陳勇 通信作者，李波，何?？?，王芳

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528402；2.美年大健康中山市石岐門診部，廣東 中山 528400

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）是世界上人群感染率最高的細(xì)菌之一，流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)幽門螺桿菌感染率很高，成人感染率達(dá)40%～60%。1994年世界衛(wèi)生組織將Hp列為胃癌的Ⅰ類致癌原后，檢測(cè)和根除Hp已成為消化道疾病的重點(diǎn)，根除Hp可改善胃黏膜炎癥，延緩或阻止胃癌前病變進(jìn)展，同時(shí)也是胃癌預(yù)防最重要的可控危險(xiǎn)因素[1]。為了減少胃癌的發(fā)病率，需要根除Hp。但Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑等抗菌藥物耐藥的問(wèn)題日益嚴(yán)重，如何選擇更有效的藥物，是當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員臨床上面臨的重要課題。中醫(yī)藥學(xué)是我國(guó)的瑰寶，中醫(yī)藥被認(rèn)為是Hp治療的新路徑之一，具有提高根除率、減少不良反應(yīng)、減少抗生素使用、改善胃黏膜病變的作用和優(yōu)勢(shì)[2]。胃復(fù)春片能改善胃黏膜微循環(huán)、抑制炎癥和萎縮，同時(shí)也是中藥中證明有效根除Hp的藥[3]，但其對(duì)再感染率的影響，目前不明，為了觀察胃復(fù)春片聯(lián)合西藥對(duì)Hp根除后再感染率有何影響，故作此臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2018年8月-2020年7月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院體檢中心和美年大健康中山石岐門診部體檢人員，Hp血清抗體檢測(cè)、13C呼氣試驗(yàn)、14C呼氣試驗(yàn)三種方法分別檢測(cè)體檢人員共30002例，其中男16001例，女14001例，年齡9～85歲，平均（43±12.35）歲，共檢出陽(yáng)性者13231例。Hp總的感染率44.1%（13231／30002），采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行不同性別間感染率的比較，男性Hp感染率44.82%（7173／16001）和女性Hp感染率43.26%（6058／14001）無(wú)差別（P＞0.05）。按就診順序（奇數(shù)偶數(shù)）將符合條件的陽(yáng)性人員用計(jì)算機(jī)取1200個(gè)編號(hào)，研究對(duì)象按順序?qū)?yīng)入選，單數(shù)者為干預(yù)組，雙數(shù)者為對(duì)照組，各600例。干預(yù)組男320例，女280例，14～65歲，平均（43±8）歲，平均受教育時(shí)間（14.1±3.1）年。對(duì)照組男340例，女260例，14～64歲，平均（42.9±7）歲，平均受教育時(shí)間（14±3.3）年，兩組在性別、年齡及受教育時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 體檢Hp 陽(yáng)性患者基線數(shù)據(jù)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[4]符合下述三項(xiàng)之一者可定為Hp現(xiàn)癥感染：①胃黏膜組織RUT、組織片染色、培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性；②13C-UBT、14C-UBT陽(yáng)性；③HPSA檢測(cè)（經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽(yáng)性。血清Hp抗體檢測(cè)（經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有軀體器質(zhì)性、精神性疾?。虎?個(gè)月以內(nèi)使用過(guò)抗生素、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑等敏感藥物者；③上消化道急性出血期1周以內(nèi)者等；④其他原因不能配合試驗(yàn)者。

1.4 治療方案

臨床試驗(yàn)所用藥物包括艾司奧美拉唑鎂腸溶片（20mg/片，阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046379）、阿莫西林膠囊（0.5g/粒，聯(lián)邦制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003263）、復(fù)方鋁酸鉍顆粒（1.3g/袋，遼寧奧達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950319）、胃復(fù)春片（0.36g/粒，杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040003）、克拉霉素片（0.25g/片，浙江京新藥業(yè)有限公司）。

臨床試驗(yàn)所用儀器包括Hp檢測(cè)采用HYIREXC，Hp測(cè)試儀和13C-UBT藥盒（廣州華亙朗博藥業(yè)有限公司）、采用YHO4E，Hp檢測(cè)儀和14C-UBT藥盒（深圳市中核海得威生物科技有限公司）。

試驗(yàn)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各600例。干預(yù)組給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片（20mg/次、2次/d、飯前口服）+阿莫西林膠囊（1.0g/次、3次/d、飯后口服）+復(fù)方鋁酸鉍顆粒（2.6g/次、3次/d、飯前口服）+胃復(fù)春片（4片/次、3次/d、飯前口服）治療。對(duì)照組給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片（20mg/次、2次/d、飯前口服）+阿莫西林膠囊（1.0g/次、3次/d、飯后口服）+復(fù)方鋁酸鉍顆粒（2.6g/次、3次/d、飯前口服）+克拉霉素片（0.5g/次、3次/d、飯后口服）治療。兩組均連續(xù)服藥2周。

1.5 觀察指標(biāo)

通過(guò)DNA指紋技術(shù)證實(shí)1年內(nèi)Hp患者感染的Hp大多與原始菌株同源。根除治療成功1年內(nèi)復(fù)查陽(yáng)性的可以稱為復(fù)燃，根治成功1年后復(fù)查陽(yáng)性的可以稱為再感染[6]。停藥1個(gè)月后復(fù)查Hp，確定根除。繼續(xù)觀察1年后的已根除者的再感染率。

