丁 全，陳 靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥學(xué)部，北京 101149）

臨床藥學(xué)學(xué)科要求醫(yī)院藥學(xué)工作者在臨床治療中參與用藥，并提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。國家衛(wèi)健委《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]中指出：藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要內(nèi)容，是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。臨床藥學(xué)是一門綜合性學(xué)科，既具有自然科學(xué)的屬性，也具有社會(huì)科學(xué)的特點(diǎn)[2]。臨床藥師需要具備專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)作能力，參與到治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用。本文結(jié)合筆者在多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中的藥學(xué)實(shí)踐，分析并總結(jié)對(duì)臨床藥學(xué)工作的思考，以期為醫(yī)院的藥學(xué)工作者提供參考。

1 溝通協(xié)作，組成治療團(tuán)隊(duì)

2015年我院血管外科與內(nèi)分泌合作成立糖尿病足診療中心，是內(nèi)分泌中心的重要組成部分。血管外科收治較多糖尿病足患者，筆者作為一名血管外科臨床藥師，認(rèn)為糖尿病足的治療團(tuán)隊(duì)，除醫(yī)、藥、護(hù)外，還應(yīng)包括檢驗(yàn)科臨床微生物檢驗(yàn)人員，以便結(jié)合我院細(xì)菌耐藥情況和糖尿病足常見致病菌等，為科室做抗菌藥物、血培養(yǎng)規(guī)范、分泌物（膿液）培養(yǎng)及藥敏等專題培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生熟知各類抗菌藥物抗菌譜的差異，以及藥物藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)和微生物學(xué)標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)等。針對(duì)院內(nèi)靜脈血栓栓塞防控特點(diǎn)，筆者認(rèn)為檢驗(yàn)科抗凝相關(guān)人員應(yīng)該成為抗凝治療團(tuán)隊(duì)中的一員，這有助于對(duì)凝血各項(xiàng)指標(biāo)的意義進(jìn)行解讀，在靜脈血栓栓塞的防控中具有重要意義。故與之聯(lián)合，結(jié)合各類抗凝藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義，完成抗凝藥物專題講座，內(nèi)容包括各類抗凝藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)，肝腎功能不全時(shí)的藥物選擇，抗凝與血栓的基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用等，講課結(jié)合科室實(shí)際用藥特點(diǎn)、常見問題及臨床病例，使臨床醫(yī)生能夠更好地選用藥物，同時(shí)也為臨床藥師開展臨床工作奠定了基礎(chǔ)。

通過上述實(shí)踐，提示臨床藥師既要不斷學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，作為本專業(yè)的補(bǔ)充與提升，又要建立多元化思維，善于與其他相關(guān)科室聯(lián)合，組成治療團(tuán)隊(duì)。筆者主動(dòng)與細(xì)菌室、抗凝實(shí)驗(yàn)室協(xié)作，為臨床做專題講座；工作中及時(shí)溝通，適時(shí)根據(jù)微生物學(xué)及凝血結(jié)果，合理選用并及時(shí)調(diào)整藥物，使各專業(yè)更精準(zhǔn)、高效地服務(wù)于臨床。臨床藥師可以成為藥物治療相關(guān)專業(yè)的橋梁，使臨床科室與醫(yī)技科室更好地聯(lián)合，提高診療水平。

2 關(guān)注細(xì)節(jié)、綜合評(píng)價(jià)、適時(shí)反饋

臨床藥師開展臨床工作，與醫(yī)生、護(hù)士、患者的交流與溝通非常重要，能夠通過一些細(xì)節(jié)而發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。相關(guān)案例如下：患者，男性，72歲，主因“右足破潰10余天”于2020年11月2日入院，11月3日給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉（5.0 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治療，11月6日加用萬古霉素，經(jīng)清創(chuàng)足趾截趾術(shù)后，至11月16日患者感染控制尚可，停用萬古霉素，11月17日下午患者發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，加用萬古霉素，11月18日午后及夜間、11月19日午后均出現(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)師咨詢藥師是否需要換用美羅培南進(jìn)行抗感染治療。藥師仔細(xì)查閱患者病歷，相關(guān)檢查示：白細(xì)胞、PCT正常；查看患者：一般狀況良好，患者主訴每天下午及晚上突然發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，其他時(shí)間無不適；查閱護(hù)理記錄：發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱應(yīng)用退熱藥后，分別經(jīng)過2.5、3、5 h后體溫才恢復(fù)正常。故藥師考慮不排除藥物熱，遂建議停用哌拉西林鈉舒巴坦鈉。后患者未再發(fā)熱。

