沈婷

德陽市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，危重癥病人的救治成功率和ICU轉(zhuǎn)出率顯著上升。然而，重癥患者自ICU轉(zhuǎn)出后常出現(xiàn)認(rèn)知、生理及心理的功能障礙，且這些障礙在患者出院后持續(xù)地發(fā)生作用。2010年，美國危重醫(yī)學(xué)會(huì)（society of critical care medicine，SCCM）根據(jù)以上功能障礙首次提出ICU后綜合征（post-intensive care syndmme，PICS）[1]的概念。2013年發(fā)布的《ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南》推薦協(xié)助ICU患者進(jìn)行早期活動(dòng)[2]；國內(nèi)外研究也表明早期功能鍛煉能縮短患者ICU住院時(shí)長和總住院時(shí)間，降低重癥患者ICU獲得性衰弱、譫妄的發(fā)生，改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3-4]。目前，早期功能鍛煉在ICU已普遍開展，但由于各種因素的影響，患者在轉(zhuǎn)出ICU，尤其是在出院后，功能鍛煉的持續(xù)性很難得到保證，無法起到預(yù)防ICU后綜合征的作用，且我院尚無規(guī)范統(tǒng)一的功能鍛煉管理方案。本研究通過建立功能鍛煉團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科協(xié)作、電話隨訪督導(dǎo)的方式為患者制定個(gè)性化的功能鍛煉方案，確保功能鍛煉的連續(xù)性以減少ICU后綜合征的發(fā)生，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

德陽市人民醫(yī)院自2019年7月起實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性功能鍛煉方式。選擇實(shí)施前(2019年1～6月)和實(shí)施后(2019年7～12月)收治于我科患者各39例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，均在搶救治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。對(duì)照組男25例，女14例；其中氣管插管33例、氣管切開6例；疾病種類：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病與呼吸衰竭、心腦血管意外、感染性休克分別10例、13例、11例、5例；平均年齡(60.44±9.87)歲；入科時(shí)Barthel指數(shù)(12.43±7.51)分。研究組男26例、女13例；其中氣管插管35例、氣管切開4例；疾病種類：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病與呼吸衰竭、心腦血管意外、感染性休克分別11例、14例、10例、4例；平均年齡（59.9±8.67）歲；入科時(shí)Barthel指數(shù)(12.92±8.08)分。兩組患者在性別、疾病種類、年齡、Barthel指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②機(jī)械通氣時(shí)間≥2d；③ICU住院時(shí)間≥3d；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，自動(dòng)出院；②既往有ICU住院史；③顱腦損傷、腦血管意外等溝通障礙者；④癲癇發(fā)作期、明顯活動(dòng)障礙、骨折等不適宜早期活動(dòng)者；⑤既往精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理策略包括：①基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔；②加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢；③常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；④由醫(yī)生主導(dǎo)評(píng)估并進(jìn)行間歇停機(jī)、拔管等治療；⑤幫助長期臥床的患者每2h翻身1次；⑥嚴(yán)密觀察生命體征，評(píng)估患者意識(shí)及心理狀況。

1.2.2 研究組

研究組采用基于ABCDEF集束化護(hù)理策略的多學(xué)科協(xié)作、電話隨訪督導(dǎo)的延續(xù)性功能鍛煉方式。即于ICU住院期間在集束化護(hù)理策略的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的早期活動(dòng)方案以及病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后從保證患者功能鍛煉的持續(xù)性出發(fā)，提供以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的功能鍛煉方式，并在患者出院后通過電話督導(dǎo)的方式以保證患者家庭功能鍛煉的有效性。具體實(shí)施方式如下。

1.2.2.1 實(shí)施ABCDEF集束化護(hù)理策略[5]

（1）評(píng)估、預(yù)防、管理疼痛：①使用重癥患者疼痛觀察量表（NRS/CPOT/BPS)在患者入住ICU時(shí)完成疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取措施；②在患者住院期間每8h對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛方案；③實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向式滴定治療，要求CPOT評(píng)分＜3分/BPS評(píng)分＜4分。

（2）呼吸：對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行自發(fā)覺醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)。①每日早晨減少或停止使用鎮(zhèn)靜劑，待患者自主意識(shí)恢復(fù)后由醫(yī)師在床邊進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，并重新評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用藥，決定拔管時(shí)機(jī)；②護(hù)理人員監(jiān)測記錄整個(gè)過程，并處理異常情況。

（3）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇：①在患者接受有創(chuàng)操作前先鎮(zhèn)痛和非藥物性干預(yù)以減輕疼痛；②使用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)等鎮(zhèn)靜評(píng)估量表評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，要求機(jī)械通氣患者維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即RASS評(píng)分目標(biāo)值為-2～+1分。

（4）譫妄評(píng)估、預(yù)防及管理：每日由護(hù)理人員使用譫妄評(píng)估診斷表[ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）]評(píng)估患者譫妄發(fā)生情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取干預(yù)方案。

（5）早期活動(dòng)：在患者進(jìn)行機(jī)械通氣48h后，對(duì)RASS評(píng)分＞3分，無活動(dòng)禁忌證者協(xié)助進(jìn)行早期活動(dòng)。

