劉曉艷，張 穎，王春方，孫長(zhǎng)城，汪仲涵，王 岫，汪麗麗

腰椎間盤突出（lumbar dise hernaiation，LDH）是以腰椎間盤退行性變?yōu)椴±砘A(chǔ)的臨床常見疾病[1]。腰椎間盤是一種具有連接上下椎體、保持脊柱高度、傳遞和緩沖載荷等作用的承重組織[2]。趨于年輕化的患病人群越來越多，這與久坐、不良姿勢(shì)及缺少鍛煉等因素有關(guān)。當(dāng)前LDH的治療方式眾多，而大多數(shù)患者仍以保守治療為主。一項(xiàng)隨機(jī)觀察研究顯示，經(jīng)保守治療80%～90%患者可使癥狀得以緩解甚至消失[3]。保守治療主要有物理因子治療、牽引、康復(fù)訓(xùn)練、手法及藥物等方法。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各治療方法得到不斷完善和應(yīng)用。McKenzie療法以適應(yīng)性廣、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)得到臨床工作者和患者的歡迎；而激光治療儀被廣泛應(yīng)用于臨床，但其療效評(píng)估較為復(fù)雜，量表評(píng)分是較有效且快捷的手段之一，然而主觀性較強(qiáng)。表面肌電圖（surface electromyogram，sEMG）是一種肌肉功能檢查，具有安全無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，患者易于接受，又稱“動(dòng)態(tài)肌電圖”，能用于評(píng)價(jià)LDH患者腰背肌疲勞、肌肉力量或者評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果等方面[4]。筆者研究采用sEMG技術(shù)檢測(cè)McKenzie療法與激光治療儀治療前后的豎脊肌肌電信號(hào)的變化情況，使其治療后豎脊肌的疲勞狀況及活動(dòng)水平得以客觀反映，探討McKenzie療法治療LDH療效的客觀評(píng)價(jià)方法，并分析LDH患者應(yīng)用McKenzie療法與激光治療儀治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年10月至2021年3月在天津市人民醫(yī)院康復(fù)科收治LDH患者60例，其中男性24例，女性36例；年齡20～60歲，平均年齡44.67歲（標(biāo)準(zhǔn)差10.37歲）；病程15～75 d，平均病程45.23 d（標(biāo)準(zhǔn)差11.01 d）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI或CT檢查顯示腰椎間盤突出節(jié)段為L(zhǎng)4/5或L5/S1[5]，同時(shí)患者符合的腰椎間盤移位綜合征中屬于后方或后外側(cè)椎間盤移位綜合征，符合McKenzie脊柱力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③腰部疼痛或下肢放射痛；④疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≤7分；⑤自愿配合已設(shè)定的治療流程及方案并簽訂知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎間盤脫出或游離、出現(xiàn)椎管狹窄、鞍區(qū)癥狀、椎弓崩裂、脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)育不良（峽部裂等）；②疾病炎癥活動(dòng)期；③重度骨質(zhì)疏松、骨折、韌帶撕裂等肌肉系統(tǒng)不穩(wěn)定因素；④患有嚴(yán)重心腦血管疾病、妊娠、精神疾病等特殊人群；⑤2周前或正在口服止痛藥者。

60例隨機(jī)將其分為治療組（采用McKenzie自我調(diào)整療法治療）和對(duì)照組（采用理療）。治療組男性13例，女性17例；年齡20～60歲；平均年齡44.23歲（標(biāo)準(zhǔn)差10.72歲）；病程15～75 d，平均病程46.23 d（標(biāo)準(zhǔn)差11.32 d）。對(duì)照組男性11例，女性19例；年齡20～60歲，平均年齡45.10歲（標(biāo)準(zhǔn)差10.36歲）；病程15～75 d，平均病程44.23 d（標(biāo)準(zhǔn)差10.75 d）。

兩組患者的年齡、性別及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.278，t=-0.318、-0.235，P=0.598、0.751、0.853>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

治療組：采用McKenzie自我調(diào)整療法治療[7，8]，治療中以伸展原則為主。運(yùn)動(dòng)過程分3步進(jìn)行。第1步：俯臥運(yùn)動(dòng)，患者俯臥平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)且雙臂伸直放在身體兩旁。保持這一姿勢(shì)，全身肌肉完全放松2～3 min。第2步：俯臥伸展運(yùn)動(dòng)，在第1步的俯臥姿勢(shì)基礎(chǔ)上，肩膀之下手肘垂直放置，上臂支撐其上半身，并進(jìn)行幾次深呼吸，此姿勢(shì)保持2～3 min。如果此過程痛楚感加重，可使雙臂手肘間的間距加大。第3步：臥式伸展運(yùn)動(dòng)，患者保持俯臥，肩膀下放置雙手，然后伸直手臂，盡量撐起上半身，伸展其背部在能忍受疼痛為前提下，即盆骨以上的部分，且要完全放松下肢，此姿勢(shì)要保持2～3 s，再回到俯臥姿勢(shì)。此動(dòng)作每次重復(fù)，但其動(dòng)作幅度與上次相比更大一些，每組練習(xí)中應(yīng)做10次步驟3。每次運(yùn)動(dòng)約15～20 min，每天6組為其練習(xí)頻率，即大約每2 h做1組。每周治療5 d，周末休息，持續(xù)4周。