上述案例提示臨床藥師一定要深入臨床，用恰當(dāng)易懂的語言與患者溝通，清晰了解患者的臨床癥狀、癥狀出現(xiàn)、緩解或消失時(shí)間；與治療團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)師、護(hù)士溝通協(xié)作，結(jié)合醫(yī)囑、護(hù)理記錄，全面了解患者信息，在重視抗感染治療的同時(shí)，警惕潛在的藥品安全問題[3]，這樣才能對(duì)患者的情況做出綜合評(píng)價(jià)。在本藥物熱案例中，筆者通過與醫(yī)師、護(hù)士、患者的詳細(xì)溝通，整合了醫(yī)、護(hù)、患的信息，做出了藥物熱的判斷，并把患者的用藥時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查情況、發(fā)熱時(shí)間、用退熱藥后退熱時(shí)間等做成PPT，利用早交班時(shí)間反饋給醫(yī)生和護(hù)士，使醫(yī)護(hù)認(rèn)真學(xué)習(xí)了藥物熱并有了深切體會(huì)，這對(duì)今后患者的臨床藥物治療具有借鑒意義。

3 了解學(xué)科前沿, 解決臨床問題

醫(yī)護(hù)人員有著豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐，對(duì)?？朴盟幰草^為熟悉，但對(duì)一些藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及進(jìn)展可能關(guān)注不夠。筆者發(fā)現(xiàn)我院個(gè)別科室由于某些原因，應(yīng)用頭孢類藥物前常規(guī)皮試，便主動(dòng)與相關(guān)科室溝通，圍繞β-內(nèi)酰胺類藥物皮試問題等結(jié)合近年來發(fā)布的指導(dǎo)性文件《青霉素皮膚試驗(yàn)專家共識(shí)》[4]、《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見[5]，《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗(yàn)指導(dǎo)意見》[6]，《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）》[7]進(jìn)行歸納總結(jié)，深入臨床，為醫(yī)護(hù)進(jìn)行講解并展開現(xiàn)場(chǎng)討論，解除了醫(yī)護(hù)在皮試中的困惑。

臨床藥師需要不斷學(xué)習(xí)，為臨床提供藥物最新信息和使用建議，更要善于發(fā)現(xiàn)臨床用藥中的問題，了解存在問題的原因，并積極主動(dòng)與科室溝通，最終利用自己的專業(yè)知識(shí)解決問題。本文中，筆者發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室應(yīng)用頭孢類藥物前仍在做皮試，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)過敏反應(yīng)認(rèn)知不足，藥師針對(duì)其對(duì)皮試存在的困惑給予深入講解，切實(shí)為臨床解決了用藥中存在的問題。

4 發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，調(diào)整給藥方案

部分醫(yī)師對(duì)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)掌握的并不透徹?？咕幬锏乃幋鷦?dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics，PD）特點(diǎn)目前已成為指導(dǎo)抗菌藥物合理用藥的重要參考，廣泛用于抗菌藥物臨床給藥方案的優(yōu)化[8]。臨床藥師根據(jù)PK/PD等相關(guān)藥學(xué)知識(shí)能給予患者最優(yōu)的治療方案[9]。相關(guān)案例如下：患者，女性，47歲，左下肢糖尿病足，左下肢感染，慢性腎臟病5期，行床旁透析（每周3次）應(yīng)用萬古霉素抗感染治療。萬古霉素能否通過血液透析清除以及清除率與透析方式、時(shí)間、劑量、透析器膜的特性等密切相關(guān)，需要結(jié)合患者體重確定起始劑量和每次透析后的補(bǔ)充劑量，但醫(yī)師沒有注意到萬古霉素用于血透患者的特殊給藥方法，藥師根據(jù)《萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引》[10]、《2020中國藥理學(xué)會(huì)指南：萬古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)（更新版）》[11]，并與腎內(nèi)科溝通后，確認(rèn)患者應(yīng)用的是高通量血液透析，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整了萬古霉素給藥劑量和給藥間隔，并在透析后監(jiān)測(cè)血藥濃度。醫(yī)師采納了藥師的建議，后監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度為15.78 μg·mL-1，達(dá)到了目標(biāo)濃度，體現(xiàn)了醫(yī)藥協(xié)作的意義。

