唐王亮，劉澤萍

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血透室，廣東 廣州 510405

0 引言

慢性腎臟疾病已經(jīng)成為全球重要公共衛(wèi)生問題之一，血液透析治療是終末期腎臟病的主要治療手段[1]。近10年來，我國維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者數(shù)量增加4倍余，已接近60萬[2]。透析治療雖然可以延長患者的生存期，但是并不能完全替代腎臟的功能，解決MHD患者的全部健康問題。毒素的蓄積可引發(fā)一系列并發(fā)癥及不良反應(yīng)，病人長期受到疲乏、體能下降、瘙癢、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛、睡眠障礙等困擾[3]。國內(nèi)外研究已證實(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉對透析患者有積極的影響，運(yùn)動是提高肌肉力量、肌肉質(zhì)量、改善心肺功能、身體靈活度，改善睡眠障礙的主要途徑[4]。本研究旨在探究我國傳統(tǒng)運(yùn)動八段錦對提高M(jìn)HD患者體能水平與睡眠質(zhì)量的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析中心87例維持性血液透析患者作為研究對象，門診治療時間為周一、三、五的患者為干預(yù)組（44例），周二、四、六MHD患者為對照組（43例）。本研究納入87例患者，對照組43例，干預(yù)組44例。對照組男23例，女20例；年齡（55.78±9.78）歲；已婚39例，單身5例；小學(xué)及以下文化水平4例，初高中文化水平23例，大專及以上16例；仍在工作患者7例，未工作患者36例；39例患者家庭人均月收入低于2000元；透析治療時間中位數(shù)為74.60個月；血紅蛋白水平為（104.67±10.69）g/L。干預(yù)組男25例，女19例；年齡為（56.12±10.56）歲；已婚患者為38例，單身6例；小學(xué)及以下文化水平4例，初高中文化水平26例，大專及以上14例；仍在工作患者12例，未工作患者32例；40例患者家庭人均月收入低于2000元；有透析治療時間中位數(shù)為75.16個月；血紅蛋白水平為（105.23±10.38）g/L。兩組患者各項(xiàng)基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行規(guī)律血液透析治療≥3個月；②生活自理，可以獨(dú)立完成10次坐立試驗(yàn)；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時行腹膜透析治療；②使用臨時導(dǎo)管或長期導(dǎo)管作為通路行透析治療。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，符合倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)策略

（1）成立研究小組。研究小組由1名血液凈化室主治醫(yī)師、1名血液凈化室護(hù)士長、4名血液凈化?？谱o(hù)士（均練習(xí)八段錦五年以上，獲得血液凈化?？谱o(hù)士資格證）構(gòu)成。醫(yī)生負(fù)責(zé)判定患者是否適合進(jìn)入研究，護(hù)士長統(tǒng)籌安排患者透析班次，4名血液凈化?？谱o(hù)士按照研究設(shè)計(jì)對干預(yù)組患者和對照組患者進(jìn)行干預(yù)。

（2）對照組給予血液凈化室常規(guī)的護(hù)理。常規(guī)護(hù)理：根據(jù)每個季度的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者現(xiàn)存困擾，對患者進(jìn)行1對1的責(zé)任制健康宣教；每周一、周四在治療室，播放經(jīng)醫(yī)院審核通過的健康教育視頻；各責(zé)任護(hù)士根據(jù)所管患者運(yùn)動情況，與患者一起制定可行且易接受的運(yùn)動方案，并通過微信群進(jìn)行監(jiān)督。

（3）在對照組基礎(chǔ)上，指導(dǎo)及監(jiān)督干預(yù)組患者行前八段錦運(yùn)動。八段錦共有8式，即兩手托天理三焦，左右開弓似射雕，調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷往后瞧，搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腰腎，攢拳怒目增氣力，背后七顛百病消[5]。選擇環(huán)境安靜、寬敞明亮的血液凈化室候診大廳作為透前八段錦運(yùn)動場地。1名血液凈化?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)示范動作要領(lǐng)，并在所有患者前面向患者帶領(lǐng)其完成各招式。1名血液凈化?？谱o(hù)士在所有患者一側(cè)，觀察其各招式的準(zhǔn)確度并予以糾正，同時保證患者運(yùn)動安全。運(yùn)動時機(jī)為透前30min，進(jìn)餐后1.5～2h，時長為30min。如患者出現(xiàn)胸悶、心慌心悸則立即停止運(yùn)動。干預(yù)時間為12周。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 體能評價指標(biāo)

（1）步行速度（Gait speed）。本研究測量步行速度的方法為標(biāo)記出距離為6米的平地，要求患者以平常走路的速度走完6米距離，并記錄時間，計(jì)算步行速度，重復(fù)3次，取3次平均值作為最后的結(jié)果。該方法是簡易機(jī)體功能評估法中的一部分，可作為臨床實(shí)踐和研究中的獨(dú)立參數(shù)，單獨(dú)用于肌少癥的評估[6]。

