張小娟 朱 坤

（1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020；2中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院 北京 100142）

隨著我國(guó)人口老齡化不斷加劇，慢性非傳染性疾病已成為疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因。2019 年，我國(guó)非傳染性疾病導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年(DALY)在全部疾病負(fù)擔(dān)中占比最高，達(dá)84.93%[1]。我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立之初籌資水平較低，大多統(tǒng)籌地區(qū)并未將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金保障范圍。近年來(lái)，各地逐步建立門診慢特病制度進(jìn)行補(bǔ)充，但門診保障不足的問(wèn)題仍然存在。慢病患者的門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法得到有效分散，面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，部分患者甚至放棄治療，病情進(jìn)一步惡化。

2019 年9 月，國(guó)家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54 號(hào)），以高血壓和糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）患者的門診用藥保障為突破口，探索完善門診費(fèi)用保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)梳理各省及典型地區(qū)“兩病”用藥報(bào)銷政策，探究存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步完善“兩病”用藥報(bào)銷政策提供建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)政府網(wǎng)站收集各省及部分典型地區(qū)居民醫(yī)保“兩病”患者用藥保障政策。

1.2 研究方法

考慮到省級(jí)層面政策規(guī)定比較宏觀，省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)政策可能存在較大差異，因此除收集各省相關(guān)政策外，東中西部地區(qū)各選一個(gè)省，每個(gè)省按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好中差各選擇一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)作為典型地區(qū)。

梳理各省及典型地區(qū)居民醫(yī)?！皟刹　被颊哂盟幈Ｕ险?，總結(jié)各地保障政策異同，分析在保障患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)保基金支出效率方面存在的問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 省級(jí)層面“兩病”用藥保障政策分析

國(guó)家層面出臺(tái)居民醫(yī)?！皟刹　被颊哂盟幈Ｕ险吆螅用襻t(yī)保門診保障水平較高的北京、天津、上海、西藏和廣東未出臺(tái)相關(guān)政策外，各省均在2019 年底出臺(tái)省級(jí)層面實(shí)施意見(jiàn)。其中，山西在2021 年和2022 年兩次修改報(bào)銷政策，分別將起付標(biāo)準(zhǔn)從60 元降為30 元，從30 元降為無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)。

為總結(jié)各地政策的異同，從起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三個(gè)方面分別梳理各省及典型地區(qū)的政策文件。（1）起付標(biāo)準(zhǔn)方面，有些省份沒(méi)有具體規(guī)定；有些省份明確了起付標(biāo)準(zhǔn)，如黑龍江、浙江、廣西；有些省份明確不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，如山西、河北、內(nèi)蒙古。（2）支付比例方面，各省均明確支付比例，大部分省份為50%，部分省份高于這一水平。（3）最高支付限額方面，有些省份沒(méi)有具體規(guī)定；有些省份給出限額標(biāo)準(zhǔn)，其中大部分省份“兩病”最高支付限額不同，糖尿病最高支付限額略高，不同的省最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)差距較大，從200 元到2000 元不等（見(jiàn)表1）。雖然各省報(bào)銷政策存在差異，但仍存在一定的共性。各省均采取低起付標(biāo)準(zhǔn)、低最高支付限額的報(bào)銷模式，風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的特性不足。