（1）Hp感染根除治療后的治愈判斷標(biāo)準(zhǔn)為以下三項(xiàng)中之一：①胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均為陰性；②13C-UBT、14C-UBT陰性；③HPSA檢測(cè)陰性。

（2）Hp感染根除治療后再感染的判斷評(píng)定方法：評(píng)定兩組患者治療2周根除Hp后，1年后的同一病人仍以治療前同一檢測(cè)方法進(jìn)行Hp陽(yáng)性診斷，從而判定兩組再感染率。如原始檢測(cè)Hp血清抗體陽(yáng)性者加做13C-UBT或14C-UBT。由專業(yè)人員進(jìn)行測(cè)評(píng)并分析結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

根除Hp1年后干預(yù)組再感染為48例，占比8%；對(duì)照組為72例，占比12%，兩組間的療效比較采用兩組差值間的成組t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組再感染率的比較（n，%）

3 討論

我國(guó)人口眾多，由于我國(guó)飲食特點(diǎn)喜歡圍餐，造成Hp的感染率及再感染率較高，但常常被人忽略，多數(shù)人感染后沒有感覺、沒有任何癥狀，結(jié)果有的發(fā)展成較嚴(yán)重胃病才去就醫(yī)，定期體檢顯得尤為重要。本研究顯示的30002例健康體檢人員中Hp陽(yáng)性者13231例，總感染率為44.1%，比國(guó)內(nèi)報(bào)道體檢人群要高[5]，但低于全國(guó)平均感染率，可能與我們檢測(cè)方法中有血清Hp抗體檢測(cè)多有關(guān)。目前我們對(duì)其再感染率的影響因素尚不完全明確。因此，需要對(duì)Hp再感染率進(jìn)行更加深入的研究，以便掌握再感染率的高危因素，切斷其傳播途徑。不同國(guó)家、不同地區(qū)Hp再感染率不同，發(fā)展中國(guó)家比發(fā)達(dá)國(guó)家高，Hp再感染率分別為12%和1.25%[7]。

Hp與胃癌有關(guān)是國(guó)際公認(rèn)的事實(shí)，一項(xiàng)納入6695名患者的Meta分析，通過(guò)對(duì)Hp感染者4～10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，Hp感染者胃癌相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.65（95%CI，0.43-0.98）。根除Hp能降低胃癌發(fā)病率[8]，國(guó)外通過(guò)大規(guī)模根除Hp措施，胃癌發(fā)病率已大幅度下降。我國(guó)認(rèn)識(shí)較晚，大規(guī)模根除措施少。目前我國(guó)發(fā)病率仍在上升，發(fā)病率和絕對(duì)數(shù)都位于世界第一。Hp感染是胃癌最重要的、最可控的危險(xiǎn)因素，根除Hp應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施[9]。目前國(guó)內(nèi)外均為三、四聯(lián)治療，2017年全國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為中藥有根除Hp作用，發(fā)現(xiàn)部分中藥復(fù)方有一定的體內(nèi)抗Hp作用，根除率為34%～90%不等[10]。中成藥胃復(fù)春片已被證明有此作用，其已做大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證。

胃復(fù)春片由紅參、香茶菜和枳殼（炒）三味中草藥組成，方劑有健脾益氣、活血解毒之功效，可用于胃癌癌前病變、胃癌術(shù)后輔助治療和慢性非萎縮性胃炎屬脾胃虛弱證患者。胃復(fù)春片組方中占比86%的是香茶菜，它是一種民間草藥，其全草均能入藥，其本身具備清熱解毒、活血散結(jié)的作用，主治感冒發(fā)熱、乳癰、蛇蟲咬傷、脘腹脹痛、食滯納呆、脅痛黃疸等[11-12]；藥物中主要的化學(xué)成分是二萜類、三萜類、黃酮及其他化學(xué)成分，現(xiàn)在研究已明確其中大部分成分具有藥理活性。其單植物提取液對(duì)多種菌均有抑制作用，具有廣譜抗菌效力，其抑菌效力來(lái)自本身活性成分，其對(duì)大腸桿菌和變形桿菌（革蘭氏陰性菌）的抑制作用明顯優(yōu)于金黃色葡萄球菌（革蘭氏陽(yáng)性菌）[13]。另?yè)?jù)有學(xué)者研究，胃復(fù)春片具有一定的體外抑制Hp作用，雖然達(dá)到MIC90所需的藥物濃度是某抗生素（麗珠得樂）的4倍。這表明胃復(fù)春這類藥物中雖然沒有直接的抑菌成分，但在體外抑制實(shí)驗(yàn)中確實(shí)有抑制HP的作用，推測(cè)其作用機(jī)制可能與胃復(fù)春改變胃部HP生存的胃內(nèi)局部微環(huán)境有關(guān)[3]。本次試驗(yàn)中采用加入胃復(fù)春片中成藥作為干預(yù)的方法，旨在為臨床治療選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方式，以降低患者的耐藥性，提高Hp感染根除率，減少藥物不良反應(yīng)和再感染率提供依據(jù)。

干預(yù)組再感染率要低于對(duì)照組。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中藥胃復(fù)春片加另三種藥物降低體檢人員再感染率，為中藥可以降低患者對(duì)抗生素的耐藥性、提高Hp感染根除率、減少藥物不良反應(yīng)和再感染率提供了進(jìn)一步佐證。