付曉光 邱 月 戴鈺瑩

（1國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044 ；2中國發(fā)展研究基金會(huì) 北京 100011；3廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 南寧 530000）

2021年，國家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）明確指出：我國醫(yī)療保障的基本制度包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，其中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（含部分省份的職工大病保險(xiǎn)，下同）分別作為兩類人群的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)參保人發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自啟動(dòng)至今，在籌資、待遇設(shè)計(jì)等方面總體依托于居民醫(yī)保，制度框架相對(duì)統(tǒng)一；但職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和近年部分地區(qū)開展的職工大病保險(xiǎn)則因其實(shí)施背景、籌資來源以及管理主體等因素影響，在不同地區(qū)間制度設(shè)計(jì)差異性較大。本文回顧了以職工大額費(fèi)用為主的職工補(bǔ)充保險(xiǎn)政策演進(jìn)，并對(duì)目前存在的問題進(jìn)行了總結(jié)歸納，希望對(duì)未來職工保險(xiǎn)的規(guī)范統(tǒng)一提供決策依據(jù)。

1 政策演進(jìn)

1994年，《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（勞部發(fā)〔1993〕263號(hào)）提出，“發(fā)展職工醫(yī)療互助基金和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持自愿參加、自由選擇的原則”。2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）進(jìn)一步明確了醫(yī)療保障體系建設(shè)中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位和作用，提出：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2021年，國家醫(yī)療保障待遇清單制度出臺(tái)，更為具體地將職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、部分職工大病保險(xiǎn)劃為我國補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，為下一步制定和完善職工醫(yī)保補(bǔ)充保障制度提供了依據(jù)。

從政策演進(jìn)過程看，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助初期的政策目標(biāo)是“補(bǔ)充”職工醫(yī)保的低水平保障，穩(wěn)定基本醫(yī)保參保率并緩解職工大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨著職工醫(yī)保體系不斷完善，職工大病保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等多險(xiǎn)種形式不斷出現(xiàn)，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（部分大病保險(xiǎn)）的目標(biāo)人群不限于大額費(fèi)用，還出現(xiàn)了特殊病種、特殊人群等群體，待遇設(shè)計(jì)也逐漸擴(kuò)展范圍和提高水平，呈現(xiàn)出多元化、多樣化的特點(diǎn)。

2 政策設(shè)計(jì)現(xiàn)狀

按每個(gè)省份選擇省會(huì)城市和1個(gè)其他地市的原則，本文收集分析了全國29個(gè)省份54個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)政府網(wǎng)站發(fā)布的最新政策文件?？傮w來看，各地職工補(bǔ)充保險(xiǎn)政策文件論述中的高頻詞主要集中在大額、醫(yī)療、費(fèi)用、補(bǔ)助、補(bǔ)充等關(guān)鍵詞，各地職工補(bǔ)充保險(xiǎn)的政策指向基本是大額醫(yī)療費(fèi)用的參保職工，除了以費(fèi)用為基礎(chǔ)給予保障外，多數(shù)文件中也提及了對(duì)部分病種的住院或門診的費(fèi)用保障，經(jīng)初步整理主要集中在高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病種。各地雖然政策規(guī)定存在有一定的趨同性，但在制度名稱、籌資、待遇保障等方面既有共性特點(diǎn)，也存在一定差異。

2.1 籌資

各地職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的籌資來源與標(biāo)準(zhǔn)有所不同。各地職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的籌資渠道以“單位+個(gè)人另行繳費(fèi)”居多，其次為“個(gè)人另行繳費(fèi)”；職工大病保險(xiǎn)籌資渠道更為多元化，主要來自“職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥”“個(gè)人另行繳費(fèi)”和“單位+個(gè)人另行繳費(fèi)”等三種形式（見表1）。

