胡司淦，施超，王小玲，石士奎，陳耀，胡彬，康品方，高大勝

（1.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004；2.心臟外科；3.急診內科；4.放射科）

2000年Storrow教授提出了胸痛中心的概念，旨在提高急性胸痛患者診斷的正確率，減少漏診和誤診［1-2］。通過多學科（包括院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管科、影像醫(yī)學科、胸外科、消化科、呼吸內科、皮膚科等相關科室）合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、風險評估和及時正確處置，對急性胸痛患者多采用綠色通道的方式，縮短診治的時間，增加救治成功率。近10年來胸痛中心的建設在中國有了長足的發(fā)展，急性胸痛患者得到了最大程度的獲益，特別是在2020年新型冠狀病毒肺炎全球流行期間，中國胸痛中心根據(jù)新型冠狀病毒肺炎的防治特點制定了相應的急性胸痛診治流程，使急性胸痛患者能得到及時、準確地接受規(guī)范化治療［3-4］。急性胸痛患者往往發(fā)病急，病情變化快，死亡率高，需緊抓患者發(fā)病后搶救的時間窗，胸痛中心的診療活動多采用流程化的診治方案，流程中的每一個步驟均采用程序化的措施，給予患者最優(yōu)化的診治流程，有利于縮短患者的搶救時間［5］。胸痛相關疾病教學是心血管科臨床帶教最重要的組成部分，借助胸痛中心平臺，在本科生臨床實習中加入胸痛中心的臨床帶教，擬探討基于胸痛中心平臺的臨床帶教對臨床教學質量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇在我院心血管科臨床實習的5年制臨床醫(yī)學本科生60名為研究對象，男生23名，女生37名，平均年齡（21.7±2.1）歲，將其隨機分為參與傳統(tǒng)實習模式學生為對照組（n=30）和參與胸痛中心實習學生為試驗組（n=30），2組性別、年齡、前期所學課程相同，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：（1）全日制臨床醫(yī)學本科專業(yè)；（2）符合倫理學標準，并獲得研究對象的知情同意。排除標準：（1）學習者中途離開；（2）未按照學習任務完成學習者。

1.2 研究方法 2組均采用全國高等學校教材《內科學》第9版為基礎理論教學。對照組采用傳統(tǒng)實習教學方式，即以晨查房、教學查房、小講座、病歷書寫、病房值班等為主要學習形式。按照臨床實習大綱要求進行知識點的傳授，主要側重于臨床常見病、多發(fā)病的臨床診斷和治療方法的教學，結合臨床實踐進行理論知識的延伸。教學查房的模式采用標準化模式，每周進行1次，疾病譜以急性心肌梗死、心絞痛為教學內容；晨查房則主要就所分管床位的患者的臨床診治進行分析，并對治療方案進行調整。小講座安排是依據(jù)臨床常見疾病如心力衰竭、心律失常等不同心血管疾病的共同伴發(fā)疾病進行設置，更多傾向于理論知識的討論。病例書寫需要按照醫(yī)學生大病歷書寫方案選擇1～2個臨床病案進行病例書寫，帶教老師對學生的病歷書寫的質量進行分析和修改。試驗組實習主要在胸痛中心現(xiàn)場進行，要求學生在實習前，仔細閱讀理解胸痛中心標準化的診治流程圖，主要形式為跟隨帶教老師接診患者，按照胸痛中心流程化診治流程處理患者，參與急性胸痛患者的接診、分診、診斷與鑒別診斷、處理，特別是急救處理，包括實際參加搶救及心肺復蘇等，處理后跟蹤觀察患者的臨床處置結果和轉歸，并對學習內容進行歸納總結。2組學習時間均為2周。

