周柳云，黎滿玲，陳燕，譚毅

東莞市南城醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523000

0 前言

異常子宮出血是指與月經(jīng)周期、經(jīng)期出血量不符的子宮腔異常出血，也是婦科常見癥狀、體征。據(jù)報道國內(nèi)育齡婦女異常子宮出血患者高達(dá)10%，表現(xiàn)為性生活困難、不孕、月經(jīng)異常等癥狀，對情感、家庭、生理、心理和生活帶來嚴(yán)重影響[1]。有研究[2-3]指出，異常子宮出血可能與良性盆腔疾病、感染、甲狀腺功能減退、凝血功能異常等因素有關(guān)，病因比較復(fù)雜，診治較困難異常子宮出血主要發(fā)生于絕經(jīng)后和圍絕經(jīng)期女性，與子宮內(nèi)病變有關(guān)，但育齡期婦女異常子宮出血原因和病理表現(xiàn)的相關(guān)報道較少，而早發(fā)現(xiàn)、早診治對改善異常子宮出血患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。為此，本文分析育齡期婦女異常子宮出血的因素，并觀察其病理特征，為臨床今后有效診治異常子宮出血提供依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇醫(yī)院2018年6月-2021年9月收治的62例育齡期異常子宮出血患者作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《異常子宮出血診斷與治療指南》[4]中異常子宮出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～49歲；具有正常交流能力，均行病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖器官惡性腫瘤；臨床資料缺失。同期選擇育齡期未出現(xiàn)異常子宮出血的60例育齡婦女作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～46歲；來源于子宮腔的出血；月經(jīng)周期延長或月經(jīng)出血量增多。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮異常出血；凝血機制障礙；妊娠婦女；近期服用激素藥物；合并甲狀腺疾病?；颊呒捌浼覍僦楸狙芯浚⒈狙芯恳勋@得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查研究法，記錄所有研究對象異常子宮出血情況，包括月經(jīng)出血量、經(jīng)期過長過短、月經(jīng)頻次不規(guī)律和非經(jīng)期出血等，對納入病例進(jìn)行年齡、體質(zhì)量、人工流產(chǎn)、病史、體格檢查、月經(jīng)狀況問診，統(tǒng)計患者異常子宮出血發(fā)生因素。研究組患者均進(jìn)行超聲診斷、診斷性刮宮術(shù)及宮腔鏡子宮內(nèi)膜病理檢查[采用探針探測，使用刮匙刮整個宮腔，尤其是宮底，收集刮取的子宮內(nèi)膜組織，常規(guī)甲醛液（改為福爾馬林）固定送檢]，避免經(jīng)期檢查，選擇月經(jīng)結(jié)束第3～4d進(jìn)行檢查。根據(jù)病理檢查結(jié)果作為依據(jù)，分析病理基礎(chǔ)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料與計量資料分別以百分比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并分別行x2、t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 育齡婦女異常子宮出血的影響因素分析

兩組患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病占比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組體質(zhì)量指數(shù)＞24kg/m2、孕產(chǎn)次＞2次、具有人工流產(chǎn)史、節(jié)育器避孕、性生活頻次＞3次/周、具有婦科炎癥、具有子宮肌瘤占比率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 育齡婦女異常子宮出血的影響因素分析（n，%）

2.2 育齡婦女異常子宮出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，孕產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、性生活頻次、避孕方法、子宮肌瘤、婦科炎癥是育齡婦女異常子宮出血的危險因素，見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 育齡婦女異常子宮出血的病理特征

62例異常子宮出血患者中，正常子宮內(nèi)膜患者13例（表現(xiàn)為內(nèi)膜表面上皮、腺體間質(zhì)出現(xiàn)增值性變化或腺體增長彎曲）；子宮內(nèi)膜增殖癥18例，其中簡單增生10例（腺上皮單層，細(xì)胞呈高柱狀，無異型性），復(fù)雜增生8例（表現(xiàn)為腺體增生明顯，呈背靠背現(xiàn)象，腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，無細(xì)胞異型）；子宮內(nèi)膜不典型增生11例，表現(xiàn)為腺體增生，上皮細(xì)胞增生，間質(zhì)細(xì)胞減少；子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜息肉20例，其中子宮內(nèi)膜炎10例（表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜充血、水腫），子宮內(nèi)膜息肉10例（子宮內(nèi)膜呈炎性局灶性增生）。

3 討論

異常子宮出血是婦科常見的病癥之一，我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科峰會婦科內(nèi)分泌學(xué)組制定《異常子宮出血診斷與治療指南》中明確異常子宮出血的定義，指育齡期非妊娠婦女出現(xiàn)源自子宮腔的且與正常月經(jīng)周期頻率、經(jīng)期長度、月經(jīng)規(guī)律、經(jīng)期出血量任何一項不符的異常出血。異常子宮出血患者主要表現(xiàn)為不孕、不規(guī)則出血、月經(jīng)過多等癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重影響生育功能和生活質(zhì)量。對此，為了提高育齡期異常子宮出血患者的生育率和生活質(zhì)量，應(yīng)明確對異常子宮出血病因和病理基礎(chǔ)，為臨床更好地診治異常子宮出血提供依據(jù)。

