謝孟君，王春芝，張關(guān)禹

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）有效治療方法之一，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。然而ACS 患者PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發(fā)生率居高不下，約為10%，嚴(yán)重影響預(yù)后［2］。及早了解ACS 患者PCI 術(shù)后ISR 情況可有效改善預(yù)后。目前臨床以冠狀動脈造影檢查作為診斷ISR 金標(biāo)準(zhǔn)，但患者確診時已錯失最佳治療時間，因此探究預(yù)示ISR 的生物標(biāo)志物意義重大。微小核糖核酸-590（miR-590）是一種不具備編碼蛋白質(zhì)功能的單鏈RNA，可下調(diào)Toll 樣受體（Tolllike receptor，TLR）-4/核因子（nuclear factor，NF）-κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路表達(dá)，抑制氧化型低密度脂蛋白誘導(dǎo)的人主動脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［3］。miR-590 過表達(dá)可抑制脂蛋白脂肪酶表達(dá)，預(yù)防ApoE 基因敲除小鼠動脈粥樣硬化［4］。miR-590 可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中脂質(zhì)代謝及炎性反應(yīng)等抑制動脈粥樣硬化［5-10］。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、炎性反應(yīng)及脂代謝異常等均與ISR 密切相關(guān)［11］。為此推測miR-590與ACS 患者PCI 術(shù)后ISR 有關(guān)，或可成為預(yù)示ISR的生物標(biāo)志物。本研究探討miR-590 與ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的關(guān)系，以期為改善患者預(yù)后提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年1月在重慶市人民醫(yī)院因PCI 術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)疑似心絞痛癥狀并接受冠狀動脈造影檢查的ACS 患者作為研究對象。參照《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［12］診斷ACS。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影明確為ACS 并接受PCI 術(shù)治療；②年齡在18～80 歲；③簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次PCI 術(shù)治療；②伴有擴(kuò)張性心肌病、心瓣膜病、下肢動脈硬化閉塞癥、高同型半胱氨酸血癥及惡性腫瘤等；③PCI 術(shù)后未遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集、調(diào)節(jié)糖脂代謝及血壓的藥物，或經(jīng)上述藥物治療控制不佳；④臨床資料不完整。

共入組452 例ACS 患者。其中男342 例，女110例；年齡45～70（61.56±5.59）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.70±2.91）kg/m2；有吸煙史177 例，糖尿病史166例，高血壓史272 例［收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）分別為（137.31±16.92） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（81.36±11.57） mmHg］；ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）327 例，非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）107 例，不穩(wěn)定心絞痛（UA）18 例；空腹血糖（FBG）為（6.54±1.37）mmol/L，總膽固醇（TC）為（5.23±0.99）mmol/L，三酰甘油（TG）為（2.15±0.61） mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為（2.22±0.60） mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為（1.03±0.19）mmol/L；血管病變位于左主干27 例，左前降支290 例，左回旋支54 例，右冠狀動脈81 例；血管病變長度為（28.09±6.76）mm；血管病變1 支274 例，2 支153 例，3 支25 例；支架直徑為（3.05±0.40） mm。本研究符合《赫爾辛基宣言》，已獲重慶市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 ISR 評判標(biāo)準(zhǔn)

所有PCI 術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)疑似心絞痛癥狀的ACS 患者均接受冠狀動脈造影檢查，觀察左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈是否存在ISR。采用定量冠狀動脈造影（QCA）分析軟件（荷蘭Pie 醫(yī)療影像公司）分析冠狀動脈造影圖像。ISR 定義為支架置入兩端5 mm 內(nèi)管腔內(nèi)徑狹窄≥50%。

1.3 miR-590 相對表達(dá)檢測

實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）［13］檢測miR-590 相對表達(dá)。抽取患者PCI 術(shù)前外周靜脈血10 mL，離心后取上清液，置于－80℃冰箱中保存待驗。TRIzol 試劑（日本TaKaRa 公司）提取血漿中總RNA，反轉(zhuǎn)錄試劑盒（日本TaKaRa 公司）將RNA 轉(zhuǎn)錄成cDNA，PCR 儀（山東博科科學(xué)儀器公司）擴(kuò)增cDNA，擴(kuò)增條件為92℃5 min、92℃15 s、63℃30 s、72℃30 s，35 個循環(huán)。引物由上海吉瑪制藥技術(shù)公司設(shè)計，miR-590 序列 F：5′-ACACTCCAGCTGGG TATGGCTTTTTATTCCT-3′，R：5′-GGTGTCGTGGA GTCGGCAA-3′；內(nèi)參U6 序列F：5′-CTCGCTTCGG CAGCACA-3′，R：5′-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3′。選擇20 例與ACS 患者年齡、性別匹配的健康體檢者miR-590 平均值，作為校正對照。2-DDCt計算miR-590相對表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R 3.6.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組間比較用χ2檢驗。logistic 回歸分析ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR風(fēng)險因素，并構(gòu)建列線圖回歸模型，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價模型診斷效能，校正曲線評價模型校準(zhǔn)度，決策曲線分析（DCA）評價模型實用性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

