗腫瘤藥(伊馬替尼口服常釋劑型)首次出現(xiàn)。2019 版《醫(yī)保目錄》調(diào)整后，常規(guī)西藥目錄中兒童專用藥的種類相對穩(wěn)定，僅有奧司他韋在2019 版《醫(yī)保目錄》進(jìn)入，隨即又調(diào)出。2020版《醫(yī)保目錄》調(diào)入羅紅霉素。

表2 歷年《醫(yī)保目錄》兒童專用藥調(diào)整

表3 談判期兒童專用藥

綜合來看，藥物調(diào)整主要考慮藥物安全性、經(jīng)濟性及藥品代際替換變化。一方面，藥物調(diào)出主要考慮藥物的安全性和同種藥品不同劑型或其他藥品的替代效應(yīng)等臨床價值因素，如2017 版《醫(yī)保目錄》中安乃近滴鼻劑有較強的副作用，局部及全身變態(tài)反應(yīng)[14]，對乙酰氨基酚栓劑和小兒對乙酰氨基酚功效類似，膽維丁不再局限于兒童使用，因此從《醫(yī)保目錄》兒童專用藥類別中調(diào)出，2019版《醫(yī)保目錄》調(diào)出的奧司他韋或?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)有不良影響[15]。另一方面，兒童專用藥數(shù)量的增加，主要是因為一些兒童專用藥以談判藥的身份進(jìn)入《醫(yī)保目錄》。經(jīng)過國家談判的兒童專用藥數(shù)量的增加體現(xiàn)了國家藥品談判相關(guān)舉措的落實，也體現(xiàn)了醫(yī)保目錄調(diào)整的經(jīng)濟性考量。

2.3 歷年醫(yī)保目錄兒童專用藥劑型分析

分析四版《醫(yī)保目錄》兒童專用藥劑型發(fā)展，包括常規(guī)目錄和談判藥品目錄，具體結(jié)果見表4。使用口服常釋劑型的藥品往往更需考慮不同階段兒童的吞咽能力，注射劑雖然可以避免兒童吞咽困難等問題，但其疼痛感和刺激性會降低兒童用藥的依從性[16]，有時并不適合兒童使用，一般來講，口服液體劑相對適合兒童使用。2017 版至2019 版《醫(yī)保目錄》新增劑型以口服液體劑和顆粒劑為主，2020版和2021 版的《醫(yī)保目錄》中，兒童專用藥劑型基本沒有改變，經(jīng)過國家談判的兒童專用藥的劑型以口服液體劑和注射劑為主?？傮w來看，四版目錄中兒童專用藥劑型中口服液體劑發(fā)展最快，注射劑、口服常釋劑和顆粒劑仍然占比較高，口服液體劑優(yōu)勢并不明顯。

表4 兒童專用藥劑型統(tǒng)計（單位：個）

2.4 2021版醫(yī)保目錄兒童專用藥用法用量和口味

以2021 版《醫(yī)保目錄》為例，統(tǒng)計藥品的用法用量情況如表5 所示。單一給藥劑量確定方法比重較大，僅有3 種藥品同時考慮兒童年齡和體質(zhì)量以確定給藥劑量。部分藥品并沒有根據(jù)兒童各階段的體質(zhì)特點給藥，給藥劑量較為固定，個別藥品用法用量描述過于簡單，往往容易帶來各階段兒童用藥的誤差。對某些藥品來說，即使說明書用法描述相對詳細(xì)，在實際用藥實踐中患者難以準(zhǔn)確掌握用量，因為說明書規(guī)定的兒童應(yīng)服劑量和藥品規(guī)格不符，可能存在藥品切分帶來的問題。例如抗菌藥小兒復(fù)方磺胺甲噁唑片的規(guī)格為每片含磺胺甲噁唑(SMZ)100mg 甲氧芐啶(TMP)20mg，說明書規(guī)定的用法為“2 個月以上體重40kg 以下的嬰幼兒按體重口服一次SMZ20—30mg/kg 及TMP4—6mg/kg”，比如體重在10kg—13kg 之間的兒童，服用劑量分別在200mg—300mg 和260mg—390mg 之間，如果都選擇以藥物規(guī)格為最小單位的用藥量，則即使體重差別較大，都會服用三片藥物；否則便需要切分藥片，這會導(dǎo)致因藥物切分不準(zhǔn)確帶來用藥誤差。

表5 兒童專用藥給藥劑量確定方法

兒童感知系統(tǒng)對口味、氣味等刺激較為敏感，藥物口味和兒童用藥依從性相關(guān)，也會影響兒童的用藥體驗[17,18]。本文以2021 版《醫(yī)保目錄》為例，觀察口服藥品說明書性狀描述中口味的相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)僅有8 種藥品標(biāo)明“味甜”或“添加糖漿”等信息，僅占兒童專用口服藥比重的四分之一左右。大多數(shù)藥品并不具備適宜兒童的口味，或者口味并未作為必要因素在性狀描述中出現(xiàn)。

