王芮花，張景鋒，張 天，萬艷萍

凍結(jié)肩是一種以肌肉痙攣和盂肱關(guān)節(jié)僵硬為特點(diǎn)，進(jìn)而引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見病癥[1]。英國初級(jí)護(hù)理數(shù)據(jù)庫顯示在職工作人員中有8.2%男性和10.1%女性患有凍結(jié)肩，人群總體發(fā)病率大概波動(dòng)于2%～5%[2]。凍結(jié)肩患者早期主要表現(xiàn)為疼痛、隨病情進(jìn)展、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)展成凍結(jié)狀態(tài)，致使穿衣、梳頭等動(dòng)作均感困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]；雖然疾病具有自限性，早期的診斷及干預(yù)還是可以明顯縮短病程、改善活動(dòng)功能。但目前世界衛(wèi)生組織尚未制定原發(fā)性凍結(jié)肩的診斷和治療指南，且凍結(jié)肩的影像學(xué)檢查大多無明顯的異常表現(xiàn)，盡管MRI檢查顯示凍結(jié)肩患者表現(xiàn)為喙肱韌帶縮短和增厚、關(guān)節(jié)囊攣縮、容積減少等特征，但MRI檢查的高費(fèi)用、高難度等條件限制了其在凍結(jié)肩篩查和診斷中的應(yīng)用[4]。超聲檢查具有安全、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，可用于評(píng)估關(guān)節(jié)、韌帶、神經(jīng)肌肉等方面的損傷[5]；近年來在此基礎(chǔ)上發(fā)展的剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)，是通過測量聲波傳播側(cè)向方向的剪切波參數(shù)，建立組織彈性圖像，獲得組織彈性參數(shù)的絕對(duì)值，從而達(dá)到病變組織辨別及診斷的目的，因?yàn)榫哂懈偷膹椥灾貥?gòu)和更高的圖像分辨能力，使其在肌肉韌帶組織的診斷上更具有優(yōu)勢[6]。筆者通過收集和比較SWE在凍結(jié)肩患者與健康人群肩關(guān)節(jié)周圍組織中的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析并探索SWE數(shù)據(jù)在凍結(jié)肩疾病中的診斷價(jià)值，更好地為疾病的早期診斷和干預(yù)提供技術(shù)性支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性病例對(duì)照研究方法，選擇2019年1月至2020年1月在寶雞高新醫(yī)院就診的臨床診斷為凍結(jié)肩的患者80例（病例組），其中男性23例，女性57例；年齡40～70歲，平均年齡54.89歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.42歲）；體質(zhì)量指數(shù)19.68～27.78 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)24.20 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.20 kg/m2）；有慢性?。òㄌ悄虿?、高血壓、冠心病在內(nèi)的一種或幾種）34例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)相對(duì)于健側(cè)存在肩部進(jìn)行性的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍受限，內(nèi)、外旋＜30°；②無肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)史；③經(jīng)MRI及關(guān)節(jié)病檢查確診為凍結(jié)肩[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性關(guān)節(jié)炎；②超聲診斷肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎及鈣化性肌腱炎。

選擇同期無肩關(guān)節(jié)疼痛的并行肩關(guān)節(jié)超聲檢查，排除凍結(jié)肩的人群356例（對(duì)照組），其中男性199例，女性157例；年齡28～76歲，平均年齡42.5歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.8歲）；體質(zhì)量指數(shù)16.82～30.25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.8 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差5.3 kg/m2）；合并慢性病120例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用美國GE S8彩色超聲儀，L9探頭，配備超聲造影檢查功能。所有患者取坐位。根據(jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)推薦的肩關(guān)節(jié)超聲檢查方法：保持探頭位置，轉(zhuǎn)換至SWE模式；待取樣框彩色充盈>85%、且圖像穩(wěn)定后，啟動(dòng)Q-Box功能；設(shè)置感興趣區(qū)直徑3 mm，依次檢查肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱；取肩關(guān)節(jié)放松至中立位，探頭斜切顯示岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的肩袖間隙；取肩關(guān)節(jié)外旋位，探頭置于喙突外側(cè)與肱骨頭之間顯示喙肱韌帶；取肩關(guān)節(jié)最大外展位（凍結(jié)肩患者在能承受最大疼痛程度的條件下定位外展位置），探頭置于腋下橫切顯示下方盂肱關(guān)節(jié)囊[8]。

