余墁斐，梁德安

1.東莞康華醫(yī)院 兒內(nèi)科，廣東 東莞 523000；2.東莞松山湖東華醫(yī)院 兒科，廣東 東莞 523000

0 引言

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）是小兒時期最常見的一種疾病，其疾病基本特征表現(xiàn)為低蛋白血癥、水腫、大量蛋白尿、高脂血癥等[1]。小兒腎病綜合征具有極高的復(fù)發(fā)率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，這種疾病初次治療的緩解率高達(dá)93%，但其中將有50%的患兒會疾病復(fù)發(fā)，而其中有25%～43%的患兒呈現(xiàn)出頻繁復(fù)發(fā)狀況[2]。小兒腎病綜合征病程極長，復(fù)發(fā)性高，這種疾病的激素依賴性與激素耐藥性較高成了臨床有待解決的重點問題。在病理類型方面，大多數(shù)小兒腎病綜合征患兒都是微小病變型，會對激素存在較高敏感性，因而臨床一般通過口服甲基潑尼松龍來治療此類患兒，但是這種藥物如果長時間服用容易引起諸多藥物不良反應(yīng)，療效欠佳，患兒的尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間較長[3]。根據(jù)國外有關(guān)研究可知，小兒腎病綜合征實施沖擊療法能夠獲得與口服療法相同的療效，患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間會更加短，還能降低口服藥物帶來的藥物副作用[4]。基于此，本研究分析甲基潑尼松龍沖擊療法對小兒腎病綜合征復(fù)發(fā)實施治療的效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇的研究對象是2014年1月-2021年6月在康華醫(yī)院及松山湖東華醫(yī)院治療的72例小兒腎病綜合征患者，隨機分成參照組（36例）與實驗組（36例）。參照組中女11例，男25例，治療時年齡3～11.5歲，平均（7.43±3.21）歲，病程5～35個月，平均（16.22±8.46）個月。實驗組中女12例，男24例，治療時年齡3.5～12歲，平均（7.51±3.25）歲，病程6～36個月，平均（16.19±8.16）個月。本研究已經(jīng)取得醫(yī)學(xué)倫理會同意。各入選兒童與家屬都清楚研究目的并簽署同意書。對比兩組入選兒童的基線資料P＞0.05，可對比研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均口服足量的甲基潑尼松龍治療疾病復(fù)發(fā)者；②采取甲基潑尼松龍口服治療或者沖擊治療時保存完整病歷記錄，資料包括治療時間、藥物劑量、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間、合并用藥情況、藥物不良反應(yīng)等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①激素耐藥原發(fā)性腎病綜合征者、繼發(fā)性腎病綜合征者和先天性腎病綜合征者；②腎病綜合征復(fù)發(fā)與之前病情差異不顯著者；③既往采取過甲基潑尼松龍沖擊療法治療；④存在嚴(yán)重的肝腎功能不全、感染者；⑤腎上腺皮質(zhì)功能不全者；⑥中途退出無法完成本研究者。

1.3 治療方法

所有患兒既往都在每天清晨8點頓服甲基潑尼松龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格：5mg）1.5～2.0mg/kg，注意藥物最大劑量不可以超過60mg/kg，在患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰之后的第二周開始改為隔日頓服。疾病復(fù)發(fā)之后，參照組仍舊口服甲基潑尼松龍治療；實驗組實施甲基潑尼松龍沖擊療法，在100～150mL葡萄糖中融入15～20mg/kg的甲基潑尼松龍，之后進(jìn)行靜脈滴注治療，連續(xù)滴注1.5～2h，1日1次，當(dāng)患兒的尿蛋白轉(zhuǎn)陰以后的第二周，更改為隔日靜脈滴注1次。

1.4 觀察指標(biāo)療效判定

1.4.1 療效判定

①完全緩解：經(jīng)過兩周的治療之后，患兒的水腫癥狀已經(jīng)完全消失，尿蛋白已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，24h尿蛋白定量低于150mg，人血白蛋白值上升超過30g/L；②部分緩解：患兒的水腫癥狀獲得了很大的改善或者已經(jīng)消失，尿蛋白值為+～++，24h的尿蛋白定量降低幅度超過50%，人血白蛋白值不超過30g/L；③無效：患兒的水腫癥狀并沒有任何的改善，其尿蛋白定性是+++～++++，24h的尿蛋白定量降低幅度小于50%，人血白蛋白值不超過30g/L。治療總有效率=完全緩解率+部分緩解率。