452 例患者中51 例（11.3%）PCI 術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生ISR（ISR 組），401 例（88.7%）未發(fā)生ISR（非ISR組）。兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、SBP、TC、TG、HDL-C、ACS 類型、血管病變位置和支架直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；ISR 組糖尿病史、DBP、FBG、LDL-C、3 支血管病變和血管病變長度均高于非ISR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

ISR 組miR-590 相對表達(dá)量為（0.70±0.07）%，低于非ISR 組（0.82±0.10）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.915，P＜0.01）。按1∶1 傾向性評分匹配（最鄰近原則），兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS 類型、血管病變位置、血管病變支數(shù)、血管病變長度和支架直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），ISR 組miR-590 相對表達(dá)量低于非ISR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 傾向性評分匹配后兩組患者臨床特征比較

將PCI 術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生ISR 作為因變量，DBP、FBG、LDL-C、血管病變長度、血管病變支數(shù)和miR-590 作為自變量，納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示DBP、FBG、LDL-C 和血管病變長度是PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），miR-590 是獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表3 ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

DBP、FBG、LDL-C 和血管病變長度預(yù)測PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 列線圖回歸模型（模型X）、DBP、FBG、LDL-C、血管病變長度和miR-590 預(yù)測PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 列線圖回歸模型（模型Y）構(gòu)建（圖1①②）分析顯示，模型X 和模型Y 預(yù)判ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的ROC 曲線下面積、最佳截斷點(diǎn)、靈敏度、特異度分別為0.883（95%CI=0.834～0.932）、0.12%、82.35%、80.80%和0.928（95%CI=0.895～0.961）、0.08%、92.16%、79.30%，模型Y 預(yù)判的曲線下面積顯著高于模型X（Z=2.940，P=0.003）（圖1③）；模型X和模型Y 的校準(zhǔn)曲線均圍繞理想曲線（圖1④⑤）；風(fēng)險閾值在0～0.45 或0.80～1.00 時模型Y 預(yù)測ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的凈收益高于模型X，在0.45～0.80 時模型X 預(yù)測ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的凈收益高于模型Y（圖1⑥）。

3 討論

近年隨著藥物洗脫支架的應(yīng)用，ISR 發(fā)生率已大幅降低，但仍高達(dá)10%，嚴(yán)重威脅患者生命安全［14-16］。冠狀動脈造影檢查是判斷ISR 的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)，可能誘發(fā)對比劑腎病，且血管造影確診時患者已錯失最佳干預(yù)時機(jī)。因此，探究評價ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的生物標(biāo)志物有著重要意義。本研究主要分析miR-590 與ACS 患者PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR 的關(guān)系，結(jié)果顯示ISR 組miR-590 相對表達(dá)量低于非ISR 組，提示miR-590 與ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 有關(guān)，或可成為預(yù)測PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的生物標(biāo)志物。

本研究采用多因素logistic 回歸分析ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 風(fēng)險因素，結(jié)果顯示miR-590 是PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的獨(dú)立保護(hù)因素。推測其原因可能有：①miR-590 可下調(diào)TLR-4/NF-κB 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路表達(dá)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其增殖［3］；②miR-590 可抑制脂蛋白脂肪酶表達(dá)，干擾動脈粥樣硬化過程［4］；③miR-590 可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中脂質(zhì)代謝及炎性反應(yīng)，通過降低脂質(zhì)沉積和炎性因子水平抑制動脈粥樣硬化［5-10］。miR-590與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、冠狀動脈粥樣硬化及炎性反應(yīng)等關(guān)系甚密，這些因素均可誘發(fā)ISR［17］，因此ACS患者外周miR-590 相對表達(dá)量可反映PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR。本研究結(jié)果還顯示，DBP、FBG、LDL-C 和血管病變長度是PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的獨(dú)立危險因素，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致［18-20］。

本研究構(gòu)建預(yù)測ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的列線圖回歸模型X 和Y，并通過ROC 曲線、校正曲線和DCA 曲線評價模型應(yīng)用價值，結(jié)果顯示模型Y 預(yù)判ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 的ROC 曲線下面積（0.928）高于模型X（0.883），兩者均對ACS 患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 有較高的區(qū)分度，但模型Y 價值更高；模型X 和模型Y 校準(zhǔn)曲線均未偏離理想曲線，兩者精準(zhǔn)度均較高；模型Y、模型X 分別在風(fēng)險閾值0～0.45 或0.80～1、0.45～0.80時臨床預(yù)判價值較高。本研究認(rèn)為模型X、Y 對于PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 均有一定預(yù)測價值，需根據(jù)實際情況選擇最佳模型用于臨床評價。

本研究有一定局限性，僅分析PCI 術(shù)前miR-590相對表達(dá)量與術(shù)后1年內(nèi)ISR 關(guān)系，尚不能確定其預(yù)判ISR 最佳時點(diǎn)指標(biāo)；未分析miR-590 下游靶標(biāo)及與其他疾病支架植入術(shù)后ISR 的關(guān)系。下一步將針對不足進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，miR-590 相對低表達(dá)與ACS 患者PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR 有關(guān)。模型X、Y 對PCI 術(shù)后1年內(nèi)ISR 均具有較高的區(qū)分度、精準(zhǔn)度和臨床應(yīng)用價值，需根據(jù)實際情況選擇最佳模型用于預(yù)測PCI術(shù)后1年內(nèi)ISR。