表1 各省份居民醫(yī)?！皟刹　庇盟幈Ｕ险?/p>

2.2 典型統(tǒng)籌地區(qū)“兩病”用藥保障政策分析

對(duì)典型地區(qū)居民醫(yī)?！皟刹　被颊叩膱?bào)銷政策分析發(fā)現(xiàn)，各典型地區(qū)在省級(jí)政策基礎(chǔ)上明確了本統(tǒng)籌區(qū)報(bào)銷政策，與省級(jí)政策特點(diǎn)保持一致，均呈現(xiàn)低起付標(biāo)準(zhǔn)、低最高支付限額的特征。各統(tǒng)籌區(qū)均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)或者僅設(shè)定為100 元。山東青島將“兩病”患者藥品費(fèi)用保障納入普通門診保障，故最高支付限額較高，根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為600元或800 元。其他各統(tǒng)籌區(qū)高血壓最高支付限額為200 元—400 元不等，糖尿病為200元—800元不等。如果同時(shí)患“兩病”，部分統(tǒng)籌區(qū)將最高支付限額在兩個(gè)支付限額加和的基礎(chǔ)上相應(yīng)核減，如山東聊城“兩病”最高支付限額分別為300 元和400 元，若同時(shí)患“兩病”，支付限額為500 元，核減200 元（見(jiàn)表2）。

表2 典型地區(qū)居民醫(yī)?！皟刹　庇盟幈Ｕ险?/p>

3 討論

3.1“兩病”門診用藥費(fèi)用納入居民醫(yī)保保障范圍的合理性

隨著門診診療范圍不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多的患者因?yàn)殚T診費(fèi)用發(fā)生疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[2]，完善門診費(fèi)用保障機(jī)制至關(guān)重要。建立健全門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，對(duì)參保人、醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有積極作用。由于居民醫(yī)保籌資水平相對(duì)較低，門診統(tǒng)籌保障機(jī)制的探索需穩(wěn)慎推進(jìn)?？紤]到“兩病”患病率較高，對(duì)人群健康影響大，從“兩病”患者用藥保障起步探索居民醫(yī)保門診費(fèi)用保障機(jī)制是可行和恰當(dāng)?shù)摹?/p>

開(kāi)展居民醫(yī)?！皟刹　庇盟幈Ｕ峡梢蕴岣邊⒈；颊唛T診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力，減少門診費(fèi)用引致的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，也有助于減少“門診轉(zhuǎn)住院”等不合理醫(yī)療行為，促進(jìn)患者及時(shí)就診，防止“小病”變“大病”，損害群眾健康權(quán)益的同時(shí)也會(huì)造成更高額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[3]。

3.2 居民醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障政策的設(shè)計(jì)原則

確認(rèn)“兩病”門診用藥費(fèi)用納入居民醫(yī)保保障范圍之后，有必要分析政策應(yīng)該如何設(shè)計(jì)才能更好地提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更有效地保護(hù)患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。居民醫(yī)?；诖髷?shù)法則，將風(fēng)險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人之間分散。風(fēng)險(xiǎn)分散的前提是風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是小概率的，如果風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生并非小概率，則無(wú)法通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)分散。大量研究證明醫(yī)療支出呈明顯偏態(tài)分布，雖然多數(shù)人會(huì)發(fā)生醫(yī)療支出，但只有少數(shù)人的醫(yī)療支出是大額支出，因此疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率較低，可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)化解[4]。

具體到“兩病”，所有采用藥物治療的患者都會(huì)發(fā)生一定的門診費(fèi)用，而居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散的前提是風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是小概率事件。因此，有效保護(hù)“兩病”患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鹬С龅男蕬?yīng)設(shè)置合理的最高支付限額。一方面，確保納入報(bào)銷范圍的“兩病”門診用藥費(fèi)用可能會(huì)給大多數(shù)家庭帶來(lái)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，防止基金支出效率不夠高，將基金用于防范真正風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.3 居民醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障政策仍有改進(jìn)的空間