此次研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，研究組體質(zhì)量指數(shù)＞24kg/m2、孕產(chǎn)次＞2次、具有人工流產(chǎn)史、節(jié)育器避孕、性生活頻次＞3次/周、具有婦科炎癥、具有子宮肌瘤占比率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，孕產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、性生活頻次、避孕方法、子宮肌瘤、婦科炎癥是育齡婦女異常子宮出血的危險因素。這與盧曉[5]研究結(jié)果[觀察組體質(zhì)量指數(shù)＞24kg/m2、有人工流產(chǎn)史、孕產(chǎn)次＞2次、性生活頻次＞3次/周、有婦科炎癥、節(jié)育器避孕、有子宮肌瘤的育齡婦女比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）]具有相一致。這表明育齡期婦女人工流產(chǎn)史、孕產(chǎn)次、性生活頻率、避孕方法、子宮肌瘤和盆腔炎等因素可導(dǎo)致異常子宮出血發(fā)生。分析原因，多次孕產(chǎn)會導(dǎo)致子宮肌纖維出現(xiàn)退行性變，并使結(jié)締組織增加，結(jié)構(gòu)異常會進(jìn)一步造成子宮內(nèi)膜水腫、充血，引發(fā)子宮內(nèi)膜炎或子宮肌瘤，從而出現(xiàn)異常子宮出血情況。具有人工流產(chǎn)史患者流產(chǎn)后或出現(xiàn)輕微炎癥或感染，炎癥因子分布于子宮蛻膜上皮和基質(zhì)細(xì)胞，其表達(dá)失衡會進(jìn)一步誘發(fā)異常子宮出血，同時子宮內(nèi)膜脆弱，抵抗力差，病菌入侵會形成子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜脫落不全，進(jìn)而發(fā)展為子宮異常出血[6-7]。性生活頻繁也可能出現(xiàn)宮頸接觸性出血。宮內(nèi)節(jié)育器避孕也會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生機械性壓迫，損傷局部組織，其材質(zhì)主要為銅，銅離子會提升子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的蛋白表達(dá)水平，抑制子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖修復(fù)[8]。子宮肌瘤增大宮腔，導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜面積增大，經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝落面積也隨之增大，從而延長修復(fù)時間，使經(jīng)血間斷性流出或增加出血量；此外，子宮肌瘤還會影響子宮收縮，導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)、收縮能力減低，使出血時間延長或出血量增多[9]。婦科炎癥包括子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜萎縮、子宮息肉等，子宮內(nèi)膜炎患者長期反復(fù)發(fā)病，使子宮內(nèi)膜抵抗力降低，內(nèi)生殖器容易受到感染，同時子宮息肉患者子宮內(nèi)膜水腫、充血，若病情嚴(yán)重還會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜表面潰瘍，最終誘發(fā)出血淋漓不盡或月經(jīng)量增多[10]。針對出現(xiàn)多次人工流產(chǎn)、婦科炎癥、子宮肌瘤、節(jié)育器避孕等高危孕齡婦女，應(yīng)增強其對異常子宮出血的健康宣教，提升其認(rèn)知，強調(diào)注意經(jīng)期衛(wèi)生，注重性生活衛(wèi)生，選擇合適的避孕方式，避免反復(fù)多次人工流產(chǎn)，提升高危人群對異常子宮出血的認(rèn)知水平，確保高危人群定期到院檢查，及時防治異常子宮出血的發(fā)生。此外，功能性異常子宮出血也可能與育齡期婦女的精神狀態(tài)有關(guān)，正常的育齡期婦女的丘腦-垂體-卵巢軸處于穩(wěn)定的狀態(tài)，但外界環(huán)境與工作壓力等內(nèi)外因素影響，使機體腺軸功能出現(xiàn)異常，影響子宮內(nèi)膜靶細(xì)胞效應(yīng)，進(jìn)而造成異常子宮出血的發(fā)生[11]。對此，還要注重高危人群的心理調(diào)節(jié)，幫助其學(xué)會自我調(diào)節(jié)心態(tài)，對工作和生活保持樂觀心態(tài)，使其減少焦慮和憂郁，降低精神壓力，避免出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)而引起婦科疾病，增加異常子宮出血風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，62例異常子宮出血患者中，正常子宮內(nèi)膜患者13例（20.97%）；子宮內(nèi)膜增殖癥18例（29.03%），子宮內(nèi)膜不典型增生11例（17.74%），子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜息肉20例（32.26%）。這提示孕齡期婦女異常子宮出血病理表現(xiàn)以子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜炎為主。子宮內(nèi)膜息肉也會導(dǎo)致月經(jīng)量增多、不規(guī)則出血，具有單發(fā)或多發(fā)的特點，臨床發(fā)現(xiàn)育齡期婦女異常子宮出血病因中子宮內(nèi)膜息肉占21%～39%，多見于高血壓、肥胖婦女，而90%的子宮內(nèi)膜息肉患者中出現(xiàn)異常子宮出血[12]。通過采用盆腔B超檢查可檢出；子宮肌瘤患者也表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長等癥狀，通過病理檢查和影像學(xué)技術(shù)檢查可確診。子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是異常子宮出血較為少見的原因，這可能與子宮內(nèi)膜持續(xù)受到雌激素刺激有關(guān)，突發(fā)性雌激素與孕激素減退，會引發(fā)不同程度的增生，增加子宮內(nèi)膜脆性，提高子宮內(nèi)膜破潰出血風(fēng)險。因此，子宮內(nèi)膜增生患者通常也表現(xiàn)為異常子宮出血，甚至發(fā)展為子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜癌癌前病變，需重視內(nèi)膜增生病理類型異常子宮出血的篩查和診斷[13-14]。由于本研究研究數(shù)量較小，有待進(jìn)一步擴大研究范圍，更深入討論孕齡期婦女異常子宮出血的因素和病理表現(xiàn)。

綜上所述，育齡期婦女異常子宮出血與孕產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、性生活頻繁、婦科炎癥等多因素有關(guān)，病理特征以子宮內(nèi)膜增生為主，臨床應(yīng)選擇子宮內(nèi)膜診刮和病理檢查加強對異常子宮出血的診治。