李偉，賈娟，李海燕，胡鳳香

徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)科，江蘇 徐州 221000

0 引言

腦血管造影術(shù)是一種可以提供腦部血管影像的血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA），經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，在透視情況下至頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)注射造影藥物，可探知到諸如動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤等腦部血管異常[1-2]。DSA術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尿潴留、穿刺處腫脹、出血腹脹、腦血管痙攣等并發(fā)癥[3-5]。多種失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施[6]，通過(guò)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作中潛在風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)前瞻性及系統(tǒng)性分析，在對(duì)各項(xiàng)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化處理或重新進(jìn)行設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，防止風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)，或者將風(fēng)險(xiǎn)危害降至最低水平[6]。我們對(duì)腦血管造影術(shù)后患者為觀察對(duì)象進(jìn)行FMEA干預(yù)，并與常規(guī)對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2021年3月收治的117例腦血管造影術(shù)后患者作為研究對(duì)象。病例中男58例，女59例，年齡46～75歲，平均（55.36±6.52）歲。疾病類型：腦出血41例，腦梗死28例，椎基底動(dòng)脈供血不足35例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤11例，其他11例。采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為常規(guī)護(hù)理組（58例）與綜合干預(yù)組（59例）。兩組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料表

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DSA手術(shù)適應(yīng)證，意識(shí)清醒，無(wú)認(rèn)知功能障礙，造影劑敏感試驗(yàn)陰性。排除嚴(yán)重肝腎疾病、顱內(nèi)腫瘤、出血傾向或出血性疾病、凝血功能障礙、妊娠的患者。所有患者知情同意本試驗(yàn)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

常規(guī)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，術(shù)前進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)、心理宣教，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的各項(xiàng)生命體征，常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

（1）FMEA風(fēng)險(xiǎn)管理：以降低DSA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為目標(biāo)，列出圍手術(shù)期操作流程，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)分析描述，對(duì)DSA術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析評(píng)估。

（2）FEMA團(tuán)隊(duì)：核心小組包括主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名，護(hù)師1名，?？谱o(hù)士4名，共7人?？剖医M織FEMA的系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

（3）分析潛在問(wèn)題：①術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員宣教不到位，未全面了解患者病史及其他一些基本情況；物品準(zhǔn)備不齊；患者焦慮，情緒沒(méi)有正確引導(dǎo)；②術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測(cè)效果不佳或未監(jiān)測(cè)；操作不當(dāng)，例如加壓包扎前未評(píng)估穿刺部位情況，或加壓帶使用不正確或加壓帶去除時(shí)間不當(dāng)；巡視疏忽，巡視時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位及下肢異常；對(duì)患者的心理疏導(dǎo)不到位，術(shù)后操作指導(dǎo)不到位，患者及其家屬未能正確掌握要領(lǐng)。

（4）失效模式評(píng)分：RPN 為危險(xiǎn)度（severity，S）、事件發(fā)生頻度（frequency of occurrence，O）及檢出度（likelihood of detection，D）三者的乘積。RPN＝O×D×S。O表示事件失效模式發(fā)生的可能性，分值為1～10分，分值由小到大代表可能性越來(lái)越高；D表示一旦失效出現(xiàn)后被檢出的可能性，分值為1～10分，分值越小被檢出的可能性越低，分值越大，被檢出的可能性越高；S表示事件發(fā)生的嚴(yán)重程度，分值1～10分，分值越高，嚴(yán)重程度越高。評(píng)估RPN值的風(fēng)險(xiǎn)，從而采取有效措施，對(duì)失效模式進(jìn)行糾正及預(yù)防，對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行控制跟蹤，對(duì)失效分級(jí)表及時(shí)進(jìn)行更新，進(jìn)而以最少的資源消耗達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全性的目的。