表1 部分城市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資來源

在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，有按比例和定額兩種形式。在按比例籌資地區(qū)，有兩種方式確定費(fèi)率：一是按收入水平或職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)情況確定費(fèi)率，例如：麗水市為上一年度該市城鄉(xiāng)居民可支配收入的0.3%，昆明市為全省城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工上年平均工資數(shù)額的0.5%，深圳市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi)。二是按一定比例從基本醫(yī)?；饎潛埽纾簭V州市按統(tǒng)籌基金收入的5%直接劃撥。大多數(shù)地區(qū)為定額籌資形式，省際籌資水平相差較大，省內(nèi)差異較小，籌資水平最低地區(qū)為36元/年，籌資水平最高為385元/年，大多數(shù)地區(qū)集中在50元—200元（見表2）。

表2 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助定額籌資地區(qū)籌資水平

2.2 保障范圍和保障水平

各地區(qū)的保障范圍與基本醫(yī)?；疽恢?，政策報(bào)銷水平較為接近。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工大病保險(xiǎn)主要針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用水平較高的人群予以報(bào)銷，絕大部分地區(qū)保障范圍與基本醫(yī)保藥品目錄一致；部分地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍探索突破基本醫(yī)保的政策范圍，如：杭州市將保障范圍從合規(guī)范圍擴(kuò)大到合理范圍，山東省將三種罕見?。ǜ曛x病、龐貝氏病和法布雷?。┲委煹奶厥獐熜幤芳{入保障范圍單獨(dú)列支。絕大部分地區(qū)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和大病保險(xiǎn)均為一段式設(shè)置報(bào)銷比例，政策性報(bào)銷比例基本在70%以上，大部分集中在80%—90%之間。

3 存在的問題

政策文本分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在目標(biāo)定位、功能作用等方面存在一定差異，在資金收支管理、待遇設(shè)計(jì)與保障水平等方面尚處于各自為政狀態(tài)，亟須進(jìn)一步規(guī)范、調(diào)整和完善。

3.1 目標(biāo)定位和功能不清晰

首先，名稱使用混亂，“大額”“大 病”“保 險(xiǎn)”“補(bǔ) 助”“救助”“互助”“補(bǔ)充”等詞混用。其中，“互助”“救助”“補(bǔ)助”和“保險(xiǎn)”等詞內(nèi)涵差別較大，直接與制度目標(biāo)和定位相聯(lián)系，“大病”的概念也存在費(fèi)用和病種兩重含義（見表3）。

表3 部分地區(qū)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策名稱

此外，“補(bǔ)充”的功能作用不清晰，政策碎片化現(xiàn)象較為突出。除了針對(duì)高費(fèi)用人群，部分地區(qū)擴(kuò)展至特殊病種人群、特殊用藥等；也有一些地區(qū)出現(xiàn)兩種及以上險(xiǎn)種疊加的情況，如在職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，疊加了職工大病保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等，政策設(shè)計(jì)較為繁復(fù)，難以直觀理解。

3.2 籌資來源和標(biāo)準(zhǔn)差異大

籌資來源組合形式較多，籌資水平和各來源的分?jǐn)偙壤町愝^大，直接影響籌資和待遇設(shè)計(jì)。部分地區(qū)籌資水平設(shè)置為定額且缺乏測(cè)算依據(jù)和定期調(diào)整的機(jī)制，有可能出現(xiàn)基金風(fēng)險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能不足。此外，部分地區(qū)由于職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或職工大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次偏低，仍為區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌，抗風(fēng)險(xiǎn)能力偏弱。

3.3 待遇設(shè)計(jì)不平衡、不充分

由于目標(biāo)定位和功能不清晰，各地區(qū)在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該保什么、保多少等政策目標(biāo)方面尚未形成共識(shí)，制度設(shè)計(jì)差別較大。保障范圍方面，有的只補(bǔ)住院或只補(bǔ)部分病種，也有的將慢特病門診甚至普通門診的醫(yī)療費(fèi)用納入。起付線作為“門檻線”，各地設(shè)置方式和水平差異較大，有的與當(dāng)?shù)厝司芍涫杖牖蛟趰徛毠て骄べY銜接，有的與職工醫(yī)保封頂線一致，也有的不設(shè)起付線。在起付線計(jì)算方式上，有按年累計(jì)、按次計(jì)算、住院和門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算、住院門診分別計(jì)算等情況。待遇設(shè)計(jì)的不同會(huì)造成地區(qū)間、人群間保障不平衡、不充分，甚至出現(xiàn)“福利競(jìng)賽”等現(xiàn)象。