上述案例中，醫(yī)師在應(yīng)用藥物時(shí)，針對(duì)特殊患者人群的用藥方式考慮的不夠充分，而臨床藥師可以運(yùn)用自己的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)彌補(bǔ)這一不足。本文中，筆者根據(jù)萬古霉素的PK/PD特點(diǎn)，通過血藥濃度監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整透析患者應(yīng)用萬古霉素的劑量，能夠優(yōu)化萬古霉素的個(gè)體化治療，保障臨床用藥安全有效[12]。

5 注重實(shí)踐積累、優(yōu)化治療方案

臨床藥師既需要有扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，又需要進(jìn)行大量臨床實(shí)踐，兩者結(jié)合，不斷積累總結(jié)，才能在藥物的使用和治療方案的決策上具有優(yōu)勢(shì)，在治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要作用。相關(guān)案例如下：患者，女性，1歲，因發(fā)熱7 d入院，入院診斷：急性化膿性扁桃體炎?；颊呓?個(gè)月曾因急性化膿性扁桃體炎多次住院（此次是第3次），此次住院前曾給予頭孢克洛100 mg，后予注射用頭孢曲松靜脈滴注6 d，但患者仍反復(fù)發(fā)熱伴咽痛，入院當(dāng)天查血常規(guī)和CRP示：WBC 20.68×109·L-1，N% 54.30%，CRP 69.53 mg·L-1。入院后先后給予拉氧頭孢+阿奇霉素，頭孢呋辛+阿奇霉素治療5 d，患者仍有高熱，臨床申請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)并查閱文獻(xiàn)：急性扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌，治療應(yīng)首選青霉素[13-14]，建議醫(yī)師換用青霉素（5萬U·kg-1，q 8 h，ivgtt），療程10 ～ 14 d[15]。醫(yī)師采納藥師建議。換用青霉素后，次日患者未再發(fā)熱，10 d后出院。

臨床藥師參與藥物治療方案的制定時(shí)，既需要藥學(xué)的理論知識(shí)，又需要立體化的臨床思維[16]。近年來，由于細(xì)菌耐藥，青霉素在醫(yī)院感染中療效欠佳，過敏性休克等可能都是困擾醫(yī)師、護(hù)士使用該藥時(shí)的問題，針對(duì)本例患者，筆者結(jié)合在心外科治療感染性心內(nèi)膜炎的臨床實(shí)踐，證實(shí)了青霉素在鏈球菌感染中的療效，同時(shí)為醫(yī)護(hù)講解青霉素過敏機(jī)制，青霉素過敏發(fā)生率及搶救措施，根據(jù)臨床需求適時(shí)提供藥學(xué)服務(wù)。本例患者的治療成功，使臨床藥師得到了臨床認(rèn)可和信任，同時(shí)使醫(yī)師對(duì)青霉素在治療鏈球菌感染中的作用有了深刻體會(huì)，也為其他鏈球菌相關(guān)感染（如猩紅熱等）的治療積累了經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)兼顧了藥物的有效性和經(jīng)濟(jì)性，合理利用衛(wèi)生資源。

6 討論

臨床藥學(xué)是一門綜合性學(xué)科，要求臨床藥師既要有系統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)知識(shí)，又要有真誠、全面地協(xié)作、溝通能力和交流技巧，成為各相關(guān)科室間協(xié)作的橋梁；對(duì)藥物治療過程中出現(xiàn)的藥物熱等不良反應(yīng)的分析，需敏銳的捕捉細(xì)節(jié)，綜合評(píng)價(jià)，并適時(shí)反饋；要善于發(fā)現(xiàn)臨床存在的問題，并秉承嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度，積極主動(dòng)解決問題；此外，臨床藥師需結(jié)合專業(yè)知識(shí)與患者病理生理狀態(tài)，制定治療方案；在工作中注重積累，善于思考并總結(jié)，提供合理、有效的治療方案，提升臨床藥師的認(rèn)可度和信賴度。綜上，臨床藥師需要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備的深度和廣度，注重溝通能力的培養(yǎng)，真正融入到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，協(xié)助臨床發(fā)現(xiàn)并解決問題，共同提高醫(yī)院合理用藥水平。