1.4.2 尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間

統(tǒng)計兩組患兒的尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間。

1.4.3 藥物不良反應(yīng)

包括血壓增高、情緒改變、消化道癥狀、眼壓增高、心律失常等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析，計數(shù)資料實施χ2檢驗，計量資料實施t檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較有差異性。

2 結(jié)果

2.1 療效對比

經(jīng)過2周治療之后，發(fā)現(xiàn)實驗組的治療總有效率97.22%，顯著高于參照組的80.56%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間

實驗組的尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間是2～17d，平均（10.53±5.63）d；參照組的尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間是6～23d，平均（18.55±7.86）d。實驗組優(yōu)于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.977，P=0.000）。

2.3 藥物不良反應(yīng)比較

在治療期間，實驗組出現(xiàn)的血壓增高、情緒改變、消化不良、眼壓增高、心律失常等藥物副作用少于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 藥物不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

小兒腎病綜合征主要是指年齡低于14歲的兒童因腎小球過濾膜對機體血漿蛋白通透性顯著增高，致使血漿蛋白從尿液中被排出機體外面，并產(chǎn)生低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫、高脂血癥等綜合性疾病。小兒腎病綜合征可以分為先天性、原發(fā)性以及繼發(fā)性，其中原發(fā)性腎病綜合征還未明確，而對于繼發(fā)性腎病綜合征臨床認(rèn)為主要是因為免疫系統(tǒng)異常、機體抵抗力差、藥物中毒、感染（例如乙肝）、全身系統(tǒng)疾?。ɡ邕^敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）以及腫瘤等導(dǎo)致[5]。小兒腎病綜合征具有較高的發(fā)病率，有關(guān)研究顯示，兒童腎病綜合征的年發(fā)病概率大約是（2～4)/10萬，患病概率大約是16/10萬。我國有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，小兒腎病綜合征占據(jù)兒科住院泌尿系統(tǒng)所有疾病的21%～31%，男童患病概率更高，患病人群大多數(shù)是學(xué)齡前3～5歲的兒童[6]。

小兒腎病綜合征根據(jù)其病理類型可分成膜性腎病、微小腎病以及膜增生性腎小球腎炎，其中絕大部分患兒都是微小病變型，這種類型對激素治療具備較高敏感性，臨床主要采取腎上腺皮質(zhì)激素作為這種疾病的首要治療藥物，但在具體用藥時機、藥物種類、藥物劑量、治療療程等方面還沒有統(tǒng)一的意見。目前臨床一般通過口服甲基潑尼松龍治療小兒腎病綜合征，甲基潑尼松龍屬一種中效糖皮質(zhì)激素，這種藥物的生物半衰期為12～36h，相較于傳統(tǒng)的小兒腎病綜合征治療藥物潑尼松，具備更加顯著的抗炎作用，其抗炎作用高出潑尼松的1.4倍，同時糖皮質(zhì)激素受體是潑尼松的23倍，而水鈉潴留情況則顯著低于潑尼松，低1/15[7]。臨床實踐可知，通過口服甲基潑尼松龍能夠讓患兒疾病得到有效緩解，但是大約超過一半患兒會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或者頻繁復(fù)發(fā)情況，一部分患兒會對激素產(chǎn)生嚴(yán)重的依賴性，從而導(dǎo)致需要反復(fù)口服足量的甲基潑尼松龍來控制病情發(fā)展，長時間下去將會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多種激素不良反應(yīng)，且如果大劑量的服用激素會在一定程度上對患兒機體免疫力造成抑制，導(dǎo)致患兒產(chǎn)生反復(fù)感染情況，形成惡性循環(huán)。有數(shù)據(jù)顯示，有超過85%的激素敏感患兒治療后疾病復(fù)發(fā)，但是如果在三年之內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，在此后將會有95%的概率不會發(fā)生復(fù)發(fā)?？傮w說來，小兒腎病綜合征實施甲基潑尼松龍口服療法需要反復(fù)口服激素，少數(shù)患兒的疾病頻繁復(fù)發(fā)，進(jìn)一步增加激素不良反應(yīng)，因此臨床不斷探尋一種改進(jìn)的激素治療方案，期望能夠盡快緩解患得疾病，減少患兒的激素不良反應(yīng)發(fā)生。

