許鑫鑫 梁 穎 羅小辰 梁 棟，3，4，5 郭驍昌 江 秋

（1福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 福州 350122；2福建商學(xué)院 福州 350000；3福建省醫(yī)療改革與發(fā)展研究中心 福州350122；4健康福建研究中心 福州 350122；5康復(fù)養(yǎng)老與產(chǎn)業(yè)促進(jìn)協(xié)同創(chuàng)新中心 福州 350122；6易聯(lián)眾信息技術(shù)股份有限公司 福州 350000）

1 前言

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速推進(jìn)，龐大的失能老年群體給我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1,2]。

本文以某市為例展開(kāi)調(diào)查研究，旨在了解定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求，探索在長(zhǎng)期護(hù)理資源有限前提下，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化的服務(wù)供給策略，提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量，為積極應(yīng)對(duì)老齡化、實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給的可持續(xù)發(fā)展提供理論和實(shí)踐研究依據(jù)。

2 方法

2.1 問(wèn)卷調(diào)查法

2021 年4 月 至10 月，研 究人員對(duì)某市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人采取隨機(jī)抽樣的方式進(jìn)行調(diào)查。隨機(jī)抽取40 家定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷填寫(xiě)對(duì)象為60 歲及以上老年人，健康老人自主填寫(xiě)，失能老人由其護(hù)理員（護(hù)工）代為填寫(xiě)。問(wèn)卷內(nèi)容包含被調(diào)查者的基本信息和某市長(zhǎng)期護(hù)理項(xiàng)目等，共回收問(wèn)卷300 份，其中有效問(wèn)卷248 份，有效率為82.7%。利用SPSS20.0通過(guò)克隆巴赫α（Cronbach's Alpha）系數(shù)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)，結(jié)果為0.926，大于0.8，問(wèn)卷信度良好（見(jiàn)表1）。通過(guò)KMO和Bartlett 檢驗(yàn)進(jìn)行效度分析，KMO 值為0.929，Bartlett 球形檢驗(yàn)P＜0.01，表明問(wèn)卷數(shù)據(jù)具有效度（見(jiàn)表2）。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求問(wèn)卷信度系數(shù)表

表2 KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 Kano模型分析法

Kano 模型是在赫茲伯格的雙因素理論上建立起來(lái)的分析方法，用于事前識(shí)別產(chǎn)品或服務(wù)的用戶需求[3]，許多學(xué)者將Kano 模型成功應(yīng)用于護(hù)理服務(wù)、醫(yī)藥管理等臨床實(shí)踐[4,5]。Kano 模型作為需求評(píng)估和分析的重要研究工具，可以對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求進(jìn)行屬性歸類和重要度排序。

模型可分化為五大屬性。其中，O 為期望屬性，即若該區(qū)域需求無(wú)法得到滿足，用戶滿意度將會(huì)大幅下降。A 為魅力屬性，即表明不在該區(qū)域內(nèi)提供服務(wù)項(xiàng)目雖然不會(huì)對(duì)滿意度造成影響，但若提供服務(wù)，滿意度就會(huì)有所提升。I 為無(wú)差異屬性，即無(wú)論提供與否都不會(huì)對(duì)滿意度有任何的影響。M 為必備屬性，即代表提供這些服務(wù)，滿意度不會(huì)提升，但若不提供，則滿意度會(huì)迅速下降。R 為反向?qū)傩?，即提供此服?wù)后滿意度反而下降。此外，特殊情況Q 為可疑結(jié)果，通常不會(huì)出現(xiàn)，除非問(wèn)卷題干本身有問(wèn)題或用戶理解錯(cuò)誤。

再根據(jù)Better-Worse 系數(shù)，將散點(diǎn)圖劃分為四個(gè)象限，制作需求屬性二維矩陣圖（見(jiàn)圖1）。象限呈逆時(shí)針?lè)较?，第一象限到第四象限分別為期望屬性、魅力屬性、無(wú)差異屬性、必備屬性，其中需求滿足優(yōu)先級(jí)為必備屬性＞期望屬性＞魅力屬性＞無(wú)差異屬性。