（5）制定改善方案：針對(duì)護(hù)理人員對(duì)腦血管造影術(shù)護(hù)理專業(yè)知識(shí)掌握不夠的問(wèn)題，進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)，并細(xì)化內(nèi)容，由高年資護(hù)士一對(duì)一帶教。①術(shù)前對(duì)腦血管造影術(shù)相關(guān)知識(shí)向患者進(jìn)行講解，一旦患者出現(xiàn)焦慮情緒，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)不良情緒的發(fā)泄；術(shù)前做好準(zhǔn)備，并注意患者敏感情況；術(shù)前藥品、器械的準(zhǔn)備；穿刺部位備皮；時(shí)刻監(jiān)測(cè)生命體征、肢體活動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)等。②術(shù)中正確擺放手術(shù)體位，建立靜脈通路；指導(dǎo)患者深呼吸、進(jìn)行按摩放松其情緒；監(jiān)測(cè)生命體征，記錄肝素化時(shí)間。③術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)，關(guān)注患者不良情緒，及時(shí)解決；巡視時(shí)更加細(xì)致，監(jiān)測(cè)患者生命體征、排便情況、肢體活動(dòng)、足背動(dòng)脈波動(dòng)；并增加巡視的次數(shù)，密切觀察患者術(shù)側(cè)肢體的脈搏、皮膚狀況和肢體功能；按摩患者雙下肢及腰部，指導(dǎo)患者做足背曲運(yùn)動(dòng)；對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的血腫形成；針對(duì)皮膚出血、肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥進(jìn)行專門的預(yù)防護(hù)理。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 RPN值

給每種失效模式評(píng)分，計(jì)算患者RPN值，取平均值為最終危險(xiǎn)值，RPN 值越大說(shuō)明護(hù)理流程中事件風(fēng)險(xiǎn)程度越高。

1.3.2 并發(fā)癥

記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：肺部感染、腦出血、穿刺部位血腫及尿潴留。

1.3.3 焦慮自評(píng)量表（SAS）

采用SAS量表評(píng)估兩組患者護(hù)理前、后的焦慮情緒，按照發(fā)生頻率分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，包括20個(gè)條目，最后得分乘以1.25，總分的分值決定患者焦慮情況的輕重?？偡衷礁撸箲]情況越嚴(yán)重。

1.3.4 疼痛情況

采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后即刻、術(shù)后24h的疼痛情況，0～10表示疼痛的程度，數(shù)字越大，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.5 舒適度

Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaite，GCQ）是描述患者術(shù)后舒適情況的量表，從生理、心里、精神、環(huán)境四個(gè)維度進(jìn)行打分。滿分112分，分值越高，患者舒適度越高。

1.3.6 護(hù)理滿意度

對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，條目包括：?jiǎn)柧韮?nèi)容包括健康宣教、護(hù)理行為專業(yè)程度、要求滿足程度、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能共5個(gè)方面，共20個(gè)條目，每個(gè)方面滿分為20分，總共滿分100。分值越高，代表滿意度越高，質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RPN值

研究組失效模式各項(xiàng)RPN值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組行DSA 前后失效模式RPN 變化

2.2 并發(fā)癥及患者滿意度

對(duì)照組出現(xiàn)尿潴留并發(fā)癥患者為7例，研究組2例；對(duì)照組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血或皮鞋雪中6例，試驗(yàn)組1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腹脹4例，研究組沒(méi)有病例出現(xiàn)此并發(fā)癥；對(duì)照組腦血管痙攣3例，試驗(yàn)組1例；對(duì)照組深靜脈血栓2例，試驗(yàn)組未出現(xiàn)。常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率37.93%，研究組6.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組滿意度為89.25%，研究組滿意度為97.67%，顯著高于常規(guī)護(hù)理組患者（88.37%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

2.3 焦慮自評(píng)量表（SAS）

SAS 分值小于50 分為正常，兩組患者護(hù)理前SAS分值較高，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明患者存在焦慮情緒；護(hù)理后，兩組患者的SAS值都有明顯降低，與護(hù)理前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組護(hù)理后SAS值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組焦慮情緒比較

2.4 疼痛情況

兩組患者術(shù)后即刻N(yùn)RS值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后24h經(jīng)過(guò)護(hù)理，NAS值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者疼痛減輕。研究組的NRS值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組與對(duì)照組比較，GQC值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說(shuō)明患者更舒服。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組疼痛情況與舒適度的比較