1.2.2 分析指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、喙肱韌帶和盂肱關(guān)節(jié)囊彈性模量數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)選擇區(qū)域?yàn)楦魑恢眉‰旄信d趣區(qū)域，直徑約為3 mm。

1.2.3 分析方法

由1名年資超過10年的超聲醫(yī)生測量并收集上述測量位置的剪切波彈性模量數(shù)據(jù)。每個(gè)區(qū)域數(shù)據(jù)測量3次后取平均值為最終結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。收集所有患者的流行病學(xué)資料（包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、慢性病情況等）和超聲剪切波數(shù)據(jù)資料（包括肩關(guān)節(jié)周圍各肌腱及韌帶和關(guān)節(jié)囊剛度值），采用傾向性得分匹配方法，將病例組及對(duì)照組按照流行病學(xué)資料進(jìn)行1∶1匹配；采用多因素Logistics回歸分析影響凍結(jié)肩發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并選擇其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行受試者工作特性（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）進(jìn)行描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組匹配的臨床資料

經(jīng)過傾向性得分1∶1匹配后，對(duì)照組納入80例，其中男性23例，女性57例；年齡37～73歲，平均年齡53.17歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.55歲）；體質(zhì)量指數(shù)17.24～28.33 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.80 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差5.30 kg/m2）；有慢性?。òㄌ悄虿?、高血壓、冠心病在內(nèi)的一種或幾種）33例。病例組與對(duì)照組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=0.335、0.697、0.855、1.237，P=0.727、0.724、1.000、0.873）。

2.2 兩組彈性模量比較

病例組肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、喙肱韌帶、盂肱關(guān)節(jié)囊的彈性模量均值分別為102.17 kPa、91.67 kPa、124.96 kPa、168.28 kPa、118.76 kPa、66.64 kPa，高于對(duì)照組（86.20 kPa、72.07 kPa、84.98 kPa、100.29 kPa、102.58 kPa、34.66 kPa），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 兩組肩部各結(jié)構(gòu)彈性模量比較kPaTab.1 Comparison of elastic moduli of shoulder structures between 2 groupskPa

圖1 兩組SWE檢查結(jié)果對(duì)比Fig.1 Comparison of ultrasonic SWE results between 2 groups

2.3 單因素與多因素分析結(jié)果

以患者基線資料和超聲剪切波數(shù)據(jù)為自變量，以是否診斷為凍結(jié)肩為因變量，采用單因素Logistic回歸分析，篩選影響凍結(jié)肩發(fā)病的相關(guān)因子；納入有意義的變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，岡上肌腱彈性模量[比值比（odds ratio，OR）=1.633，95 %可 信 區(qū) 間 （confidence interval，CI）=1.049～2.543]、岡下肌腱彈性模量（OR=1.892，95 % CI=1.171～3.058）和盂肱關(guān)節(jié)囊彈性模量值（OR=2.564，95%CI=1.130～5.817）是影響凍結(jié)肩發(fā)病的危險(xiǎn)因素。而肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱和喙肱韌帶的彈性模量值與是否發(fā)生凍結(jié)肩未見相關(guān)性（P>0.05）。見表2、3。岡上肌腱的彈性模量臨界值為108 kPa；岡下肌腱彈性模量值臨界值為124 kPa；盂肱關(guān)節(jié)囊的彈性模量臨界值為57 kPa。

表2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of univariate regression Logistic analysis