圖1 需求屬性二維矩陣圖

3 結(jié)果

3.1 基本情況

調(diào)查的248 位老人中，女性居多，有152 人（61.3%）。年齡在80 歲及以上的老人居多，有128人（51.6%）。文化程度為不識(shí)字或較少識(shí)字的老人有75 人，占比30.2%。有58.5%的老人是已婚狀態(tài)，有33.5%的老人已喪偶。輕度失能（27.8%）、中度失能（21.8%）、重度失能（33.5%）老人占調(diào)查總數(shù)的83.1%。經(jīng)濟(jì)狀況一般的老人有135 人（54.4%）。有7 位老人沒(méi)有參加任何類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，大部分老人至少患有一種慢性?。ㄒ?jiàn)表3）。

表3 被調(diào)查對(duì)象基本情況

3.2 老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)整體需求屬性分類

通過(guò)Kano 模型對(duì)某市老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性數(shù)據(jù)進(jìn)行屬性歸屬分析，將每條目頻數(shù)最大的屬性定義為該項(xiàng)服務(wù)的需求屬性，由此計(jì)算出40 家護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性（見(jiàn)表4）。其中，13 項(xiàng)服務(wù)為無(wú)差異屬性（54.2%），11 項(xiàng)服務(wù)為期望屬性（45.8%）。在這些老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性分類中發(fā)現(xiàn)，24 項(xiàng)服務(wù)僅被分為期望屬性和無(wú)差異屬性兩類，說(shuō)明老年人對(duì)需求的總體認(rèn)知不足。

表4 某市40家護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性分類結(jié)果

3.3 不同健康狀態(tài)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求二維矩陣分析

健康狀態(tài)是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的重要影響因素，因此，需要構(gòu)建不同健康狀態(tài)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求二維矩陣。

3.3.1 健康老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求二維矩陣分析。健康老人雖并未享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，但其長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求可以作為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)開(kāi)展的借鑒參考之一。

如圖2 所示，醫(yī)療照護(hù)類中的監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)血糖落于第四象限，說(shuō)明健康老人具有良好的健康意識(shí)。心理疏導(dǎo)也落在此區(qū)域，說(shuō)明健康老人在護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)更希望自己的社交需求得到滿足。大部分的預(yù)防康復(fù)類項(xiàng)目落于第二象限，此類項(xiàng)目是健康老人沒(méi)有考慮過(guò)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，若能提供此項(xiàng)目服務(wù)，滿意度會(huì)上升。另外，大部分生活照料類服務(wù)分別落在第一象限（期望屬性）和第三象限（無(wú)差異屬性），項(xiàng)目劃分差異明顯。

圖2 健康老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性二維矩陣圖

3.3.2 輕度失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求二維矩陣分析。如圖3 所示，監(jiān)測(cè)血糖、監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防及護(hù)理、排泄護(hù)理、心理疏導(dǎo)等七項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)為第一象限。該象限的Better-Worse 系數(shù)絕對(duì)值都很高，表明若這些服務(wù)全部滿足，輕度失能老人的滿意度將會(huì)迅速提升，反之將迅速下降。理發(fā)、口腔清潔、剪指（趾）甲、生活自理能力訓(xùn)練、陪聊/陪讀等六項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)為第二象限，表明若提供該類服務(wù)會(huì)增加好感度。頭面部清潔、協(xié)助更衣、身體康復(fù)訓(xùn)練等五項(xiàng)服務(wù)落于第三象限，表明輕度失能老人認(rèn)為這些服務(wù)并不重要。協(xié)助沐浴、輔助翻身和扣背、輔助進(jìn)食及飲水、處置和護(hù)理各種管道、安全防護(hù)及指導(dǎo)、健康宣教落于第四象限，說(shuō)明輕度失能老人認(rèn)為這些服務(wù)是必須具備的，若不提供此服務(wù)滿意度會(huì)大幅降低。

圖3 輕度失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性二維矩陣圖

3.3.3 中度失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求二維矩陣分析。如圖4 所示，八項(xiàng)生活照料類服務(wù)及處置和護(hù)理各種管道、吸氧兩項(xiàng)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)為第一象限，表明若這些服務(wù)全部滿足，中度失能老人的滿意度將會(huì)迅速提升，反之將迅速下降。口腔清潔、頭面部清潔、理發(fā)、生活自理能力訓(xùn)練、安全防護(hù)及指導(dǎo)五項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)屬于第二象限，表明不提供該區(qū)域內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目雖然不會(huì)對(duì)滿意度造成影響，但若提供滿意度就會(huì)有所提升。

圖4 中度失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性二維矩陣圖

落于第三象限的為預(yù)防康復(fù)、心理護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目，代表中度失能老人不在意這些服務(wù)。第四象限的劃分項(xiàng)目為監(jiān)測(cè)血糖、吸痰護(hù)理，這說(shuō)明醫(yī)療照護(hù)類服務(wù)是中度失能老人認(rèn)為必不可少的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

