張東煥，劉義鋒，張保朝，高 軍，康梅娟，汪 寧，孫 軍，王 潔，高 毅，溫昌明

頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段伴同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞，常引起嚴(yán)重的急性缺血性腦卒中，可導(dǎo)致嚴(yán)重致殘或死亡［1］。由于串聯(lián)閉塞病變血栓負(fù)荷量大及溶栓藥物通過閉塞部位有限，靜脈溶栓治療效果較差［1-2］。多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞腦卒中患者接受機(jī)械取栓治療可提高良好預(yù)后比例，血管內(nèi)治療急性串聯(lián)閉塞腦卒中可能是一種有效的治療方法［3-5］。但目前有關(guān)串聯(lián)病變血管內(nèi)治療策略仍存在爭議。本文回顧性分析既往病例，探討急性串聯(lián)閉塞腦卒中的合理治療策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月在南陽市中心醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段伴同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間在6 h 內(nèi)；②頭顱CT 檢查未見顱內(nèi)出血；③年齡≥18 歲；④DSA 檢查證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈-同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞，且頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)外病變段血管間存在正常血管腔；⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6 分；⑥Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（ASPECTS）≥6 分；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性出血或有出血傾向；②CT 示大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）；③血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；④重要臟器功能障礙或衰竭；⑤近2 周內(nèi)曾接受大型外科手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈麻醉，穿刺右股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，全腦血管造影明確頸內(nèi)動(dòng)脈病變和側(cè)支循環(huán)情況。根據(jù)病變類型和程度，采用順行或逆行血管再通技術(shù)。順行再通：一股動(dòng)脈入路將8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動(dòng)脈近分叉處，先行頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段病變治療。微導(dǎo)絲+微導(dǎo)管組合或微導(dǎo)絲+小球囊組合經(jīng)8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外病變段，并確認(rèn)遠(yuǎn)端在真腔，行顱外病變單純球囊擴(kuò)張成形/單純支架植入/球囊擴(kuò)張成形聯(lián)合支架植入/抽吸取栓治療，為預(yù)防近端血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端二次栓塞，采用球囊導(dǎo)管阻斷頸總動(dòng)脈近端血流并關(guān)閉所有前向沖洗，或小球囊預(yù)擴(kuò)張開通閉塞節(jié)段后置入遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置。對(duì)近端夾層病變所致血流難以維持患者，急診行頸動(dòng)脈支架植入治療；對(duì)球囊擴(kuò)張后殘余狹窄較重（＞50%）、潰瘍斑塊或管腔回縮嚴(yán)重，血流難以維持患者，急診行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入治療；對(duì)抽吸取栓后血管管腔無異常，球囊擴(kuò)張后殘余狹窄較輕（＜50%）或接近于正常管腔直徑并無明顯回縮患者，暫不予支架植入治療。對(duì)近端栓子脫落導(dǎo)致二次栓塞患者，則行血管造影明確栓塞位置，確定支架取栓、抽吸取栓或腔內(nèi)溶栓治療。在球囊或支架輸送系統(tǒng)輔助下，繼續(xù)向上跟進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)管，最后行顱內(nèi)段病變?nèi)∷ㄖ委煟ㄖЪ苋∷?、抽吸取栓及?dòng)脈溶栓）。見圖1。

逆行再通：一股動(dòng)脈入路將8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動(dòng)脈近分叉處，先行頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段病變?nèi)∷ㄖ委煛Ｎ?dǎo)絲+微導(dǎo)管組合或微導(dǎo)絲+小球囊組合經(jīng)8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外病變段，并確認(rèn)遠(yuǎn)端在真腔，球囊預(yù)擴(kuò)張病變段；球囊導(dǎo)管同軸支撐下將導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管同軸送入中間導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管（或支架錨定）導(dǎo)引下將中間導(dǎo)管越過大腦前動(dòng)脈起始段開口，行支架取栓治療，或不用中間導(dǎo)管，直接取栓治療；經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入遠(yuǎn)端保護(hù)傘，回撤導(dǎo)管至頸總動(dòng)脈；腦保護(hù)傘下行頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架植入。顱外段病變處理同上。見圖2。

1.3 圍手術(shù)期管理

術(shù)中對(duì)非靜脈溶栓患者給予肝素抗凝治療，首次負(fù)荷劑量3 000 U，此后為800 U/h（術(shù)前已靜脈溶栓予半量）。根據(jù)術(shù)中支架植入情況及不同發(fā)病機(jī)制決定抗血小板聚集藥物和抗凝藥物應(yīng)用，對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化的急診頸動(dòng)脈支架植入患者，術(shù)中CT 排除出血后應(yīng)用替羅非班，首劑8～10 mL 靜脈推注，持續(xù)以5～6 mL/h 靜脈泵注24 h，停用替羅非班前4 h 給予口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d），3 個(gè)月后改為僅口服阿司匹林（100 mg/d）。對(duì)夾層病變患者，術(shù)后即刻給予低分子肝素抗凝治療，術(shù)后2 d 改為口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d）；對(duì)栓塞患者，術(shù)后CT 排除出血后，根據(jù)腦卒中嚴(yán)重程度決定啟動(dòng)抗凝治療時(shí)機(jī)；對(duì)心房顫動(dòng)腦栓塞患者，采用低分子肝素和華法林抗凝治療；對(duì)心臟瓣膜病患者，采用利伐沙班抗凝治療。所有患者術(shù)后即刻和術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT，明確腦梗死范圍并排除顱內(nèi)出血，給予穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降低顱內(nèi)壓及保護(hù)胃黏膜對(duì)癥治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)（ASITN）/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（SIR）側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)定缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況，2～4 級(jí)表示側(cè)支循環(huán)良好；改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級(jí)判斷術(shù)后即刻血管再通程度，2b～3 級(jí)定義為有效再通；改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分評(píng)估術(shù)后90 d 臨床預(yù)后，0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良；Heidelberg 分型評(píng)估顱內(nèi)出血情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間差異用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和4 分位間距表示，組間差異用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入組患者63 例，根據(jù)顱內(nèi)外病變治療順序不同，分為順行再通組（n=41）和逆行再通組（n=22）。兩組患者年齡、性別、伴高血壓病、伴糖尿病、伴血脂異常、伴心房顫動(dòng)、吸煙史、術(shù)前NIHSS 評(píng)分、術(shù)前ASPECTS 評(píng)分、顱內(nèi)閉塞部位、腦卒中病因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