3.4 基金管理和運(yùn)行有風(fēng)險(xiǎn)

由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源渠道多，是否將其納入基本醫(yī)?；鹳~戶專戶管理、或單獨(dú)列支并參照醫(yī)?；鹳~戶封閉管理等，尚無較為清晰的規(guī)定或設(shè)計(jì)。此外，在商保經(jīng)辦的地區(qū)，基金的監(jiān)管主體雖然是政府，但基金超支風(fēng)險(xiǎn)如何分?jǐn)傄踩狈ο鄳?yīng)的政策設(shè)計(jì)，目前各地補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策文件中難以找到依據(jù)。

4 建議

以現(xiàn)有制度框架為基礎(chǔ)，集中解決醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分的矛盾，規(guī)范并完善補(bǔ)充保險(xiǎn)體系，特別是解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)和實(shí)施中的問題，糾正過度保障和保障不足等現(xiàn)象。

4.1 逐步規(guī)范制度名稱和內(nèi)涵

明確職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在職工醫(yī)?；A(chǔ)上對(duì)高額費(fèi)用患者予以進(jìn)一步保障，應(yīng)覆蓋全體職工，且在基本醫(yī)保待遇清單框架下設(shè)計(jì)籌資與待遇政策。商業(yè)健康保險(xiǎn)（企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）是企業(yè)為提高職工（部分?jǐn)U展至職工家屬）的福利待遇，對(duì)醫(yī)療或健康管理費(fèi)用予以補(bǔ)貼，是企業(yè)的自發(fā)行為。其他如互助醫(yī)療、大病救助等應(yīng)為職工自發(fā)性組織如工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體運(yùn)作的具有臨時(shí)救助性質(zhì)的保障形式。

4.2 規(guī)范職工補(bǔ)充醫(yī)保的籌資與待遇設(shè)計(jì)

探索建立基于本地區(qū)的基本醫(yī)保待遇、人口學(xué)和疾病特征，以及醫(yī)療費(fèi)用水平等因素的籌資機(jī)制，明確來源、做好測(cè)算、設(shè)立專戶，確保資金的可持續(xù)性。規(guī)范職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇設(shè)計(jì)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位應(yīng)是在基本醫(yī)保待遇清單框架下，旨在解決基本醫(yī)保封頂線以上患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。起付線、封頂線和保障范圍等待遇設(shè)計(jì)應(yīng)與基本醫(yī)保銜接，要易于理解和測(cè)算。

4.3 分別研究規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工大病保險(xiǎn)在籌資來源、基金運(yùn)行和待遇設(shè)計(jì)上有較大差別，部分地區(qū)還存在兩項(xiàng)險(xiǎn)種疊加情況。應(yīng)分別就兩項(xiàng)險(xiǎn)種的地區(qū)開展研究，在資金籌集、使用、結(jié)余等方面逐步規(guī)范，確?！把a(bǔ)充”保障切實(shí)有效。

4.4 支持其他補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)展

在基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作用的基礎(chǔ)上，發(fā)揮互助醫(yī)療低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益和互助共濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)互助醫(yī)療與職工醫(yī)保的銜接。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開發(fā)有針對(duì)性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在基本醫(yī)?；A(chǔ)上對(duì)部分病種、特殊人群、目錄外藥品等予以保障，有效降低職工及家屬的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保和其他險(xiǎn)種及保險(xiǎn)形式的協(xié)同保障效應(yīng)。