表3 多因素Logistic分析結(jié)果Tab.3 Results of multi-factor Logistic analysis

2.4 受試者操作特性曲線分析

將組別作為因變量，對(duì)岡上肌腱診斷、岡下肌腱診斷和盂肱關(guān)節(jié)囊診斷進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示當(dāng)岡上肌腱的彈性模量值為108 kPa時(shí)，可以達(dá)到最大約登指數(shù)為0.350，此時(shí)靈敏度和特異度分別為78.8%和56.2%；岡下肌腱彈性模量值為124 kPa時(shí)可達(dá)到最高約登指數(shù)為0.213，靈敏度和特異度分別為81.3%和40.0%；盂肱關(guān)節(jié)囊的彈性模量值為57 kPa時(shí)約登指數(shù)最大為0.363，靈敏度和特異度為76.3%和60.0%；聯(lián)合3項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)檢測時(shí)，最大約登指數(shù)為0.500，此時(shí)靈敏度和特異度分別為78.8%和71.2%。岡上肌腱診斷[曲線下面積（area under curve，AUC）岡上肌腱診斷=0.689]、岡下肌腱診斷（AUC岡下肌腱診斷=0.621）、盂肱關(guān)節(jié)囊診斷（AUC盂肱關(guān)節(jié)囊診斷=0.721）和聯(lián)合診斷（AUC聯(lián)合診斷=0.800）均具有診斷價(jià)值。經(jīng)比較后，聯(lián)合診斷的診斷效能要優(yōu)于各單項(xiàng)指標(biāo)（Z聯(lián)合診斷vs岡上肌腱診斷=4.523，P=0.015；Z聯(lián)合診斷vs岡下肌腱診斷=6.504，P=0.008；Z聯(lián)合診斷vs盂肱關(guān)節(jié)囊診斷=3.523，P=0.045）。見表4、圖2。

圖2 超聲SWE數(shù)據(jù)ROC曲線圖Fig.2 ROC curve of ultrasonic SWE imaging data

表4 單獨(dú)診斷和聯(lián)合診斷對(duì)比Tab.4 Comparison of single diagnosis and combined diagnosis

3 討論

凍結(jié)肩一詞是由外科醫(yī)生Codman第一次提出的，并總結(jié)出有以下特征：位于三角肌附近的慢性疼痛；睡眠時(shí)無法向患側(cè)側(cè)臥；肩關(guān)節(jié)上舉和外旋活動(dòng)受限；無明顯壓痛點(diǎn)；無特殊X射線表現(xiàn)[9]。盡管凍結(jié)肩的診斷主要靠病史的采集和臨床體格檢查，但當(dāng)遇到其他引發(fā)相似臨床癥狀的疾病時(shí)，如骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)后脫位、肩袖損傷等，就需要靠影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。組織學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶的組織慢性炎癥及纖維化是凍結(jié)肩的主要病理改變，纖維化的產(chǎn)生進(jìn)而影響了軟組織的彈性及盂肱關(guān)節(jié)有效容積縮小，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[10]。利用MRI檢查可以明確地顯示出肩關(guān)節(jié)周圍組織的病變情況，用以鑒別診斷，但MRI檢查無法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查且價(jià)格昂貴，無法做到更為靈活和普遍的應(yīng)用。彈性成像技術(shù)是由超聲探頭產(chǎn)生的聲輻射力，在被測生物組織不同深度聚焦，產(chǎn)生橫向剪切波，利用“馬赫?qǐng)A錐”原理，量化肌肉組織的彈性特征，從而獲得組織病變的定量信息[11]。超聲彈性成像技術(shù)目前已在包括乳腺腫塊[12]、神經(jīng)性疾病[13]、肝纖維化[14]等疾病上良好的診斷價(jià)值；除此之外，和耀武等[15]利用SWE技術(shù)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的損傷進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)SWE數(shù)據(jù)能夠有效地明確痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分布及特點(diǎn)。凍結(jié)肩是以肩關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及纖維化引起的，這也為采用超聲SWE技術(shù)提供了病理基礎(chǔ)。筆者研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩的患者在岡上肌腱、岡下肌腱及盂肱關(guān)節(jié)囊彈性模量值上均明顯高于健康人群，并且上述變量均在凍結(jié)肩中具有良好的診斷價(jià)值，提示SWE技術(shù)今后會(huì)在凍結(jié)肩的輔助檢查中發(fā)展出更高的地位。

在筆者研究中，岡上肌腱及岡下肌腱的彈性模量值均明顯高于健康人群，這提示凍結(jié)肩患者的肩袖肌腱出現(xiàn)了剛度的變化。有研究顯示肌腱袖的退行性變化會(huì)導(dǎo)致剛度的變化，而剛度的增加會(huì)限制韌帶和組織關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)肌腱的撕裂[16]；Yun SJ等[17]研究同樣發(fā)現(xiàn)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的患者岡上肌腱及岡下肌腱的剪切波速度值及剛度值均要明顯高于健康人群；Herbert RD等[18]研究同樣支持上述結(jié)論，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍肌腱單元的張力發(fā)生改變，會(huì)導(dǎo)致肌腱靜息狀態(tài)的縮短，進(jìn)而引發(fā)壓力的增加。這些結(jié)論也從側(cè)面驗(yàn)證了凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制，即凍結(jié)肩的發(fā)生直接引發(fā)滑膜炎癥，影響了肩關(guān)節(jié)周圍肌腱組織，最終發(fā)展為肩關(guān)節(jié)周圍肌腱組織的纖維化。筆者研究中岡上肌腱及岡下肌腱對(duì)于凍結(jié)肩的診斷均有良好價(jià)值，也提示凍結(jié)肩患者在岡上及岡下肌腱群中特征性的改變。