（6）家屬賦權(quán)參與患者治療：加強(qiáng)與患者家屬的溝通，采用彈性探視制度，使家屬充分了解患者病情進(jìn)展及治療現(xiàn)狀，滿足患者及家屬的心理情感需求。

1.2.2.2 基于保障患者功能鍛煉持續(xù)性的多學(xué)科協(xié)作式早期活動(dòng)小組成立

由科室1名康復(fù)專科護(hù)士任早期活動(dòng)小組組長，負(fù)責(zé)早期活動(dòng)小組的日常組織聯(lián)絡(luò)工作以及對(duì)科室護(hù)士的培訓(xùn)工作，團(tuán)隊(duì)固定成員還包括重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師、呼吸治療師、康復(fù)科治療師、心身醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師各1名，分別從自身專業(yè)領(lǐng)域出發(fā)為患者制定個(gè)性化的活動(dòng)方案，另外，在患者病情好轉(zhuǎn)擬轉(zhuǎn)入普通科室前，由病房的主管醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，提前了解患者病情，并將擬轉(zhuǎn)入科室的主管醫(yī)生及護(hù)士納入團(tuán)隊(duì)臨時(shí)成員，共同為患者在普通病房的功能鍛煉提供支持。

1.2.2.3 ICU住院期間的早期功能鍛煉

（1）制定ICU早期功能鍛煉管理方案，建立ICU早期活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表及早期活動(dòng)執(zhí)行表，強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)的及時(shí)性、安全性、全面性、個(gè)性化[6]。①及時(shí)性：入ICU后2～3d完成首次活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；②安全性與全面性：多學(xué)科共同評(píng)估、判斷患者當(dāng)前的活動(dòng)需求以及是否有活動(dòng)相對(duì)禁忌證；有相對(duì)禁忌證的患者，選擇其他合適的方式進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)過程中由多學(xué)科人員分工協(xié)作，根據(jù)患者活動(dòng)類型，安排1～2名醫(yī)護(hù)人員為患者的安全及鍛煉效果提供保障；③個(gè)性化：早期活動(dòng)小組根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為患者制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)性化活動(dòng)方案，根據(jù)患者的配合程度以及肌肉力量進(jìn)行不同程度的功能鍛煉，包括床上被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐于床旁、站于床旁、坐于床旁椅、協(xié)助行走五步；同時(shí)，為患者建立個(gè)人功能鍛煉檔案，根據(jù)患者病情及活動(dòng)進(jìn)度調(diào)整活動(dòng)方案。

（2）加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員早期活動(dòng)方案的培訓(xùn)，提升對(duì)早期活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)。包括：①開展早期活動(dòng)及ICU后綜合征文獻(xiàn)分享會(huì)，建立醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)基礎(chǔ)；②多學(xué)科協(xié)作，邀請(qǐng)康復(fù)科及心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對(duì)科室人員展開培訓(xùn)，學(xué)習(xí)早期功能鍛煉的方法，并了解心理學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)；③進(jìn)行以功能鍛煉的健康教育為主題的護(hù)理小查房，保證康復(fù)指導(dǎo)的規(guī)范性。

（3）在患者轉(zhuǎn)出ICU前，由早期活動(dòng)小組中康復(fù)科、心身醫(yī)學(xué)科成員根據(jù)自身專業(yè)完成評(píng)估并制定轉(zhuǎn)出后活動(dòng)方案，納入患者個(gè)人功能鍛煉檔案。

1.2.2.4 普通病房的功能鍛煉

（1）早期活動(dòng)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士與ICU責(zé)任護(hù)士共同護(hù)送患者至普通病房，與責(zé)任護(hù)士于床邊就患者病情、治療完成情況以及個(gè)人功能鍛煉檔案進(jìn)行交接，并對(duì)后續(xù)功能鍛煉方案提出建議。

（2）在普通病房住院期間，早期活動(dòng)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士定期到病房隨訪，了解患者的情況并向早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員反饋及時(shí)調(diào)整功能鍛煉方案。

（3）在患者出院前由普通病房護(hù)士為其發(fā)放出院后功能鍛煉圖冊(cè)并指導(dǎo)患者熟悉鍛煉的內(nèi)容，患者出院后活動(dòng)小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士通過電話隨訪督導(dǎo)的方式督促其進(jìn)行為期4周的功能鍛煉(每周5d，每次30～40min)。

（4）為保證功能鍛煉的同質(zhì)性，由早期活動(dòng)小組康復(fù)?？谱o(hù)士對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并加強(qiáng)對(duì)功能鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）兩組患者ICU后綜合征發(fā)生率。ICU后綜合征是表現(xiàn)為認(rèn)知、心理、生理3方面的功能障礙；認(rèn)知功能評(píng)估選用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進(jìn)行評(píng)估，≤25分代表認(rèn)知功能障礙[7]；心理評(píng)估選用創(chuàng)傷后應(yīng)激檢查量表-平民版(the PTSD Checklist-Vivilian Version PCL-C)[8]進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)定≥38分代表心理功能障礙；生理功能評(píng)估選用Barthel指數(shù)量表[9]進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)定≤60分代表生理功能障礙；診斷依據(jù)：經(jīng)上述評(píng)估后患者存在一類或一類以上功能障礙者[10]。分別在患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)（T1）、出院時(shí)（T2）以及出院后一個(gè)月(T3)對(duì)患者使用以上評(píng)估量表進(jìn)行資料收集。

