吳燕，徐東珍，滕卓志

欽州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 欽州 535000

0 引言

急性腦出血（acute cerebral hemorrhage,ACH）是臨床最常見腦血管疾病之一，特點(diǎn)是發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速等，其發(fā)病率占所有急性腦血管病的20%～30%，且死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，亟需給予重視[1]。急性腦出血病人極易引起意識障礙、營養(yǎng)代謝失衡、進(jìn)食困難等癥狀，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響疾病預(yù)后，因此，需加強(qiáng)急性腦出血病人的營養(yǎng)支持護(hù)理。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)是可維持胃腸道屏障功能，加強(qiáng)腸道吸收的一種營養(yǎng)支持方式[2-3]，因而給予急性腦出血病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)具有一定的優(yōu)勢。集束化護(hù)理是將一系列基于循證的證據(jù)、相互關(guān)聯(lián)并被證實(shí)有效的護(hù)理措施組合起來形成的護(hù)理方案，旨在保證病人住院期間得到最佳處置，該方案通常包括3～5項(xiàng)簡明、操作性強(qiáng)、被臨床認(rèn)可的循證實(shí)踐措施，具有可操作性、序貫性、時(shí)間性、目標(biāo)性[4-5]。本研究將集束化護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于急性腦出血病人腸內(nèi)營養(yǎng)中，已取得較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年5月在欽州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的64例急性腦出血病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組32例。對照組病人年齡在51～76歲，平均（55.3±5.7）歲，男性20例，女性12例；觀察組病人年齡在53～78歲，平均（56.2±6.2）歲，男性19例，女性13例。兩組病人在年齡、性別、病灶位置等資料比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為急性腦出血；②符合腸內(nèi)營養(yǎng)指征；③病人或家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在置入胃管或空腸營養(yǎng)管禁忌證；②患有嚴(yán)重肝臟、腎臟、心臟、肺等器質(zhì)性疾病或并發(fā)惡性腫瘤。本研究納入的所有研究對象均獲得知情同意，并通過本院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 治療策略

兩組病人入院后給予常規(guī)的治療措施，包括降低顱內(nèi)壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，控制血壓等對癥治療措施。對所有病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的及時(shí)給予營養(yǎng)補(bǔ)充或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，對生命體征變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并做好記錄；定時(shí)觀察病人瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔的變化；做好病人呼吸道護(hù)理和口腔護(hù)理，對于痰液黏稠的病人及時(shí)給予氣道濕化；為病人提供早期的肢體功能鍛煉，幫助其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)；為病人提供心理護(hù)理，耐心地為病人解釋病情，穩(wěn)定情緒，幫助樹立治療自信心，以保證他們能以積極的心態(tài)面對疾病。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)

對照組實(shí)行常規(guī)的治療策略和護(hù)理措施。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)行集束化護(hù)理干預(yù)措施，具體步驟如下：①根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識[6]，制定腸內(nèi)營養(yǎng)流程。首先采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）和微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀態(tài)評定。當(dāng)評估結(jié)果滿足NRS-2002評分≥3分或MNA-SF評分≤11時(shí)即可啟動(dòng)營養(yǎng)支持。②選擇合適的營養(yǎng)支持途徑，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，若存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時(shí)給予腸外營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)仍無法滿足病人需求時(shí)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)。③選擇合適的管路，管飼通路需遵循滿足病人需求的原則，置入方式盡量簡單、舒適，減少因置管帶給病人的痛苦。對于短期喂養(yǎng)的病人首選鼻胃管，若存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行鼻腸管置入。④選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑，胃腸功能不全的老年病人選擇氨基酸制劑或短肽類的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，盡量不選擇乳糖制劑，以減少不耐受情況的發(fā)生。⑤為保證腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，為病人提供腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間：從病人入院至啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間。

（2）目標(biāo)量達(dá)成用時(shí)：根據(jù)病人體重計(jì)算喂養(yǎng)目標(biāo)量，目標(biāo)熱卡為25～30kcal/（kg·d）[7]，計(jì)算兩組病人從啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)至目標(biāo)量達(dá)成所用的時(shí)間。

