周 軍，隋吉原

（江蘇理工學院 外國語學院，江蘇 常州 213001）

一、引言

2010 年日本的總?cè)丝跀?shù)達到高峰12 806 萬人，之后人口數(shù)量逐年下降，2065 年將跌至8 808 萬人。但日本的老齡化率卻一路攀升，2015 年達到26.6%，占總?cè)丝诘?/4 以上，預計2065 年將進一步增加到38.4%，屆時日本的老年撫養(yǎng)比將達到1.3∶1。［1-2］同時，日本的社會保障支出費用逐年增加，1973 年是62 587 億日元，2013 年則達到1 106 566 億日元，［1］歐美型高福利、普惠型的社會保障難以為繼，因此，日本汲取了發(fā)達國家經(jīng)驗，結(jié)合本國國情，制定了名為“地域綜合照護模式”的新型福利保障體系。

日本學界對該模式進行了大量研究。這些研究可分為三類：第一類是對該模式存在的必要性的研究。主要從應對社會風險的角度出發(fā)，認為這是社會的健康、介護理念的發(fā)展［3］及福祉保障社會化的必然產(chǎn)物。［4］第二類是對該模式供給機制的研究。這些研究主張為了強化地域社會的功能，提供更靈活的服務，需要在工作機制、財政保障、利權(quán)分配等方面進一步完善。［5］第三類是跨部門合作的研究，涉及地區(qū)實踐、信息共享、管理方式、人才培養(yǎng)等，［6］涵蓋了社會學、經(jīng)濟學、護理學、公共衛(wèi)生學等不同領域。相比之下，國內(nèi)對該模式的認知度并不高，已有的少量研究表明該模式作為社會福利保障政策的一環(huán)，是日本政府解決弱勢群體社會難題的重要舉措。［7-8］本文將從宏觀、微觀的角度，理清脈絡，還原日本地域綜合照護模式從基層試點到推廣全國的過程，并通過對其實踐情況的調(diào)查分析，探討其運用的實際情況，以期對我國自2016 年開始試點的長期護理保險制度、福利保障的社會化進程及地方的管理有所借鑒。

二、地域綜合照護模式的確立和擴容

地域綜合照護模式源自基層的實踐，被政府推進、制度化后推廣到各地區(qū)。因此，該模式的形成經(jīng)歷了雛形期、確立期和擴容期三個階段。

1.雛形期

20世紀70年代，因家庭護理能力不足，護理方法不當，護理條件差等原因，不少老年患者出院后病情再度惡化的情況比較普遍，于是廣島縣御調(diào)町公立醫(yī)院在1974年開展了上門看護、上門康復訓練等服務。結(jié)果發(fā)現(xiàn)困擾患者及其家屬的不只是醫(yī)護問題，還有各類亟待解決的日常生活問題。針對這種情況，山口提出了醫(yī)院、政府部門合作的機構(gòu)改革方案以期打破制度的壁壘。具體的方案是將政府的老年福利部門與醫(yī)院的健康管理部門整合成一個“健康管理中心”，設在醫(yī)院內(nèi)以便集中、高效處理老年患者的各類事務?！暗赜蚓C合照護模式”一詞即出自山口于1984 年刊登在《厚生福祉》雜志上的文章中。［9］該模式發(fā)展到20世紀90年代形成了以醫(yī)療為主、以醫(yī)療機關(guān)為先導，公私一體、獨樹一幟的服務形態(tài)。這個模式使該地區(qū)臥床老年人數(shù)量急劇減少，僅相當于同類城鎮(zhèn)的1/3。［10］1994 年4 月厚生省設置了對策本部，成立了老年介護、自立支援模式研究會，成員共同撰寫了報告《關(guān)于構(gòu)建新型老年護理模式》，［11］這標志著該模式正式進入了官方視野。

2.確立期

1989 年日本政府推出的《黃金計劃》，提出將老年福祉與醫(yī)療相結(jié)合的照護制度的構(gòu)想，要求各地區(qū)以增進老年福利為宗旨，以市、町、村為單位，以中學學區(qū)為單位設立負責咨詢和協(xié)調(diào)的居家護理支援中心，對老年介護、居家醫(yī)療實行統(tǒng)籌管理。1997 年2 月國會通過的《介護保險法》標志著傳統(tǒng)的家庭護理功能的社會化，實現(xiàn)了按需護理及護理的社會化。同一時期發(fā)布的《黃金計劃21》也提出要建設地區(qū)居民相互扶助的區(qū)域社會以及構(gòu)建值得信賴的為老照護服務體系?！督樽o保險法》和《黃金計劃21》構(gòu)成了地域綜合照護模式的制度框架。

