潘 敏，王 凱，李紹欽，潘昌杰，石海峰，何光遠，賈中芝

孤立性腸系膜上動脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD） 指單純發(fā)生于腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的夾層。隨著多層螺旋CT（MSCT）廣泛應用，越來越多ISMAD 被確診［1-3］。雖然絕大多數ISMAD 患者可成功接受內科保守治療，但嚴重者會出現(xiàn)腸壞死，甚至死亡［4-5］。近年臨床上對ISMAD 診治和轉歸有了深入認識，但其病因和發(fā)病機制至今不明［6］。為了更好地診治ISMAD，本文就SMA-腹主動脈（abdominal aorta，AA）夾角在ISMAD 中的意義進行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2019年8月常州市第二人民醫(yī)院收治的58 例ISMAD 患者臨床和影像資料。其中男56 例，女2 例；年齡為（52.6±6.6）歲，范圍為36～69 歲；11 例有高血壓病史，12 例有吸煙史；均無肌纖維發(fā)育不良、Marfan 綜合征、Loeyse-Dietz 綜合征和血管型Ehlers-Danlos 綜合征等疾病。所有患者均經腹部MSCT 確診為ISMAD，其中56 例因急性腹痛就診，腹痛時間2 h 至2 周，均無腹膜刺激征；2 例無任何癥狀，因其他疾病經腹部MSCT 檢查意外發(fā)現(xiàn)。為了提高研究效率，采用1∶4病例對照研究設計，按年齡、性別、體質量指數（BMI）配對，對照組納入同期232 例非ISMAD 患者（因其他疾病在院就診并接受腹部CTA 檢查），其納入標準為經MSCT 檢查排除ISMAD 疾病。排除標準：①SMA 壓迫綜合征；②SMA 手術史；③腹部外傷或手術史；④主動脈夾層；⑤腹主動脈扭曲，無法勾畫腹主動脈長軸；⑥影響SMA-AA 夾角的其他因素，如腹部腫瘤、脊柱側彎等。根據患者SMA-AA 夾角分布，將其分為3 組：＜50°（n=18）、50～70°（n=28）、＞70°（n=12）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 MSCT 檢查和SMA-AA 夾角測量

GE 64 層螺旋CT 機（掃描條件：管電壓120 kV，管電流350 mA，旋轉時間0.7 s，掃描層厚5 mm，準直寬度0.625 mm×64、矩陣512×512）和Siemens SOMATOM Definition 雙源螺旋CT 機（掃描條件：管電壓100 kV，管電流取自動調節(jié)“CARE Dose 4D”，參考管電流250 mA，準直寬度10.6 mm×92，矩陣512×512，層厚5 mm，旋轉時間0.5 s）采集原始數據。采用非離子型碘對比劑，高壓注射器經肘正中靜脈團注70～75 mL，流率為3.0 mL/s，以相同流率后續(xù)50 mL 0.9%氯化鈉溶液。掃描時間動脈期25～30 s、門靜脈期55～70 s。

在矢狀面測量SMA-AA 夾角：從AA 分出SMA，AA 長軸與SMA 開口部位長軸之間形成夾角（圖1）。由2 名副主任醫(yī)師分別獨立完成測量，并在20 d 后再次測量，記錄所測角度，最后取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數資料以頻數和率表示，兩組間比較用χ2檢驗。2 名副主任醫(yī)師間測量SMA-AA 夾角的一致性分析用Multirater Fleiss Kappa 檢驗，2 名副主任醫(yī)師自身前后測量SMA-AA 夾角的一致性分析用Cohen Kappa 檢驗，并計算95%可信區(qū)間（95%CI）。一致性評價等級：差，κ 值≤0.20；一般，κ 值=0.21～0.40；中度，κ 值=0.41～0.60；好，κ 值=0.6l～0.80；非常好，κ 值=0.81～1.0。采用二元logistics 回歸法進行影響因素分析，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計算夾角評分界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