3 討論和建議

3.1 兒童專用藥日益豐富，但總量依然不足

比較四版《醫(yī)保目錄》中醫(yī)保兒童專用藥的基本情況，兒童專用藥從33 種增加至50 種，占西藥的比重逐年增大。分析其比重增長的原因，以國談藥身份進(jìn)入《醫(yī)保目錄》的藥品在不斷增加，尤其是2021 版《醫(yī)保目錄》，新增11種經(jīng)過國家談判的兒童專用藥，可見國家對發(fā)展醫(yī)保兒童專用藥的重視。但對標(biāo)國際兒童用藥情況，我國兒童專用藥總量依然不足，且差距較大。世界衛(wèi)生組織公布的第六版《WHO 兒童基本藥物示范目錄》(EMLc)共有藥物315 種，和2017版《醫(yī)保目錄》藥品相比，仍有29.25%的藥品在2017 版《醫(yī)保目錄》中欠缺[19]，我國兒童用藥總量尚存在差距。

歐洲藥物評價局(European Medicines Agency)將兒童分為5個階段，以確定特定階段兒童代謝情況下的用藥差別[13]，我國也根據(jù)年齡，從臨床的角度將兒童分為從胎兒期到青春期七個階段[20]，可見兒童不同階段代謝和功能的發(fā)展變化很快，各階段兒童用藥需求非常復(fù)雜。雖然2021 版《醫(yī)保目錄》兒童專用藥發(fā)展至50 種，占目錄內(nèi)西藥比重逐步增長至3.36%，但和兒童的復(fù)雜用藥需求相比，仍然難以滿足，我國可供選擇的兒童專用藥范圍有待進(jìn)一步擴大。

3.2 兒童專用藥遴選注重臨床價值，對用藥適宜性考量不足

隨著兒童專用藥種類增加，其覆蓋病種的范圍逐漸擴大。新增的談判藥品更注重與兒童重大疾病用藥的銜接，如2019 版《醫(yī)保目錄》將兒童白血病用藥培門冬酶納入，2020 版《醫(yī)保目錄》納入了小兒法羅培南治療兒童重癥感染，2021版《醫(yī)保目錄》通過談判納入了尼洛替尼膠囊等一系列兒童腫瘤和免疫方面的專用藥。在凸顯重大疾病臨床價值的同時，兒童專用藥較少關(guān)注用藥適宜性問題，與國外對兒童適宜給藥方案（包括劑型、用法用量等）的關(guān)注度存在差距[21]。比較四版《醫(yī)保目錄》發(fā)現(xiàn)，兒童專用藥劑型和規(guī)格發(fā)展緩慢，藥品劑型沒有突出兒童用藥適宜性的特點，口服常釋劑型和注射劑不利于提高兒童用藥依從性，但占比較高，適宜兒童使用的口服液體劑型數(shù)量相對不足。

通過說明書分析發(fā)現(xiàn)，部分兒童專用藥存在給藥劑量不明確、依靠醫(yī)生經(jīng)驗酌情增減的現(xiàn)象，也存在藥品規(guī)格單一、兒童實際用藥過程中藥物切分不準(zhǔn)確、用藥誤差等問題。與國際兒童藥品情況比較，2017 版《醫(yī)保目錄》與第六版EMLc 重合的藥品中，共有來自64 種藥品的74 個藥物劑型在2017版《醫(yī)保目錄》中缺乏，且EMLc整體藥物規(guī)格更符合兒童需求[19]。由此可見，我國兒童專用藥劑型和規(guī)格在適宜性維度上還有較大的完善空間。

2020 年我國發(fā)布的《兒童用藥（化學(xué)藥品）藥學(xué)開發(fā)指導(dǎo)原則（試行）》中，將口感和矯味、掩味作為兒童藥物開發(fā)的重點關(guān)注內(nèi)容[22]。國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《兒童用藥口感設(shè)計與評價的技術(shù)指導(dǎo)原則（公開征求意見稿）》重點介紹了口感設(shè)計與評價的基本思路與研究方法[22]?？梢姡谖妒莾和盟幪赜械囊粋€重要評價指標(biāo)，適宜的口味有利于提高兒童用藥依從性和適宜性。但目前《醫(yī)保目錄》兒童專用藥以口服藥為主，說明書中藥品口味這一性狀信息描述較少，適宜口味比例更低?？谖蹲鳛閮和盟庴w驗中的一個關(guān)鍵因素，卻未給予應(yīng)有的關(guān)注。