2008 年作為政府老年人保健增進事業(yè)的一環(huán)成立的“地域綜合照護研究會”開啟了針對地域綜合照護模式的專項研究，2009 年5 月發(fā)布的《地域綜合照護研究會報告書——作為今后研討的論點的梳理》首次就地域綜合照護模式給出了定義，［12］即以住宅供給為前提，以保障安全、安心、健康的生活為目標，采取“自助”“互助”“共助”和“公助”四種方式，在老年人日常生活圈的范圍內(nèi)提供包括醫(yī)療、護理、生活等在內(nèi)的一體化支援服務，并強調(diào)具體實施由各地區(qū)結(jié)合自身情況而定。2011年6月國會通過的《為夯實護理服務根基部分修訂護理保險法等法案》的第1 條中出現(xiàn)了地域綜合照護模式一詞，這是該詞首次在法律條文中出現(xiàn)，［13］標志著該模式上升到了法律層面，完成了制度化。

3.擴容期

2000 年《社會福利法》成立標志著福利保障成為地域政策的核心。這部法律提倡社會福利的地域化，主張基于政府和居民平等關(guān)系的、全民參與的地域福利制度。2014 年修訂的《介護保險法》也規(guī)定生活支援不再限于傳統(tǒng)意義上的家政服務、安否確認、外出幫助、社會參與援助，還包括資產(chǎn)管理、合同簽署以及提供因家庭結(jié)構(gòu)變化而喪失的家的功能等。這也意味著地域綜合照護模式擴大到了地區(qū)居民日常生活的全部。2017年厚生勞動省頒布的《為強化地域照護模式對介護保險法所做的部分修改案》以及據(jù)此修改的《社會福祉法》正式將實現(xiàn)地域共生社會作為地域綜合照護模式深化的目標。該模式現(xiàn)已提升到以構(gòu)建“共生型社會”為目標的高度。［14］經(jīng)過擴容，地域綜合照護模式成為具有普遍意義的、地域性的福利保障、地區(qū)振興的舉措，其重要性與日俱增。

三、地域綜合照護模式的內(nèi)涵及實踐

1.地域綜合照護模式的內(nèi)涵

地域綜合照護模式是以地區(qū)居民享有自立、尊嚴的生活為目標，涉及居住、醫(yī)療、保健、護理等與日常生活息息相關(guān)的各要素。這些要素相互聯(lián)結(jié)形成了地域性、綜合性、照護性、系統(tǒng)化“三性一化”的立體結(jié)構(gòu)。

在地域綜合照護模式的實施過程中，培育居民的區(qū)域共識、地區(qū)認同感，形成相互理解、互相扶持的紐帶，這些體現(xiàn)了其地域性。其綜合性體現(xiàn)在以下五個方面：一是服務主體的一體化，包括官方機構(gòu)、保險機構(gòu)、金融機構(gòu)、社會組織（NPO、社會福祉協(xié)議會、老人俱樂部、町內(nèi)會）以及個人，提倡各主體之間的合作。二是服務對象的全面化，囊括了老年人、殘疾人、育兒期婦女、生活貧困者等各類社會弱勢群體。三是服務內(nèi)容的精準化，即根據(jù)個體實際情況量身定制醫(yī)療、護理、預防、康復、住宅、生活支援等一攬子服務。四是服務管理的一體化，即策劃、組織、管理、監(jiān)督、實施的統(tǒng)籌安排。五是服務形態(tài)的立體化，即提供多層次、連貫性、無縫化、可持續(xù)性的服務。進入21 世紀，與疾病共存、提高生活品質(zhì)（QQL）成為主流需求，照護進一步從以醫(yī)療為中心向以生活為中心，即從“醫(yī)療完結(jié)型”向“地域完結(jié)型”轉(zhuǎn)變。地域綜合照護模式借鑒了生態(tài)學、仿生學的原理，既有自我調(diào)節(jié)功能，還可與其他系統(tǒng)相融合，具有發(fā)展的特性。

2.地域綜合照護模式的實踐

日本綜合研究所于2014 年3 月對50 個城鎮(zhèn)的地域綜合照護模式的建設情況進行了大規(guī)模調(diào)查，［15］各地區(qū)具體情況如表1所示。

表1 地域綜合照護模式的地區(qū)實踐情況

續(xù)表1

因各地區(qū)老齡化程度、經(jīng)濟發(fā)展狀況不同，民生需求各異，地域綜合照護模式的實際情況也不同，呈現(xiàn)出兩大特征：

一是多樣性。有的地區(qū)發(fā)展較快，有的地區(qū)還停留在探討階段。這是由于各地區(qū)具有充分的自主權(quán)，因地制宜的結(jié)果。這些模式可分為三個類型：全面型主要以大城市、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)為主。大城市本身社會基礎好，經(jīng)濟發(fā)達，服務體系完備，能夠根據(jù)自身特長構(gòu)建具有區(qū)位優(yōu)勢的機制；部分型多限于中小城市、經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)。由于少子老齡化，加之受經(jīng)濟條件和人文環(huán)境所限，重點放在醫(yī)護方面；監(jiān)護型多見于人口分散且老齡化程度高、社會資源不足且經(jīng)濟欠發(fā)達的偏遠地區(qū)。為把有限的資源效益最大化，這些地區(qū)還有信息化的傾向。