（2）兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU后綜合征評(píng)估結(jié)果比較

研究組的ICU后綜合征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1；各評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)研究組各項(xiàng)功能得分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 ICU 后綜合征發(fā)生率比較（n，%）

表2 各時(shí)間點(diǎn)患者的認(rèn)知、心理和生理功能的變化（）

表2 各時(shí)間點(diǎn)患者的認(rèn)知、心理和生理功能的變化（）

2.2 兩組患者臨床結(jié)局比較

研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較（）

表3 患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較（）

3 討論

3.1 建立個(gè)性化管理方案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，可提升功能鍛煉的延續(xù)性

目前，PICS已被醫(yī)護(hù)人員普遍關(guān)注，近年提出的PAD，指南、ABCDEF集束化策略均圍繞PICS提出了有效的防治措施。其中多次提到的早期功能鍛煉通常是為患者提供的與生理狀態(tài)相適應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、呼吸功能鍛煉、肌肉電刺激等。多學(xué)科指導(dǎo)的早期功能鍛煉可有效的縮短ICU患者住院時(shí)間、減少譫妄及ICU獲得性衰弱的發(fā)生率[11]。研究表明[12]，在住院期間實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練的患者出院后6個(gè)月的健康相關(guān)生活質(zhì)量更好。Shelly等[13]研究表明，基于家庭的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)鍛煉方案能有效提高ICU轉(zhuǎn)出患者生理和心理方面的健康相關(guān)生活質(zhì)量。在ICU及普通病房進(jìn)行功能鍛煉，并在患者家中繼續(xù)維持能有效減少患者PICS的發(fā)生。然而目前國內(nèi)并無統(tǒng)一規(guī)范的普通病房內(nèi)的功能鍛煉管理方案；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)普通病房內(nèi)的功能鍛煉重視程度不高，患者轉(zhuǎn)至普通病房后，接受的主要是穩(wěn)定病情的治療，忽略患者機(jī)體功能、心理等方面的恢復(fù)，不能有效維持患者在ICU住院期間的鍛煉成果，影響患者的預(yù)后。因此，提升醫(yī)護(hù)人員關(guān)于ICU后綜合征的專業(yè)知識(shí)，加深對(duì)功能鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)，并在普通病房內(nèi)開展延續(xù)性的功能鍛煉是有必要的，這樣既可以維持患者在ICU內(nèi)早期鍛煉的效果，也可以幫助患者更快的恢復(fù)體能，改善長期結(jié)局。本研究建立了適用于我科的功能鍛煉管理方案，制定統(tǒng)一的功能鍛煉實(shí)施流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期功能鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)，通過多學(xué)科協(xié)作的方式保證了功能鍛煉的個(gè)性化、專業(yè)性，同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)出ICU的普通病房患者，通過功能鍛煉個(gè)人檔案交接、隨訪、康復(fù)治療師隨診的方式保證了功能鍛煉的延續(xù)性。在患者出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉相關(guān)健康指導(dǎo)并在患者出院后通過電話隨訪的方式督促患者進(jìn)行為期4個(gè)星期的功能鍛煉，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉方案，也構(gòu)建了為患者及家屬答疑解惑的渠道，提升了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3.2 多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性功能鍛煉能有效的減少PICS的發(fā)生

本研究顯示，研究組的PICS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，見表1），兩組觀察對(duì)象認(rèn)知、生理、心理狀態(tài)隨著患者疾病的好轉(zhuǎn)而改善，但研究組各項(xiàng)評(píng)估得分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，見表2），這說明基于ABCDEF集束化護(hù)理策略的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方式能減輕患者ICU后綜合征的癥狀。同時(shí)，研究組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05，見表3），由此可見多學(xué)科協(xié)作下的功能鍛煉對(duì)患者的整體治療是有益的，可作為日常規(guī)范來整體實(shí)施。

3.3 多維度的評(píng)價(jià)方法保證了評(píng)估的全面性

ICU后綜合征（PICS）表現(xiàn)為認(rèn)知、心理和生理多個(gè)維度的功能障礙，由于目前并無適合我國文化背景的PICS特異性評(píng)估工具，本次研究選用的是各自領(lǐng)域得到信效度驗(yàn)證的評(píng)估工具來評(píng)估患者是否發(fā)生ICU后綜合征，多個(gè)評(píng)估量表的使用增加了調(diào)查的工作量，同時(shí)增加了患者的問卷負(fù)擔(dān)。

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性功能鍛煉能有效的減少機(jī)械通氣患者ICU后綜合征的發(fā)生，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究只針對(duì)我院綜合ICU患者，存在樣本量過少的問題；同時(shí)，為了更有效地評(píng)估和管理PICS，未來的研究有必要開發(fā)適合我國文化背景的PICS評(píng)估工具。