1.3 教學效果評價 教學效果的評價包括理論知識考核和教學評價，客觀題的考核通過題庫隨機抽取選擇題，評價學生理論知識的掌握情況，試題共100分，分為基礎理論客觀題與病例分析主觀題，各50分，分別評價學生的理論知識和臨床應變能力培養(yǎng)水平。參考PBL課程及醫(yī)患溝通SEGUE評價表編制調查問卷［6-7］，培訓結束后對參與教學的師生發(fā)放調查問卷，包括教師評價表、學生自我評價表，問卷每個選項有5個選項，“很好、好、普通、差、很差”，分別評價學生的理論知識、鑒別診斷及急救處置能力提高情況，醫(yī)患溝通能力、團隊合作和自學方面能力。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組理論考核成績比較 培訓前2組理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義（P=0.615）；2組培訓后考試成績均好于培訓前（P＜0.01）；試驗組培訓后成績好于對照組（P=0.001），見表1。

表1 2組理論考核成績比較（±s，分）

表1 2組理論考核成績比較（±s，分）

組別 n對照組 30試驗組 30 t P培訓前59.30±14.98 60.87±8.00 0.505 0.615培訓后72.93±3.04 76.81±5.16 3.535 0.001 t-5.189-10.573 P 0.000 0.000

2.2 2組學習量表評價比較 共回收60份問卷，每個帶教老師均對所帶教學生進行評價調查，回收率100%，結果顯示2組理論知識提高方面比較差異無統(tǒng)計學意義，試驗組在鑒別診斷、急救處置能力方面好于對照組，特別是醫(yī)患溝通能力方面試驗組明顯好于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組學習量表評價比較［n（%）］

3 討論

“胸痛中心”通過多學科合作，旨在為急性胸痛患者提供快速、準確的診斷、危險分層和治療方法，有利于提高胸痛患者的早期診斷和治療能力，從而減少誤診和漏診的發(fā)生［8］。以胸痛中心為依托，在教學中通過以胸痛中心診治流程為引導，逐步使學生事半功倍掌握胸痛相關疾病診治的相關理論與實踐，作為一種新的教學方式給臨床帶教帶來了一股新的創(chuàng)意以及較好的教學效果。

3.1 胸痛中心診療平臺能提高學生胸痛相關疾病的鑒別診斷和急救處置能力 筆者多年來一直承擔著冠心病的PBL課程的臨床教學，所設計的課程僅僅圍繞冠心病的相關知識，更多地側重于臨床癥狀和治療方法講授和探討，學生的診斷思維往往較狹隘［9］。在臨床實習過程中，我們嘗試以胸痛中心的相關疾病為藍本，把以胸痛臨床癥狀的相關所有疾病的醫(yī)學課程進行整合，包括外科學的主動脈夾層、張力性氣胸，內科學的肺動脈栓塞、消化性潰瘍、膽道疾病、造血系統(tǒng)的疾病和皮膚系統(tǒng)的帶狀皰疹等課程，這其中包括臨床的常見疾病，也包括臨床上的少見疾病，我們要求學生分門別類去比較這些疾病所體現(xiàn)出來的胸痛的不同臨床特點，學生通過對以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)或以胸痛為伴隨癥狀的疾病的鑒別診斷進行歸納，對開闊診斷思維有一定的幫助［10］，在臨床實踐中對學生診斷思維的培養(yǎng)和鑒別診斷的分析起到了一定的教學效果。

