李 剛，王全義，蘇金旺，丁 潔，高艷斌，高 鵬

食管支架置入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11%～46.2%，多為胸骨后疼痛、出血、肺炎、發(fā)熱、食管瘺、穿孔和壓力性壞死［1-3］。由于腫瘤本身因素或氣管軟骨變性壞死等原因，可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步氣管受壓，進(jìn)而致漸進(jìn)性呼吸困難。由于發(fā)病緩慢，大多數(shù)患者就診時(shí)，氣管堵塞嚴(yán)重，少部分患者于急救狀態(tài)入院［4-6］。如何快速解決呼吸困難，對(duì)提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。氣管內(nèi)支架置入能夠迅速緩解呼吸困難，但對(duì)于已有食管支架患者的適應(yīng)證選擇，目前學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)論［7-12］。我院采用氣管內(nèi)支架置入術(shù)治療食管支架后相關(guān)氣管性重度狹窄20例，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

回顧性分析2014年1月至2019年1月20 例食管支架置入術(shù)后繼發(fā)氣管狹窄患者的臨床資料，其中女8 例，男12 例，年齡為（67.1±10.1）歲（范圍：51～85 歲）。所有患者均為食管鱗狀細(xì)胞癌，患者一般情況見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

20 例患者中既往15 例因重度吞咽困難，5 例因食管瘺，行食管覆膜支架置入術(shù)，其中14 例接受過(guò)放化療，食管支架置入術(shù)后可正常進(jìn)食，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。然而平均41.8 d 后，所有患者均發(fā)生呼吸困難（圖1①～③）。采用改良的Borg評(píng)估患者的呼吸困難程度。CT 顯示狹窄的位置，同時(shí)測(cè)量氣管支氣管直徑和狹窄長(zhǎng)度。根據(jù)CT 的測(cè)量結(jié)果選擇合適的氣管支架進(jìn)行氣管支架置入術(shù)（圖1④）。對(duì)于狹窄局限于氣管中上段的病例，選擇管狀支架，且支架的長(zhǎng)度長(zhǎng)于狹窄節(jié)段2 cm，支架的管徑大于對(duì)應(yīng)氣管管徑20%；對(duì)于狹窄累及隆突或同時(shí)累及隆突和氣管下段或支氣管的病例，選擇Y 型支架置入，Y 型支架的主干及分支的長(zhǎng)度均長(zhǎng)于狹窄段約2 cm，支架管徑大于對(duì)應(yīng)氣管或支氣管管徑的20%。

1.2 氣管支架置入

20 例患者均在透視引導(dǎo)下放置氣道內(nèi)支架。支架置入前15 min，地塞米松10 mg 靜脈注射，山莨菪堿10 mg 肌內(nèi)注射。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，置入開(kāi)口器，局部麻醉下，5 F 椎動(dòng)脈導(dǎo)管與0.035 英寸導(dǎo)絲配合經(jīng)口進(jìn)入氣管內(nèi)，5%利多卡因5 mL 局部麻醉后，注射2～3 mL 對(duì)比劑顯示氣管狹窄。交換加硬導(dǎo)絲，引入支架輸送系統(tǒng)至氣管狹窄部位，定位并釋放。當(dāng)狹窄累及隆突或左右主支氣管時(shí)，需左右主支氣管分別置入兩根加硬導(dǎo)絲建立軌道，將裝有Y 型支架的輸送系統(tǒng)引入隆突狹窄區(qū)，定位并釋放支架。支架置入后1 d，行改良的Borg 評(píng)分呼吸困難緩解情況，術(shù)后3～5 d，行胸部CT 檢查以評(píng)估氣管支架的位置和膨脹情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用配對(duì)t 檢驗(yàn)比較改良的Borg 評(píng)分在支架置入術(shù)前后的差異。采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)分析放化療組與姑息治療組雙支架置入術(shù)間隔時(shí)間的差異。采用Kaplan-Meier 曲線計(jì)算食管和氣管支架置入術(shù)后的生存時(shí)間。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均使用SPSS 21.0 進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 例患者均成功置入氣道內(nèi)支架（7 枚管狀SEMS和13 枚Y 型SEMS），無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。氣道內(nèi)支架置入前后的Borg 評(píng)分分別為（6.6±1.1）和（1.0±0.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.015，P＜0.01）。放化療后雙支架置入的時(shí)間間隔為（146.29±106.77）d，而姑息治療時(shí)間為（41.83±29.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.367，P=0.007）。