為了建立完善門診保障機(jī)制，政府從“兩病”患者用藥保障起步，開(kāi)展門診保障政策探索。由于居民醫(yī)?；I資水平相對(duì)較低，各統(tǒng)籌區(qū)為了確?；鸢踩?，在報(bào)銷政策設(shè)計(jì)上比較謹(jǐn)慎。國(guó)家層面的政策僅規(guī)定了“兩病”門診用藥支付比例為50%，并未明確起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。各統(tǒng)籌區(qū)均采取低起付標(biāo)準(zhǔn)和低最高支付限額的做法，各地“兩病”用藥保障政策呈“低水平、廣覆蓋”特點(diǎn)，即較低的起付標(biāo)準(zhǔn)保障幾乎所有患者，較低的最高支付限額僅保障較低的費(fèi)用，高額費(fèi)用得不到有效保障，一定程度上等同于變相的家庭/個(gè)人賬戶，甚至有些地區(qū)在政策中明確規(guī)定最高支付限額為個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種報(bào)銷政策類似“撒胡椒面”，一是對(duì)絕大部分家庭而言，小額費(fèi)用不會(huì)引致風(fēng)險(xiǎn)，基金支出效率較低；二是高額費(fèi)用患者的風(fēng)險(xiǎn)不能得到有效的保護(hù)。

再者，這種“撒胡椒面”的報(bào)銷政策也會(huì)支出大量的醫(yī)保基金，造成醫(yī)?；鹬С鲂实拖?。根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》，我國(guó)18 歲及以上居民高血壓患病率為27.5%，糖尿病患病率為11.9%。截至2021 年底，居民醫(yī)保成年參保人為76298萬(wàn)人[5]，按照“兩病”患病率估算，高血壓和糖尿病患病人數(shù)分別為20982 萬(wàn)人和9079 萬(wàn)人。為了簡(jiǎn)化問(wèn)題，假設(shè)所有“兩病”患者均在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受門診治療并遵醫(yī)囑服用藥物，按照現(xiàn)行報(bào)銷政策，幾乎所有“兩病”患者都會(huì)獲得醫(yī)保報(bào)銷并達(dá)到最高支付限額，基金支出就會(huì)高達(dá)數(shù)百億，甚至上千億，幾乎占到2021年居民醫(yī)?；鹗杖耄?724 億元[5]）的十分之一，這部分基金的支出效率直接影響到整個(gè)醫(yī)?；鸬闹С鲂省．?dāng)然這種分析是不精確的，但也能反映一定的問(wèn)題。實(shí)際上“兩病”患者一方面可能不會(huì)接受正規(guī)藥物治療，另一方面接受藥物治療的患者可能采用自行購(gòu)藥來(lái)代替門診服務(wù)，或者未使用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)。2021 年全國(guó)人均利用門急診服務(wù)5.82 次[6]，而居民醫(yī)保參保人平均享受普通門急診和門診慢特病待遇2.53 次，這也證明了大量居民醫(yī)保參保人利用了門急診服務(wù)但并未享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

4 建議

4.1 進(jìn)一步厘清居民醫(yī)保“兩病”用藥保障政策設(shè)計(jì)原則

居民醫(yī)?；I資水平不高，大多地區(qū)不足千元，實(shí)現(xiàn)有效的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)必須提高基金支出效率，將其真正用于可能發(fā)生疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的患者。居民醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障政策的設(shè)計(jì)不能脫離基本醫(yī)保分散和保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)的分散，風(fēng)險(xiǎn)是小概率事件方可實(shí)現(xiàn)分散，無(wú)論是“兩病”患者還是其他門診費(fèi)用患者，發(fā)生小額門診費(fèi)用的概率并不低，且對(duì)大多數(shù)家庭而言，小額費(fèi)用不會(huì)導(dǎo)致家庭風(fēng)險(xiǎn)。換言之，小額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)難以分散，也無(wú)需分散，政策設(shè)計(jì)不能背離醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)，堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)定位，瞄準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)是基本原則。

4.2 逐步提高“兩病”用藥保障政策起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

上述分析已明確“兩病”用藥保障政策應(yīng)瞄準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)并保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，建議各統(tǒng)籌區(qū)科學(xué)設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，考量當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，確保能夠瞄準(zhǔn)大多數(shù)人的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在保障基金安全的前提下適當(dāng)提高支付比例，探索提高最高支付限額，更有效地保護(hù)高額費(fèi)用患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保分散和保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)，切實(shí)做到惠及廣大參保人，讓群眾滿意。