（2）10次坐立試驗(yàn)（10 sit-stand-sit test,10-STS）。10次重復(fù)坐立試驗(yàn)是評估下肢力量的有效方法之一。試驗(yàn)選用無扶手，高為43cm的凳子，受試者雙手交叉放于胸前，完成10次由坐位到完全站位的體位改變，記錄所用時間。

（3）手握力（HG S）。本研究使用香山EH101電子握力計(jì)（廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司）測量手握力以評價MHD患者肌肉力量。測量要求患者須保持直立姿勢，雙手自然下垂，使用非動靜脈內(nèi)瘺側(cè)手用最大力氣握住握力計(jì)，重復(fù)3次，取最大握力值。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）

本研究采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評估MHD患者睡眠質(zhì)量。量表共18個項(xiàng)目，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙共7個維度。每個維度計(jì)分為0～3分，PSQI總分0～21分，得分越高提示被測試者睡眠質(zhì)量越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究數(shù)據(jù)由雙人核對后錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和頻率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者體能改善情況

本研究結(jié)果中，12周干預(yù)后，干預(yù)組患者與的HGS、步行速度、10STS測量結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表1。

表1 MHD 患者體能情況

2.2 MHD患者睡眠質(zhì)量

研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，干預(yù)組患者和對照組患者在在入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、催眠藥物、主觀睡眠質(zhì)量7個維度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果詳見表2。

表2 MHD 患者PSQI 得分情況

3 討論

3.1 傳統(tǒng)健身運(yùn)動八段錦可以提高M(jìn)HD患者體能水平

維持性血液透析可以延長終末期腎臟病患者的生存期，但隨著透析時間的延長，患者逐漸出現(xiàn)疲乏、抑郁、睡眠障礙等癥狀，不僅使其活動量減少，也是導(dǎo)致死亡率增加的主要因素[8]。MHD患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆绞降倪\(yùn)動鍛煉可以提升其運(yùn)動能力[4]。有研究顯示，普拉提運(yùn)動[8]、抗阻力運(yùn)動[9-10]、有氧運(yùn)動[4-11]可以改善MHD患者運(yùn)動能力，提高患者生活質(zhì)量。八段錦運(yùn)動是一種簡單易行的中國傳統(tǒng)健身氣功，具有“柔和緩慢、圓活連貫，松緊結(jié)合、動靜相兼，神與形合、氣寓其中”的特點(diǎn)[5]。研究表明，八段錦運(yùn)動可以改善COPD患者運(yùn)動耐力、肺功能[12]，提高老年腦卒中患者平衡能力與運(yùn)動依從性[13]。本研究結(jié)果顯示，12周干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組MHD患者步行速度、手握力與10次坐立試驗(yàn)水平明顯優(yōu)于對照組MHD患者，提示12周八段錦運(yùn)動可以改善MHD患者體能水平，提高患者運(yùn)動能力。

3.2 傳統(tǒng)健身運(yùn)動八段錦可以改善MHD患者睡眠質(zhì)量

本研究中，兩組MHD患者睡眠質(zhì)量均不理想，12周的八段錦運(yùn)動后干預(yù)組MHD患者睡眠質(zhì)量明顯提高（P＜0.01），入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、催眠藥物、主觀睡眠質(zhì)量共7個維度得分均優(yōu)于對照組，提示透前行八段錦運(yùn)動可以有效改MHD患者睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果與付俊香、周麗娟等研究結(jié)果一致[14-15]。分析原因可能是：MHD患者普遍存在睡眠障礙，依據(jù)中醫(yī)理論，睡眠障礙發(fā)生與心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)有關(guān)，尤其是肝脾腎功能的失調(diào)[14]。行氣活血、協(xié)調(diào)臟腑是八段錦運(yùn)動的功能特點(diǎn)，故行八段錦運(yùn)動可以改善睡眠障礙；運(yùn)動可以刺激機(jī)體分泌內(nèi)啡肽、多巴胺、五羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，可以放松大腦皮層、鎮(zhèn)靜，產(chǎn)生催眠和促進(jìn)深度睡眠的作用[16-17]。傳動健身運(yùn)動強(qiáng)調(diào)放松身心、氣息調(diào)和可以幫助MHD患者放松身心，減輕透析相關(guān)的負(fù)性情緒，進(jìn)一步促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量提高。

4 小結(jié)

MHD患者普遍發(fā)生睡眠質(zhì)量降低、睡眠效率低、日間功能障礙等睡眠問題。肌肉質(zhì)量流失、肌肉力量下降等使MHD患者運(yùn)動耐力受損，體能水平差。八段錦是中國傳統(tǒng)健身氣功一種，動作柔和、舒緩筋骨、協(xié)調(diào)臟腑、養(yǎng)心行氣，改善患者不良情緒，可以幫助MHD患者提高體能水平，改善睡眠質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員可評估患者身體狀況后，與患者協(xié)商后，制定有針對性八段錦運(yùn)動計(jì)劃，以期提高M(jìn)HD患者運(yùn)動依從性，進(jìn)一步提高生存質(zhì)量。