ISMAD 組與對照組患者間年齡、性別、BMI、高血壓史和吸煙史差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。SMA-AA 夾角測量結果顯示，醫(yī)師A 與醫(yī)師B 間一致性為好，κ 值=0.79（95%CI=0.71～0.87）；醫(yī)師A 和B 自身前后一致性均為非常好，醫(yī)師A κ 值=0.86（95%CI=0.85～0.87），醫(yī)師B κ 值=0.81（95%CI=0.73～0.89）。

表1 兩組患者基線資料

ISMAD 組、對照組患者SMA-AA 夾角分別為（58.6±16.5）°、（48.1±16.9） °，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；SMA-AA 夾角是ISMAD 發(fā)生的獨立危險因素（OR=1.038，P＜0.01）。兩組間SMA-AA 夾角分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.95，P=0.001 5），見表2。SMA-AA 夾角組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義，見表3。SMA-AA 夾角判斷ISMAD 發(fā)生ROC 曲線下面積（AUC）為0.656（P＜0.01），靈敏度為81.03，特異度為44.40，截斷值＞43.1°，見圖2。

表2 兩組患者SMA-AA 夾角分布n(%)

表3 SMA-AA 夾角組間比較

3 討論

近年來越來越多ISMAD 被診斷和報道，但大多研究其影像表現(xiàn)、診斷、分型、治療及預后，涉及發(fā)病因素的研究較少［1，7-10］。本研究探討了SMA-AA夾角在ISMAD 發(fā)病中的意義。

目前文獻報道，吸煙和高血壓與ISMAD 發(fā)病相關［11］。但本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙和高血壓與ISMAD 相關。雖然吸煙和高血壓與動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生發(fā)展有關，但是否與ISMAD 發(fā)生相關目前仍存在較大爭議。無明確證據表明吸煙和高血壓與ISMAD發(fā)生相關，尚需進一步前瞻性研究證實。另外有學者推測Marfan 綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征等遺傳性疾病可能與ISMAD 發(fā)病有關，但臨床證據不足，在目前文獻報道的9 例ISMAD 患者病理檢查結果中僅1 例證實為SMA 肌纖維發(fā)育不良，余8 例均無特殊發(fā)現(xiàn)［12-14］。因此，仍需要深入開展病理學研究證實遺傳性疾病與ISMAD 的關系。

有研究報道，隨著SMA 彎曲程度變化，SMA 中血流動力學參數也隨之變化，由此推測SMA 彎曲程度與ISMAD 發(fā)生可能相關，但缺少臨床資料的充分證據［12］。本研究通過對58 例ISMAD 患者研究證實，ISMAD 組患者SMA-AA 夾角大于對照組，SMA-AA 夾角是ISMAD 發(fā)生的獨立危險因素。推測不同SMA-AA 夾角引起SMA 主干血流動力學參數不同，進而導致ISMAD 發(fā)生概率不同。

本研究進一步證實，ISMAD 發(fā)病風險隨著SMA-AA 夾角增大逐漸增高，推測隨著SMA-AA 夾角逐漸增大，自腹主動脈進入SMA 血流對SMA 主干沖擊力隨之逐漸增大，SMA 主干彎曲部位前壁內膜下承受的剪切應力也逐漸增大，從而增加SMA內膜撕裂概率，使ISMAD 發(fā)病風險增高。

本研究不足之處為回顧性研究，雖然樣本量大于其他研究報道，但仍相對較少，需要擴大樣本量深入研究；雖然發(fā)現(xiàn)SMA-AA 夾角是ISMAD 發(fā)生的獨立危險因素，但未能直接證實其發(fā)病機制。下一步將采用計算流體力學仿真方法對SMA 流體力學進行研究，探討SMA-AA 夾角對SMA 流體力學特征產生的影響，探究ISMAD發(fā)病機制。

總之，SMA-AA 夾角是ISMAD 發(fā)病的獨立危險因素，ISMAD 發(fā)病風險隨著SMA-AA 夾角增大逐漸增高。