3 討論

腦血管造影術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，全腦血管造影術(shù)是目前腦血管相關(guān)疾病診斷與治療的最重要手段。但因?yàn)槭且豁?xiàng)有創(chuàng)檢查以及圍術(shù)期需要患者長(zhǎng)時(shí)間的臥位等要求，可能會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、血腫，尿潴留，腹脹等并發(fā)癥。但并發(fā)癥的有效預(yù)防需要持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具控制護(hù)理質(zhì)量，有效地降低護(hù)理流程中風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。失效模式與效應(yīng)分析（failure model and effect analysis,FMEA）已被確定為用于評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)程度的一種重要方法，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮重要價(jià)值[5]。在醫(yī)療護(hù)理工作中，因系統(tǒng)缺乏完善性，過(guò)程引起行為偏差是護(hù)理人員出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理不良事件的重要因素。目前，關(guān)于失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用已經(jīng)涉及：安全用藥、急診工作、手術(shù)室工作以及其他護(hù)理流程中，并能找出潛在的危險(xiǎn)因素并改善。FMEA不僅能使醫(yī)療流程控制環(huán)節(jié)的薄弱部分充分暴露，還能發(fā)現(xiàn)各種潛在性的漏洞，并于系統(tǒng)層面進(jìn)行處理，使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，從而實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防目標(biāo)。不僅如此，在對(duì)不利事件出現(xiàn)前的潛在性錯(cuò)誤及時(shí)發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確量化，再加強(qiáng)預(yù)防，從而防止問(wèn)題出現(xiàn)，確?；颊叩陌踩裕瑢儆谇罢靶?、預(yù)見(jiàn)式的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[6-9]，即對(duì)流程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題予以預(yù)測(cè)及控制，而不是等到失效后才開(kāi)始采取措施。

本研究的血管造影術(shù)的失效模式分析發(fā)現(xiàn)，失效原因可能有以下原因：①護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)不足；②宣教不到位，患者焦慮；③未全面了解患者病史、檢查等情況；④物品準(zhǔn)備不齊全；⑤監(jiān)測(cè)效果不佳；⑥術(shù)后心理護(hù)理不到位；⑦加壓包扎前未評(píng)估；⑧巡視時(shí)疏忽；⑨指導(dǎo)不到位，患者及其家屬未能真正掌握要領(lǐng)。這些臨床特點(diǎn)增加了約束失效模式的發(fā)生，從而引發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，“巡視時(shí)疏忽”RPN值最高。所以我們?cè)诟纳朴?jì)劃中進(jìn)行糾正及改進(jìn)措施，增加巡視次數(shù)，密切觀察患者穿刺部位情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的血腫形成，重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的血腫形成，一旦出現(xiàn)在加強(qiáng)壓迫同時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，遵醫(yī)囑對(duì)患者的穿刺部位進(jìn)行重新包扎等處理[10-11]?！氨O(jiān)測(cè)效果不佳”RPN值較高，分析是由于護(hù)理人員對(duì)護(hù)理專業(yè)知識(shí)掌握不牢導(dǎo)致，所以核心小組加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)，并重視細(xì)節(jié)護(hù)理，由高年資護(hù)士一對(duì)一帶教，提高護(hù)理人員能力，同時(shí)專業(yè)能力的培養(yǎng)和提升也是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作目標(biāo)，在保證每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽、實(shí)踐培訓(xùn)、業(yè)務(wù)考核等工作。

本研究中腦血管造影術(shù)患者采用FMEA護(hù)理，研究組失效模式各項(xiàng)RPN值均低于對(duì)照組，說(shuō)明失效模式與效應(yīng)分析可以有效控制薄弱環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，減輕患者的焦慮狀況以及疼痛值，提高患者舒適度。

綜上所述，失效模式與效應(yīng)分析法應(yīng)用于護(hù)理流程時(shí)，可使各流程規(guī)范性落實(shí)，有效控制患者并發(fā)癥的發(fā)生提升患者滿意度，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。