3.3 鼓勵研發(fā)，擴大兒童用藥選擇范圍

總體來看，觀察四版《醫(yī)保目錄》整體趨勢，不難發(fā)現(xiàn)《醫(yī)保目錄》在兒童用藥方面一直在算加法，而當(dāng)前兒童專用藥品數(shù)量不足、適宜性較弱的主要原因，在于“無藥可納入”，而不僅僅是“有藥沒納入”。因此，為豐富兒童專用藥，改善兒童用藥保障，應(yīng)鼓勵兒童藥研發(fā)和生產(chǎn)，從根本上改善兒童專用藥短缺的現(xiàn)狀。

為豐富兒童專用藥的品種，改善兒童用藥保障狀況，應(yīng)鼓勵企業(yè)加大對兒童專用藥的研發(fā)。目前市場中，同一通用名下兒童專用品規(guī)的價格往往低于成人品規(guī)或與成人品規(guī)無明顯差異[23]，但是在兒童用藥研發(fā)過程中，需額外考慮藥物劑型、規(guī)格和口味等適宜性因素，研發(fā)成本往往更高，市場需求也相對較小，企業(yè)的激勵動機不足。

比較四版《醫(yī)保目錄》發(fā)現(xiàn)，注射劑的比例偏大，口服常釋劑型數(shù)量偏多，而適合兒童使用的口服液體劑型數(shù)量較少。應(yīng)通過經(jīng)濟補償或政策鼓勵等措施促進(jìn)藥企對兒童專用藥適宜劑型的研發(fā)和生產(chǎn)，對兒童專用藥生產(chǎn)研發(fā)企業(yè)給予一定的稅收優(yōu)惠。同時，建議鼓勵高校和兒科研究所等機構(gòu)在兒童專用藥領(lǐng)域深入研究和創(chuàng)新。在新藥研發(fā)時，給予兒童這一需求復(fù)雜且相對特殊的群體充分的重視。

在確保兒童有藥可用的同時，也應(yīng)關(guān)注兒童用藥的適宜性。從兒童用藥的源頭改善兒童用藥適宜品種少、適宜劑型和規(guī)格缺乏的問題。建議結(jié)合我國藥品發(fā)展現(xiàn)狀，擴大兒童專用藥覆蓋范圍，加大醫(yī)療保障力度，對經(jīng)濟困難的患兒及其家庭給予一定的醫(yī)療救助。關(guān)注重大疾病患兒、罕見病患兒等特殊兒童群體的權(quán)益，使《醫(yī)保目錄》在兒童專用藥的品種、劑型和口味上能有更大的選擇范圍，減輕患兒家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.4 加大適宜性權(quán)重，促進(jìn)兒童專用藥發(fā)展

為改善兒童用藥體驗，促進(jìn)以患者為中心的兒童專用藥發(fā)展，調(diào)整兒童專用藥適宜性意義重大?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出調(diào)整《醫(yī)保目錄》的標(biāo)準(zhǔn)主要有兩條：一是根據(jù)臨床價值，二是根據(jù)經(jīng)濟性評價[24]?！夺t(yī)保目錄》作為臨床處方參考的常用目錄，在患者人群中擁有很高的認(rèn)可度，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對藥物的篩選和患者的用藥保障都有較大的影響?！夺t(yī)保目錄》兒童專用藥調(diào)整時，應(yīng)重視適宜性這一參考維度，國家在制定藥品談判和集采等政策時，應(yīng)加大對兒童專用藥適宜性權(quán)重的調(diào)整幅度。企業(yè)在研發(fā)和生產(chǎn)兒童專用藥時，應(yīng)考慮劑型、規(guī)格和口味等因素的影響，增加以患者為中心的考量，使患兒和家長在減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，擁有良好的用藥體驗，改善患兒及家長的用藥保障獲得感[25]。

4 小結(jié)

綜上所述，四版《醫(yī)保目錄》在兒童專用藥這一領(lǐng)域已經(jīng)取得一定進(jìn)展，醫(yī)保談判對兒童專用藥準(zhǔn)入的重視程度不斷提高，藥品種類不斷增加，但我國兒童專用藥的發(fā)展仍然存在研發(fā)不足，藥品短缺，基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展相對緩慢，適宜性考量欠缺等問題。

未來應(yīng)繼續(xù)增加兒童專用藥的種類，擴大兒童專用藥覆蓋范圍。同時更要結(jié)合兒童用藥實際情況，積極鼓勵藥企研發(fā)生產(chǎn)適宜劑型、規(guī)格和口味的兒童專用藥，真正提高兒童用藥保障水平，滿足兒童的特殊用藥需求。