二是多元化。加強以非營利組織為代表的社會組織的參與。事實證明這種做法可以改善居家福利保障質(zhì)量，提高為民服務的精準度，也有利于服務的多樣化。在加強民間力量的同時，政府的作用并未削弱，而是將重點放在協(xié)調(diào)管理方面，發(fā)揮監(jiān)督保障作用。但實踐中也存在一些問題，如城市的“自助”要比“互助”容易，而鄉(xiāng)村則“互助”易于“自助”等?！白灾钡那疤崾悄軌蛸徺I到服務，這就需要以發(fā)達的市場為基礎，但對于一些經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)存在一定困難。而“互助”的前提是要擁有一定緊密度的鄰里關(guān)系，這對于人口流動頻繁或者鄰里關(guān)系疏遠的地方是不利的。

四、地域綜合照護模式的啟示

我國的人口老齡化現(xiàn)象具有基數(shù)大、增速快、壽齡高等特點，養(yǎng)老保障面臨巨大壓力。雖然我國已初步形成了以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，但養(yǎng)老服務仍是一個薄弱環(huán)節(jié)，是有待開發(fā)的“夕陽產(chǎn)業(yè)”“銀發(fā)產(chǎn)業(yè)”。為了達成國務院的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》所提出的“為老服務多業(yè)態(tài)創(chuàng)新融合發(fā)展”“強化居家社區(qū)養(yǎng)老服務”以及“完善老年健康支撐體系”的建設目標，日本的地域綜合照護模式有以下兩方面的啟示。

1.養(yǎng)老服務系統(tǒng)化的路徑

一個模式的形成是經(jīng)過了系統(tǒng)化的過程。而系統(tǒng)化需要滿足三個條件，即具有多個構(gòu)成要素、共同目標、相互關(guān)聯(lián)性，歷經(jīng)關(guān)聯(lián)、合作、統(tǒng)合三個階段。因此，要構(gòu)建系統(tǒng)化的養(yǎng)老服務需要三個步驟：首先，做到各服務主體內(nèi)部的功能梳理和整合，如醫(yī)院不同病理科的共同會診、社區(qū)各部門的聯(lián)合等，并強化合作，形成一個獨立的服務部門。其次，醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院、非營利組織、高校、企業(yè)等開展跨區(qū)域合作，并明確各合作主體的功能與職責。最后，在實踐過程中，培養(yǎng)各參與主體的共識，形成共通的目標意識，構(gòu)建新體制內(nèi)文化，整合、重構(gòu)形成制度。我國可從局部試點做起，以醫(yī)院為中心，以醫(yī)療、護理為主，逐步擴大系統(tǒng)化的規(guī)模，最終形成覆蓋患者生活的網(wǎng)絡系統(tǒng)。

2.鼓勵社會力量積極參與

日本受福利多元主義影響，其社會福利的服務主體已多元化，分政府部門、民間營利部門、民間非營利部門、個體部門四類。而地域綜合照護模式能夠成功推廣，關(guān)鍵在于充分發(fā)揮了后三類部門的主體性。社區(qū)對我國居家養(yǎng)老的意義重大。我國應盡快提高居民的參與意識，鼓勵社會力量的參與，構(gòu)建多元化的服務主體，形成居民參與型的管理體系，才能穩(wěn)定居家養(yǎng)老功能。為此，可以從以下兩個方面著手：

一是要提高地區(qū)居民的參與意識?，F(xiàn)代社會文明發(fā)展進步的同時也衍生了各種社會問題。如老年人、殘疾人等弱勢群體受歧視，與社會脫節(jié)等問題。對此，愛知縣豐橋市開展了鄰里互助活動。這種活動采取的是自主、自愿和力所能及的方式，提倡從身邊的小事做起，通過幫扶行為，讓所有人認識到、感受到“人人為我，我為人人”相互幫扶的重要性，并由此培養(yǎng)了將地區(qū)的問題視作自身的事情的責任感，提升了對人生價值、生活意義的認識。

二是要發(fā)揮非營利組織（NPO）的作用。面對現(xiàn)代社會各類人群的多元化需求，政府所提供的服務不能面面俱到。而NPO 能夠分擔政府的一部分職責，具有成本、效率的優(yōu)勢，貼合人本主義原則，能夠滿足各類人群的多元化需求。而且NPO能夠以更靈活的方式提供志愿利他式服務，滿足個體或多或少的“需求溢出”情況。［16］

日本的實踐證明民間組織對日常生活中的各種問題比較敏感，提高其活動能力，以它們?yōu)橹黧w制定對策，既有助于下情上達，又能夠有助于政府彌補管理的漏洞及迅速應對，還能夠使服務更精準化。在我國NPO、志愿者團體的公益作用也更加明顯。為此，除了要從稅制、政策、經(jīng)濟上給予其支持外，還應該鼓勵其在營利約束機制內(nèi)有適度的營利行為。［17］這種營利行為不是與市場爭利，而是作為補充純公益部分的一種手段，有助于其發(fā)展和公益價值的提升。應積極鼓勵社會組織的參與，形成社會組織嵌入社區(qū)治理結(jié)構(gòu)，以解決多層次、多樣化的公共服務供給問題。［18］此外，隨著大數(shù)據(jù)、云技術(shù)、AI等信息技術(shù)的發(fā)展，地域綜合照護模式有向ICT化、智能化發(fā)展的趨勢。