凍結(jié)肩患者由于長期關(guān)節(jié)僵硬，常繼發(fā)盂肱韌帶攣縮，提示下盂肱韌帶的腋袋部分存在明顯攣縮增厚，行相關(guān)影像學(xué)檢查時(shí)可能會(huì)存在明顯異常。成雪晴等[19]研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)囊厚度明顯大于健康人群及肩袖撕裂人群，并且行關(guān)節(jié)鏡下盂肱韌帶松解治療后，凍結(jié)肩患者癥狀可明顯改善；漆家高等[20]通過對(duì)比盂肱關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶及肩袖間隙后發(fā)現(xiàn)，盂肱關(guān)節(jié)囊在單獨(dú)診斷原發(fā)性凍結(jié)肩中具有最高的診斷效能，三者聯(lián)合診斷時(shí)診斷效能則更高；Wu CH等[21]研究同樣發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者患側(cè)的盂肱關(guān)節(jié)囊彈性模量值要明顯高于健側(cè)的數(shù)值。筆者研究中盂肱關(guān)節(jié)囊的彈性模量數(shù)值在病例組與對(duì)照組的分布存在明顯差異，且單獨(dú)使用盂肱關(guān)節(jié)囊診斷凍結(jié)肩同樣均有良好的診斷效能，盡管有研究認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)囊從解剖上說是，上緣是喙突延伸至岡上肌、岡下肌和肩胛下肌群，下緣是在肩峰下囊的底部和被膜的上側(cè)蔓延，這些附近肌腱的慢性炎癥所導(dǎo)致的病理變化可能會(huì)影響關(guān)節(jié)囊的改變，但筆者研究中多因素結(jié)果分析顯示盂肱關(guān)節(jié)囊同樣是影響凍結(jié)肩發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且其同樣具有良好的診斷效能。郭璇妍等[22]研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查下肱二頭肌長頭肌腱在凍結(jié)肩患者中會(huì)有不同程度的積液和點(diǎn)狀血流信號(hào)，可作為診斷凍結(jié)肩的重要指標(biāo)，但筆者研究中其長頭肌腱在彈性模量的數(shù)值上并沒有較大的變化，究其原因可能與慢性炎癥導(dǎo)致肌腱腱鞘充血水腫嚴(yán)重，而關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)腔縮小同時(shí)存在，影響了整體彈性模量的數(shù)值[23~25]，導(dǎo)致差異性不明顯。雖然盂肱關(guān)節(jié)囊在凍結(jié)肩的診斷中具有良好的靈敏度和特異度，但三者聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值均要明顯高于任何一個(gè)變量的單一診斷價(jià)值。

當(dāng)然筆者研究也有以下不足之處：①凍結(jié)肩的病理生理過程具有一定的分期，雖然各病程階段可能會(huì)有重疊，但不同階段其病理生理狀態(tài)可能會(huì)存在差異，筆者研究并沒有細(xì)分凍結(jié)肩患者的發(fā)病階段，這也可能對(duì)剪切波彈性模量數(shù)值造成一定影響；②在對(duì)照人群的選擇上，筆者選擇健康人群作為對(duì)照，雖然能更加真實(shí)地反映出變量的診斷效能，但因?yàn)闆]有跟其他肩關(guān)節(jié)炎癥或損傷人群做對(duì)比，所以無法判別以上變量在凍結(jié)肩中是否更加具有代表性，這可能后續(xù)需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究以待證實(shí)。

4 結(jié)論

超聲SWE技術(shù)是診斷凍結(jié)肩的有力輔助手段，其中岡上肌腱、岡下肌腱及盂肱關(guān)節(jié)囊彈性模量數(shù)值均具有良好的診斷效能，三者聯(lián)合診斷則具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。