對(duì)照組：予以理療，治療儀采用SUNDOM-300IB/216型砷鋁化鎵（Ga-Al-As）半導(dǎo)體激光治療儀（三頓電子科技有限公司，北京）。暴露皮膚，其激光探頭放置于腰部患處棘突間隙且距離皮膚90 cm，以功率為1 200 mW照射，此過程持續(xù)20 min。每周治療5 d，周末休息，持續(xù)4周。

1.2.2 腰背肌電信號(hào)采集

采用南京Vishee公司表面肌電分析系統(tǒng)檢測(cè)腰背部肌肉放松狀態(tài)下的肌張力狀況及彎腰測(cè)試過程中左右側(cè)肌肉的肌電信號(hào)。比較治療前后腰背肌表面肌電信號(hào)變化，分析后獲取屈伸比（flexion-extension ratio，F(xiàn)ER）、均方根肌電值（root mean square，RMS），觀察兩側(cè)肌肉活動(dòng)時(shí)變化的一致性。測(cè)試方法：控制室溫為25℃左右，暴露測(cè)試區(qū)的肌群并用75%乙醇溶液脫脂，粘貼測(cè)試電極片待乙醇干后，在L5/S1棘突旁開豎脊肌2～4 cm左右肌腹，以其最飽滿處為中心，兩電極順著肌肉紋理依次放置，兩電極之間的距離為2.5 cm。

1.2.3 評(píng)定指標(biāo)

分別在治療前及治療4周后對(duì)兩組患者FER、RMS、VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰椎功能評(píng)分、臨床療效的指標(biāo)進(jìn)行分析。

VAS評(píng)分[9]：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，疼痛越重分值就越高。

ODI評(píng)分[10]：為疼痛、家庭日常生活能力和社會(huì)參與能力3大項(xiàng)。總得分（%）=（所得分?jǐn)?shù)/受試者完成項(xiàng)目數(shù)×5）×100%，總得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

JOA腰椎功能評(píng)分（簡(jiǎn)稱JOA評(píng)分）（29分法）[11]：疼痛、感覺、步態(tài)、肌力、日常生活能力、排尿功能6大項(xiàng)，JOA評(píng)分為各項(xiàng)得分相加，總分越低表示其功能越差。

療效評(píng)定：JOA評(píng)分表的改善率（%）=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（總評(píng)分-治療前評(píng)分）]×100%。

臨床療效：痊愈，其癥狀完全消失，JOA評(píng)分表的改善率=100%；顯效，癥狀基本好轉(zhuǎn)，60%≤JOA評(píng)分表的改善率＜100%；有效，癥狀有所改善，25%≤JOA評(píng)分表的改善率＜60%；無效，癥狀依然存在，JOA評(píng)分表的改善率＜25%，或癥狀加重。總有效率（%）=[（痊愈+有效+顯效）/總例數(shù)]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組基線資料中的年齡、病程及治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、肌電指標(biāo)的組間差異，采用χ2檢驗(yàn)比較性別和兩組患者臨床療效的組間差異。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較兩組治療前后RMS得分、FER得分、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分的組內(nèi)差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后評(píng)分比較

治療前組間VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分較治療前有改善，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療后治療組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1～3。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較Tab.1 Comparison of VAS scores before and after treatment between 2 groups

表2 兩組治療前后ODI評(píng)分比較Tab.2 Comparison of ODI scores before and after treatment between 2 groups

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較Tab.3 Comparison of JOA scores before and after treatment between 2 groups

2.2 兩組治療前后肌電指標(biāo)

治療前組間肌電指標(biāo)RMS、FER差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組肌電指標(biāo)RMS較治療前降低、FER較治療前升高，均有所改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療后治療組RMS、FER改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4、5。

表4 兩組治療前后肌電指標(biāo)RMSTab.4 EMG index RMS before and after treatment between 2 groups

2.3 兩組臨床療效比較

治療后治療組痊愈2例，顯效20例，有效3例，無效5例，總有效率為83.33%。對(duì)照組痊愈0例，顯效12例，有效9例，無效9例，總有效率為70%。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.143，P<0.05）。

表5 兩組治療前后肌電指標(biāo)FERTab.5 EMG index FER before and after treatment between 2 groups