目前，臨床在治療腎臟疾病時逐漸采取甲基潑尼松龍沖擊療法，這種治療方式在對腎病綜合征治療時主要被局限在激素耐藥患者中，而對于存在激素敏感小兒腎病綜合征患兒是否適用這種治療方式需要做進(jìn)一步的研究探討。有研究顯示，對存在激素敏感的小兒腎病綜合征患兒實施甲基潑尼松龍沖擊療法能夠在較短時間內(nèi)促使患兒的尿蛋白轉(zhuǎn)陰，治療有效性較高[8]。有關(guān)學(xué)者分析激素敏感的小兒腎病綜合征患兒實施甲基潑尼松龍沖擊療法能夠獲得較好的治療效果，主要與下列因素相關(guān)：①這種治療方式能夠顯著增加腎小球的濾過率，或者這種治療方式可以提高抗氧化酶的活性，以此降低對人體腎臟的損傷程度；②具備很強的免疫抑制作用、抗炎作用，對人體腎小球基底膜產(chǎn)生直接的作用；能夠?qū)θ梭w各種臟器免疫活性細(xì)胞相關(guān)激素受體產(chǎn)生超長的量效應(yīng)[8-9]。高上炎等[10]研究分析認(rèn)為，小兒腎病綜合征患兒的腎小球發(fā)生硬化是影響藥物療效的關(guān)鍵因素，同時也是導(dǎo)致一些患兒變成激素耐藥的一項重要因素，如果人體保持持續(xù)大量蛋白尿?qū)@著增加腎小球基膜的負(fù)荷，從而引起硬化，而常規(guī)口服甲基潑尼松龍治療，藥物療效發(fā)揮速度比較慢，導(dǎo)致小兒的大量蛋白尿持續(xù)的時間很長，此時人體腎臟將會長時間受累，從而引起激素耐藥，發(fā)展為難治性腎病。張沙沙[11]研究發(fā)現(xiàn)，對小兒腎病綜合征患者實施早期大劑量的甲基潑尼松龍沖擊療法治療，能夠更快速增強小兒機體某些酶的活性，促使糖皮質(zhì)激素的特異性受體以最快速度達(dá)到飽和狀態(tài)，以此在最短的時間內(nèi)最大程度發(fā)揮抗炎作用，減少對系膜增生與系膜脂基質(zhì)的刺激，避免釋放過多的炎癥介質(zhì)，這樣才能促使患者病變部位更快地恢復(fù)，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展，延緩患兒腎小球的硬化速度，有效緩解患兒的病情，有效預(yù)防激素耐藥的產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2周治療之后，實驗組的治療效果相較于參照組，其獲得的治療完全緩解率明顯更高，尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間明顯更短，在治療期間出現(xiàn)的消化道癥狀、血壓升高、情緒改變等藥物副作用更少，與參照組的各項指標(biāo)對比P＜0.05。結(jié)合多項臨床研究與經(jīng)驗分析認(rèn)為，實施甲基潑尼松龍早期沖擊療法具備以下的優(yōu)勢：①治療療效顯效快，可以幫助患兒盡快消除腎病綜合征各種臨床癥狀，促使患兒的實驗室生化指標(biāo)能夠快速恢復(fù)到正常水平，以此快速緩解患兒病情，減少疾病給患兒帶來的痛苦，讓家長放心，減輕家長心理負(fù)擔(dān)；②患兒大量蛋白尿癥狀盡快緩解，防止由于大量蛋白尿持續(xù)增加而對患兒腎臟帶來的負(fù)擔(dān)、損害，讓小兒腎病綜合征的難治性腎病發(fā)生概率顯著降低；③能夠顯著縮短患兒的大劑量用藥時間，減輕激素帶來的副作用；④由于患兒病情能夠獲得盡快緩解，即便甲基潑尼松龍的價格昂貴，也不會增加患兒家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?？傊?，實施甲基潑尼松龍沖擊療法獲得的近期療效顯著，能夠促使患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間顯著縮短，在最短的時間內(nèi)緩解患兒病情，所具有的提高免疫作用、抗炎作用、改善腎功能作用極佳，且還能夠減少患兒的藥物不良反應(yīng)，用藥安全性較高。

綜上所述，對于小兒腎病綜合征復(fù)發(fā)，相較于甲基潑尼松龍口服療法，甲基潑尼松龍沖擊療法能夠獲得更加顯著的療效，患兒的疾病癥狀緩解時間更短，在治療期間出現(xiàn)的藥物副作用更少，值得推薦。