3.3.4 重度失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求二維矩陣分析。如圖5 所示，所有的生活照料類服務(wù)及監(jiān)測(cè)生命體征等醫(yī)療照護(hù)服務(wù)落于第一象限，該象限為重點(diǎn)優(yōu)化區(qū)域，說(shuō)明重度失能老人對(duì)生活照料類服務(wù)及部分醫(yī)療照護(hù)類服務(wù)的期待值很高，提供這些服務(wù)其滿意度會(huì)迅速提升，若不提供則滿意度迅速下降。而所有的預(yù)防康復(fù)、心理護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目全歸為第三象限，這代表此類服務(wù)對(duì)重度失能老人已不重要，即使提供這些服務(wù)，其滿意度也不會(huì)提升。而處置和護(hù)理各種管道及排泄護(hù)理屬于必備屬性，這與重度失能老人長(zhǎng)期臥床、大小便失禁的實(shí)際情況相符合。

圖5 重度失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求屬性二維矩陣圖

綜合重度失能老人對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求，說(shuō)明重度失能老人由于長(zhǎng)期處于部分功能喪失的狀態(tài)，對(duì)于恢復(fù)健康的欲望已不強(qiáng)烈。當(dāng)前重度失能老人所迫切需要的是基本生活護(hù)理服務(wù)，以維持其基本的生活質(zhì)量。

4 討論及建議

4.1 以需求為導(dǎo)向，豐富長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

馬斯洛需求層次理論將人類需求由低級(jí)到高級(jí)依次排列為：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求。王娟等[6]認(rèn)為老年人口需要滿足的狀況與老年人口的身心健康密切相關(guān)。Virpi Timonen[7]在研究居住在護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人未被滿足的需求范圍時(shí)，也發(fā)現(xiàn)其類似于馬斯洛需要層次理論。

本研究也證實(shí)該理論在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中有所體現(xiàn)，如生理需求對(duì)應(yīng)基本生活護(hù)理服務(wù)，是重度失能人員最迫切想要滿足的需求，例如協(xié)助進(jìn)食（水）、協(xié)助更衣、協(xié)助沐浴等服務(wù)，這類服務(wù)也是當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理較為側(cè)重的項(xiàng)目。安全需求則對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療照護(hù)服務(wù)及預(yù)防康復(fù)類的項(xiàng)目，失能人員因患有疾病，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求大，豐富醫(yī)療照護(hù)服務(wù)有利于避免失能人員因醫(yī)療缺乏而造成的健康事故。社交需求則對(duì)應(yīng)精神慰藉類服務(wù)，失能人員有情感滿足需求，可通過(guò)陪聊等服務(wù)來(lái)緩解其心理空虛，讓被長(zhǎng)期護(hù)理的群體有尊嚴(yán)地生存，進(jìn)而去追求自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。

一方面，從當(dāng)前某市40 家護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單可知，失能人員的生理需求可基本滿足，但安全需求及社交需求還有較大缺口。而上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)展的42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目中，有15 項(xiàng)較為專業(yè)的臨床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，如吸氧、灌腸、靜脈血標(biāo)本采集、肌肉注射、造口護(hù)理等，只能由執(zhí)業(yè)護(hù)士/護(hù)師和執(zhí)業(yè)專科護(hù)士進(jìn)行。

雖然該市醫(yī)療資源不如上海豐富，但為了保障失能人員的健康，滿足其基本安全需求，可考慮加大長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中醫(yī)療資源的傾斜程度，根據(jù)失能人員的需求，增設(shè)相關(guān)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，并為居家照護(hù)的失能人員提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)支持，提高預(yù)防康復(fù)類項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量。

另一方面，精神慰藉類項(xiàng)目雖已設(shè)置，但提供內(nèi)容及方式尚不明晰，無(wú)法針對(duì)性滿足失能人員的社交需求。因此，應(yīng)多做實(shí)際調(diào)研，以失能人員切實(shí)的社交需求來(lái)完善精神慰藉類服務(wù)內(nèi)容。豐富長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)各類項(xiàng)目的優(yōu)先順序，也應(yīng)以馬斯洛需求層次理論的滿足順序?yàn)閷?dǎo)向。