3 討論

LDH的評(píng)估手段眾多，在臨床及實(shí)驗(yàn)研究中，自評(píng)量表為常用的評(píng)估手段之一。CT影像檢查與MRI影像檢查是具有代表的診斷方式，但CT影像檢查、MRI影像檢查因其價(jià)格昂貴，且有一定的禁忌證，臨床中存在一定的局限性。而sEMG價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，易于被患者接受，能夠直觀且量化、客觀反映腰背肌疲勞、肌肉力量情況。有研究證實(shí)在LDH的發(fā)病中豎脊肌肌力與疲勞程度的改變具有一定意義[12]。因此sEMG可用于評(píng)估LDH治療效果，也是輔助診斷LDH的有效手段。

筆者研究通過sEMG技術(shù)，以豎脊肌作為測(cè)試肌肉，測(cè)量其RMS和FER。RMS值在肌肉放松狀態(tài)下及安靜時(shí)過高，則提示肌肉緊張。LDH患者由于避免疼痛和疼痛的加重，可出現(xiàn)肌痙攣或椎旁肌緊張，特別是疼痛較重的患者。梁杰等[13]報(bào)道了通過干預(yù)治療LDH能有效降低豎脊肌的肌電信號(hào)，緩解豎脊肌緊張程度，治療后其腰部多裂肌和豎脊肌RMS均明顯低于治療前。衛(wèi)杰等[14]通過觀察在站立位屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，患有非特異性慢性腰背痛的飛行員的表面肌電，發(fā)現(xiàn)FER評(píng)估豎脊肌的肌電活動(dòng)，可以特異、精準(zhǔn)、快速地診斷出下腰痛，為臨床診治提供更為直觀的檢測(cè)信息。

當(dāng)前LDH的治療方式眾多，近年來McKenzie療法在臨床治療LDH上得到越來越多的應(yīng)用，在康復(fù)治療方面提供給脊柱疾病一個(gè)新的方法和思路。McKenzie療法通過讓患者學(xué)會(huì)自我鍛煉，使疼痛向心化或消失。其作用機(jī)制是①鍛煉腰背肌肉為以緩解神經(jīng)壓迫、肌肉痙攣及局部的無菌炎癥，并且腰背部的肌肉緊張程度得以減輕；②通過肌肉耐力及其力量的提高，脊柱穩(wěn)定性的加強(qiáng)，不良體位的糾正，肌肉平衡的重建，使患者的日常生活能力得到提高，腰椎功能得到增強(qiáng)[15]。

筆者研究中，治療組在McKenzie療法治療4周后，VAS評(píng)分降低，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而JOA評(píng)分較對(duì)照組顯著上升，由此證明McKenzie療法可減輕LDH患者疼痛，且可顯著改善LDH患者的功能。王剛等[16]將78例LDH的患者，隨機(jī)分為McKenzie療法組40例和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)組38例進(jìn)行2周的治療，在治療2周后兩組患者的VAS評(píng)分均有下降，其JOA評(píng)分均有升高，但是McKenzie療法組上升更明顯，證明McKenzie療法較關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能更好地減輕LDH患者疼痛且可顯著改善其腰椎功能。這與筆者的研究結(jié)果相符。李麗[17]通過觀察McKenzie療法干預(yù)LDH的效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后4周20例McKenzie療法組比20例傳統(tǒng)組疼痛評(píng)分明顯下降。提示McKenzie療法可減輕LDH患者的疼痛。ODI評(píng)分常用于評(píng)估腰痛患者的功能障礙，具有一定的正確性和有效性[18]。筆者研究結(jié)果顯示，兩組治療后ODI評(píng)分較治療前均有所降低，且治療組較對(duì)照組有顯著性差異，證明McKenzie療法可有效提高LDH患者的日常生活能力。分析原因，可能是McKenzie療法使脊柱穩(wěn)定性肌群和功能得以增強(qiáng)。

筆者研究還采用sEMG技術(shù)檢測(cè)豎脊肌肌電信號(hào)的變化情況。研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者肌電指標(biāo)，其RMS及FER較治療前均有改善，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組，說明McKenzie療法和激光治療儀治療都能緩解肌肉的緊張程度，改善疲勞狀況，但McKenzie療法的作用更顯著。這與之前的研究結(jié)果大致相同[14，15]。分析原因，McKenzie療法緩解神經(jīng)壓迫，從而減輕肌肉緊張程度。

綜上所述，McKenzie療法療效顯著，優(yōu)于激光治療儀治療，而且患者可進(jìn)行自我鍛煉，不局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一種較為安全可行的保守療法，值得臨床中推廣和應(yīng)用。sEMG可成為L(zhǎng)DH療效評(píng)價(jià)的客觀補(bǔ)充，未來仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。