所有患者均在隨訪中死亡，17 例死于腫瘤進(jìn)展所致的惡病質(zhì)，1 例死于呼吸衰竭，1 例死于消化道大出血。氣道內(nèi)支架置入后主要并發(fā)癥2 例，1 例在氣道支架置入術(shù)后1 個(gè)月因支架上端食管瘺形成再次接受食管覆膜支架置入術(shù)；1 例患者在氣道支架置入9個(gè)月后，因腫瘤進(jìn)展致氣管再狹窄再次接受氣管支架置入。放化療患者食管支架置入術(shù)后平均生存時(shí)間為（232.8±97.7）d，姑息治療患者平均生存時(shí)間為（163.0±113.5）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.312，P=0.23）。放化療患者氣管支架置入術(shù)后平均生存時(shí)間為（86.5±52.5） d，姑息治療患者平均生存時(shí)間為(121.17±113.48) d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.716，P=0.461）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)于食管內(nèi)支架置入術(shù)后的氣管受壓狹窄的發(fā)生率約為1%［1］。根據(jù)呼吸困難發(fā)生于食管支架置入后的時(shí)間不同，可將其分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥是由食管支架置入后即刻引起的呼吸困難，晚期并發(fā)癥則主要由腫瘤進(jìn)展引起。本組雙支架置入的間隔為16～308 d。故氣管狹窄并非由食管支架置入所導(dǎo)致的早期并發(fā)癥，而是由食管支架擴(kuò)張和腫瘤生長(zhǎng)引起的晚期并發(fā)癥。

對(duì)于食管癌侵襲氣管并造成惡性狹窄的病例，可采用雙支架或平行支架的方法進(jìn)行治療。在食管支架置入前需要對(duì)患者的氣道進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重氣道侵犯、氣道狹窄的病例，應(yīng)優(yōu)先處理氣道狹窄，避免因食管支架置入后支架膨脹導(dǎo)致氣管受壓狹窄加重。對(duì)于食管腫瘤距離氣管較近，食管支架置入后，有極高的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致氣道受壓狹窄的病例，也應(yīng)考慮優(yōu)先置入氣道內(nèi)支架，再置入食管內(nèi)支架。雙支架治療流程通常是先置入氣管支架，防止食管支架擴(kuò)張加重氣管狹窄，造成呼吸困難。然后置入食管支架，恢復(fù)通道，提高生活質(zhì)量。然而，預(yù)期食管支架置入后氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)不高的情況下，可以延遲置入氣管支架，直到出現(xiàn)氣管支架置入的適應(yīng)證再進(jìn)行。

食管腫瘤所致的惡性氣管支氣管狹窄是一種十分棘手的疾病，往往危及生命。Verma 等［13］報(bào)道，晚期食管癌伴中心氣道阻塞患者的中位生存期約為2.8 個(gè)月。且食管腫瘤所致的氣管狹窄通常為外壓性狹窄，除了放置內(nèi)支架外，激光和其他支氣管鏡介入治療益處不大［14］。但是支架置入結(jié)合支氣管鏡干預(yù)可為惡性氣道狹窄患者提供安全有效的姑息治療［15］。本研究中食管支架置入術(shù)后惡性氣管支氣管狹窄狹窄患者，接受氣道內(nèi)支架治療后平均生存時(shí)間為（96.9 ± 74.4） d，高于報(bào)道的2.8 個(gè)月。放化療后氣管支架置入患者的平均生存時(shí)間和姑息治療的患者的生存時(shí)間均高于2.8 個(gè)月。本研究中氣道內(nèi)支架的置入是進(jìn)展期食管癌中央氣道阻塞患者接受的唯一干預(yù)措施。因此，氣道內(nèi)支架的置入有助于延長(zhǎng)患者的中位生存時(shí)間。

本研究中，放化療在延長(zhǎng)雙支架置放間隔中起著重要作用，能延長(zhǎng)食管腫瘤侵犯氣管的時(shí)間。而在其他研究中，放化療聯(lián)合食管支架置入對(duì)食管的作用是消極的。Lu 等［16］報(bào)道，SEMS 聯(lián)合放化療組，在放化療期間及放化療后食管瘺形成率為7.5% 和2.6%。采用SEMS 后放化療的患者發(fā)生食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高。Reijim 等［2］報(bào)告放化療的應(yīng)用更容易發(fā)生支架相關(guān)的主要并發(fā)癥，如穿孔、出血、肺炎、發(fā)燒、瘺口形成或壓力壞死。本研究中，僅1 例患者在雙支架置入后形成了氣管食管瘺，考慮與患者放化療后，局部正常組織遭到破壞，氣管膜部和食管壁又同時(shí)受到氣管支架和食管支架雙重的壓力有關(guān)。

患有晚期食管癌和氣道侵犯的患者無(wú)手術(shù)切除的指征。氣管支架置入可能是恢復(fù)通暢的最佳方法。雙支架置入后，危及生命的并發(fā)癥為20%，包括食管氣管瘺、大量嘔血和氣道再狹窄［8，16］。本研究并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%，除了未發(fā)生大量嘔血外，食管氣管瘺和氣道再狹窄均有發(fā)生。這種并發(fā)癥的處理也均為姑息性治療。使用覆膜食管支架用于氣管食管瘺的治療，使用氣管支架用于氣管再狹窄的治療。

本研究也存在一定的局限性，首先是回顧性設(shè)計(jì)，其次樣本量較小，很難得出十分明確的結(jié)論。