目前的臨床實習及規(guī)培生的學習計劃設計多數(shù)為病房臨床實踐，較少涉及門診的教學實踐，通過增加胸痛中心的門診實習，打破原來的教學模式，學生通過跟隨帶教老師接診患者，采集病史，初步判斷患者的胸痛類型，采取合理的檢查和操作，同時通過胸痛中心平臺可以快速對胸痛的診斷做出判斷，根據(jù)胸痛中心的操作流程，對于急性胸痛患者，接診后，10 min內能完成心電圖檢查，并對心電圖進行判讀，則要求學生對胸痛病史詢問后能較快地與心電圖檢查結果進行驗證。20 min內完成心肌損傷標記物的檢測，包括肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶，因3種指標在急性心肌梗死不同階段，其表達水平升高程度不同，學生可根據(jù)流程化的胸痛處理模式，對胸痛的類型進行分析判斷。30 min內完成CTA（CT Angiography）檢測，則可以對主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸進行快速診斷。在本研究理論考試中，培訓前2組理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義，培訓后考試成績均好于培訓前；試驗組培訓后成績好于對照組，考慮與試驗組有更多的學習機會和投入更多的學習時間有關，同時試驗組有更好的學習興趣。既往的病房教學模式，學生往往提前已經(jīng)知曉患者的診斷結果及目前治療階段和方案，教學活動則更多地體現(xiàn)在理論知識的強化，不利于前瞻性培養(yǎng)學生獨立分析問題的能力，而通過胸痛中心平臺，依據(jù)其胸痛的診治中心流程，可幫助學生快速對胸痛進行診斷和鑒別診斷，從而有利于學生不斷強化不同的臨床病史、胸痛癥狀的特點與正確診斷間建立反饋聯(lián)系，不斷強化不斷提高，有利于培養(yǎng)學生獨立思考能力和處置能力，并且在做出錯誤的診治方案后，帶教老師可及時對其方案進行更正，學生學習效果更加深刻。

3.2 依托胸痛中心診療平臺有利于醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的提升 對于急性胸痛患者，常見于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸，其發(fā)病急，死亡率較高，要求臨床醫(yī)師快速診斷，快速治療，絕大多數(shù)疾病需要進行有創(chuàng)操作或手術［11］。如何在較短的時間內把信息傳遞給患者及家屬，快速做出進一步的治療決策，需要有良好的溝通能力和技巧。在學生帶教時，這些溝通技巧有利于培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力，既有利于最大限度使患者受益，又有利于避免醫(yī)療糾紛的產生，臨床上很多的糾紛均是由于溝通不暢所導致的。一項調查研究顯示中國醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力明顯低于國際先進水平，考慮其原因與我國醫(yī)學生溝通技能較少得到重視和系統(tǒng)培訓相關［12］。在本研究中，參與胸痛中心環(huán)節(jié)實習的醫(yī)學生普遍認為在醫(yī)患溝通能力上提高較為明顯。通過2種模式的對比可以看出，既往的實習模式由于學生已經(jīng)對患者的臨床診斷已經(jīng)明確，并且在前期床位醫(yī)生已經(jīng)與患者及家屬溝通了病情，學生的學習機會較少，而這種胸痛中心接診急性胸痛患者往往存在診斷不明，治療方法不確定，溝通的方式方法更加靈活多變，學生有更多的溝通技巧學習，并且可以在部分臨床病例中可以在帶教老師的指導下，學生先進行醫(yī)患溝通，帶教老師在此基礎上進行補充、言傳身教，學生有更多的實際操作機會，其帶教效果明顯好于既往的教學模式。通過胸痛中心平臺在帶教老師的引導下，能對學生的溝通能力得到較好的培養(yǎng)［13-14］，是一個較好的系統(tǒng)培養(yǎng)途徑。

綜上所述，胸痛中心環(huán)節(jié)教學加入到醫(yī)學實習教學中，對于培訓學生基礎理論知識、病史采集、癥狀分析、快速診斷、有效溝通等能力培養(yǎng)有較大促進價值，建議改革現(xiàn)有本部分的教學方式方法，把以胸痛中心為平臺的胸痛相關疾病整合課程加入到教學實踐中，將是未來胸痛相關疾病教學改革的一個新方向。本研究僅為小范圍單層次的教學改革的初探，在課程設計的知識點全面性、教學效果評價模式的標準化方面存在一定主觀性，且本項目有多位老師參與帶教，不同帶教老師帶教水平及評價尺度可能存在一定的差異，因此可能對結論產生一定的偏差，下一步將進一步完善優(yōu)化課程設計，多維度運用Mini-CEX及DOPS等考核量表客觀評價改革的教學效果。