（3）喂養(yǎng)不耐受情況：本研究中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生包括嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸4項(xiàng)，自開始腸內(nèi)營養(yǎng)之日起持續(xù)觀察急性腦出血病人的喂養(yǎng)耐受性情況，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人情況將喂養(yǎng)耐受性分為3個(gè)等級：①耐受性良好：指沒有出現(xiàn)任何1項(xiàng)喂養(yǎng)不耐受的癥狀；②耐受性差：指出現(xiàn)1項(xiàng)及以上喂養(yǎng)不耐受的癥狀，但經(jīng)過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度和量及配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營養(yǎng)；③完全不耐受：指出現(xiàn)1項(xiàng)及以上喂養(yǎng)不耐受的癥狀，經(jīng)過積極處理后癥狀仍嚴(yán)重，最終改變營養(yǎng)方式[2]。

（4）治療滿意度：評價(jià)病人或家屬對治療的滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)分析前進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，當(dāng)符合正態(tài)分布時(shí)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間和目標(biāo)量達(dá)成用時(shí)情況比較

觀察組病人腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間和目標(biāo)量達(dá)成用時(shí)分別為（19.42±4.07）h和（8.45±4.31）h，對照組病人腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間和目標(biāo)量達(dá)成用時(shí)分別為（28.64±3.67）h和（10.28±3.28）h。觀察組病人腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間和目標(biāo)量達(dá)成用時(shí)均短于對照組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1所示。

表1 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間和目標(biāo)量達(dá)成用時(shí)情況對比

2.2 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況比較

觀察組病人出現(xiàn)4例嘔吐，13例腹瀉，3例胃潴留及2例誤吸，均低于對照組病人。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況比較

2.3 兩組病人治療滿意度情況比較

觀察組病人治療滿意度為99.6%，對照組病人治療滿意度為93.2%，兩組比較的χ2值9.352，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性腦出血是臨床上較為常見的一種腦血管疾病，在急性期病情極易惡化，嚴(yán)重危及病人生命健康[8-9]。發(fā)病期間常伴有意識障礙、吞咽功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致病人難以自主進(jìn)食，從而不利于機(jī)體功能恢復(fù)，因而有必要進(jìn)行營養(yǎng)支持。隨著臨床對胃腸功能及營養(yǎng)支持的深入研究，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸興起，其營養(yǎng)吸收更符合正常生理過程，且利于胃腸道功能恢復(fù)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況[10]。然而目前對于急性腦出血病人腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏較為統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識制定了集束化護(hù)理干預(yù)措施，期望可改善急性腦出血病人腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)局。

集束化護(hù)理是基于文獻(xiàn)循證的基礎(chǔ)上，所采取的一系列護(hù)理措施，旨在為病人提供更完善、更優(yōu)化的醫(yī)療與護(hù)理措施。該方法要求護(hù)理人員能夠不斷對臨床中的問題進(jìn)行總結(jié)與思考，尋找循證依據(jù)，不斷優(yōu)化護(hù)理措施，以提供最佳護(hù)理實(shí)踐方案。本研究結(jié)果顯示，集束化護(hù)理干預(yù)措施有利于縮短急性腦出血病人腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間和目標(biāo)量達(dá)成用時(shí)，得出與以往研究[11]類似的結(jié)果。我們根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識，制定了腸內(nèi)營養(yǎng)流程，為腸內(nèi)營養(yǎng)的操作提供一個(gè)規(guī)范的操作流程，可規(guī)范臨床護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)的操作行為，明確腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)機(jī)和目標(biāo)量，并根據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整，從而減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。由于集束化護(hù)理是一種有循證基礎(chǔ)、全面的護(hù)理方式，有利于為病人提供科學(xué)可行的護(hù)理措施，并針對病人不良反應(yīng)相應(yīng)調(diào)整[12-13]。與傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)措施，集束化護(hù)理可針對急性腦出血病人的疾病和營養(yǎng)情況提供個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間，并給予及時(shí)的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察，從而改善病人的疾病結(jié)局，提高病人及家屬的治療滿意度，是值得進(jìn)一步驗(yàn)證和在臨床中推廣應(yīng)用的護(hù)理干預(yù)模式。