順行再通組、逆行再通組患者隨訪90 d，無腦卒中復(fù)發(fā)。兩組患者治療情況及其預(yù)后等見表2。

表2 兩組患者血管內(nèi)治療及其預(yù)后和安全性指標(biāo)比較

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段伴同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞是較為少見的急性大血管閉塞性腦卒中類型，具有較高的致死和嚴(yán)重致殘率。對(duì)于這類患者靜脈溶栓效果差，血管內(nèi)治療可能是有效的治療方法［1-6］。文獻(xiàn)報(bào)道急性串聯(lián)閉塞病變血管再通率為62.5%～91.0%，癥狀性出血率為0～22%，90 d 良好預(yù)后率為29.2%～76.0%，90 d 病死率為8%～39%［7-13］。本研究中順行再通組、逆行再通組血管再通率、90 d 病死率與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究結(jié)果表明急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞病變血管內(nèi)治療安全有效，逆行再通法優(yōu)于順行再通法，可提高患者良好預(yù)后率。

本研究采用兩種不同治療選擇，旨在進(jìn)一步探討急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞腦卒中患者較為理想的治療策略。順行再通法優(yōu)點(diǎn)在于可及早恢復(fù)前向血流，有利于通過軟膜支向缺血區(qū)代償供血，促進(jìn)遠(yuǎn)端血栓溶解再通，穩(wěn)定顱外段病變處斑塊，有助于導(dǎo)引導(dǎo)管通過近端病變處，為后續(xù)取栓裝置提供穩(wěn)定支撐，但缺點(diǎn)是延長顱內(nèi)缺血時(shí)間，斑塊脫落加重遠(yuǎn)端栓塞或新血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生動(dòng)脈夾層形成、動(dòng)脈破裂及再灌注出血等［1-2，6］。逆行再通法優(yōu)點(diǎn)在于先行開通顱內(nèi)閉塞血管，可減少腦組織缺血時(shí)間，改善側(cè)支循環(huán)供血，有利于挽救更多缺血半暗帶；導(dǎo)引導(dǎo)管通過近端病變處受閉塞段周圍斑塊擠壓，可起到類似“球囊阻斷”效應(yīng)，阻斷前向血流，為后續(xù)頸動(dòng)脈支架植入提供有利條件；行大腦中動(dòng)脈取栓時(shí)中間導(dǎo)管應(yīng)用，可降低栓子向大腦前動(dòng)脈逃逸。逆行再通法缺點(diǎn)基本同于順行再通法，不同之處在于斑塊脫落可能導(dǎo)致顱內(nèi)取栓動(dòng)脈再栓塞［1-2］。本研究隨訪結(jié)果顯示，逆行治療組良好預(yù)后率高于順行治療組，原因可能是逆行再通法可縮短串聯(lián)病變穿刺至血管再通時(shí)間，盡早恢復(fù)腦組織灌注，挽救缺血半暗帶，從而保留更多腦組織，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)［1，7-8］。本研究中順行再通法遠(yuǎn)端血管栓塞并發(fā)癥高于逆行再通法，雖然兩組樣本量較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能預(yù)示順行再通法有較高的技術(shù)并發(fā)癥。逆行再通法癥狀性腦出血率高于順行再通法，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后仍需警惕高灌注出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，合理鎮(zhèn)靜治療［14］。

文獻(xiàn)報(bào)道支架取栓治療急性串聯(lián)缺血性腦卒中患者遠(yuǎn)端閉塞血管安全可行、有效［15］。本研究中患者大多接受閉塞段支架取栓治療，少數(shù)抽吸取栓和動(dòng)脈溶栓治療。術(shù)后較高的再通率表明，多模式顱內(nèi)再通治療可行、有效［1］。針對(duì)急性串聯(lián)閉塞患者顱外段頸動(dòng)脈病變，是否急診行頸動(dòng)脈支架治療仍存在爭議。本研究共對(duì)31 例患者急診行頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段病變支架植入治療，表明急性串聯(lián)缺血性病變急診頸動(dòng)脈支架可能是安全的，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［16］。逆行再通組急診頸動(dòng)脈支架植入率較高，有利于提高患者良好預(yù)后率，但術(shù)后需抗血小板聚集治療，可能增加取栓術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，其利弊仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，急性串聯(lián)前循環(huán)缺血性腦卒中患者接受血管內(nèi)介入治療可提高成功再灌注率，有利于提高良好預(yù)后率。逆行操作治療頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段伴同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞，是一種安全有效的治療選擇。本研究不足在于是單中心回顧性研究，樣本量較小，存在選擇偏倚；納入病例時(shí)間范圍較長，隨訪中部分患者依從性較差，血管影像學(xué)資料收集不全或未能完成影像學(xué)檢查，術(shù)后血管再次閉塞情況未能納入分析。