4.2 以健康狀態(tài)為依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

健康狀態(tài)是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)計(jì)劃制訂的主要依據(jù)，許多發(fā)達(dá)國(guó)家將老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)制度作為提供老年護(hù)理保障服務(wù)與支付護(hù)理補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)的主要依據(jù)[8]。Rogero-Gacia等[9]研究表明失能程度越重，老年人的生活自理能力越差，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求則越高，本文的研究結(jié)果也顯示不同健康狀態(tài)的老人所需要的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與護(hù)理方式也有所差異。

同時(shí)，目前政策上對(duì)不同護(hù)理場(chǎng)景下的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格等方面缺少細(xì)致規(guī)定，給予護(hù)理機(jī)構(gòu)很多操作空間，容易導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的參差不齊。

而且，對(duì)部分項(xiàng)目的服務(wù)頻次設(shè)置不合理，導(dǎo)致服務(wù)計(jì)劃制訂不科學(xué)，如重度失能人員長(zhǎng)期臥床，無(wú)自理能力，進(jìn)食（水）應(yīng)是每天必需的生活行為，但是護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定協(xié)助進(jìn)食（水）的護(hù)理頻次為8 次，未明確周期，且限定頻次不符合實(shí)際。

即使當(dāng)前該市長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)對(duì)象是重度失能人員，但因不同原因?qū)е碌闹囟仁埽煌瑘?chǎng)所下的失能護(hù)理，所需的服務(wù)不一樣，服務(wù)的頻次與時(shí)間也不一樣。此外，建議可依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局制定的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將失能等級(jí)分為六個(gè)，將其中重度失能細(xì)分為三個(gè)等級(jí)。

因此，重點(diǎn)建議下一步探索將國(guó)家醫(yī)保局制定的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)本地化、科學(xué)化，對(duì)重度失能人員進(jìn)行更為細(xì)致的分級(jí)。政府作為政策制定者、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一者，需要充分調(diào)研不同等級(jí)重度失能老人的服務(wù)需求，分別擬定適用于不同等級(jí)重度失能人員的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、方式、時(shí)間、頻次等，向護(hù)理機(jī)構(gòu)、社會(huì)專業(yè)人士征集意見(jiàn)，制訂科學(xué)合理又有差別的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，共同促進(jìn)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

4.3 以Kano模型為工具，實(shí)施針對(duì)性長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)

利用Kano 模型構(gòu)建的需求和滿意度之間的二維矩陣圖，能夠用于測(cè)量需求和滿意度之間的關(guān)系，并對(duì)需求進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序。李云等[10]采用Kano 模型對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)實(shí)施以來(lái)失能老年人的滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示不同失能等級(jí)的老年人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的選擇和側(cè)重有所不同，這與本文的研究結(jié)果相符。

通過(guò)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求二維矩陣圖可以看出，不同健康狀態(tài)的老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求不一樣，說(shuō)明當(dāng)前居家護(hù)理試行的“護(hù)理服務(wù)包”模式及機(jī)構(gòu)護(hù)理制訂的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，都與失能人員服務(wù)需求存在一定的矛盾。由于護(hù)理資源的有限性，不應(yīng)對(duì)所有群體制訂相同的服務(wù)計(jì)劃，避免導(dǎo)致部分需求得不到滿足，造成資源浪費(fèi)。

因此，首先需要針對(duì)所有失能群體的需求，以必備屬性和期望屬性需求為基礎(chǔ)，擬定可適應(yīng)失能人群的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單。然后根據(jù)不同失能人員的需求，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)先滿足次序的排列，先提供位于優(yōu)先滿足區(qū)域（第四象限）的服務(wù)項(xiàng)目，其次為重點(diǎn)優(yōu)化區(qū)域（第一象限）的服務(wù)項(xiàng)目，再次為待改進(jìn)區(qū)域（第二象限）的服務(wù)項(xiàng)目，最后在有余力的情況下，嘗試提供次要改進(jìn)區(qū)域（第三象限）的服務(wù)項(xiàng)目。

以重度失能老人為例，由于其生命質(zhì)量差，為保證其生命質(zhì)量，應(yīng)重點(diǎn)優(yōu)化其期望的服務(wù)需求，如生活照料類服務(wù)和醫(yī)療照護(hù)類服務(wù)。而處于第三象限的預(yù)防康復(fù)類和心理護(hù)理類項(xiàng)目，大部分重度失能老人到了生命終末期已不需要預(yù)防康復(fù)類的項(xiàng)目，對(duì)于心理護(hù)理類服務(wù)若是老年人有需求則提供，避免造成資源浪費(fèi)。