曾英，高濤，劉淑平，郭超，陳明富

深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳 518104

0 引言

懸雍垂腭咽成形術(shù)是針對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的有效治療方法之一，可以有效改善患者臨床癥狀，但是由于患者疾病以及手術(shù)的特殊性，其圍麻醉期具有較高風(fēng)險(xiǎn)，尤其是全麻蘇醒期躁動(dòng)會(huì)增加患者各種并發(fā)癥發(fā)生的可能，例如創(chuàng)面滲血以及呼吸道梗阻等[1]。目前臨床對(duì)懸雍垂腭咽成形術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制還未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后切口疼痛是患者術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)一個(gè)重要原因。舒芬太尼作為臨床常見的一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，在多種疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有廣泛應(yīng)用，但是也存在一定安全隱患，例如容易導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸抑制[2]。氟比洛芬酯是一種具有解熱鎮(zhèn)痛以及消炎抗血小板聚集等作用的非甾體類抗炎藥，為進(jìn)一步分析其和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用在術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)干預(yù)中的效果，本次研究將在收治的ASAⅠ-Ⅱ級(jí)行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療的患者中選出60例作為觀察對(duì)象，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院2019 年3 月-2021 年6 月收治的ASAⅠ-Ⅱ級(jí)行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療的患者中選出60例作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)表數(shù)字法將其分為舒芬太尼組（A組，n=20）、舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯組（B組，n=20）和生理鹽水組（C組，n=20）。A組男11例，女9例；年齡30～55歲，平均（44.35±2.62）歲；BMI：19.73～28.92kg/m2，平均（23.95±2.55）kg/m2；麻醉持續(xù)時(shí)間60～82min，平均（70.89±3.66）min。B 組男10 例，女10 例；年齡30～54 歲，平均（44.41±2.60）歲；BMI：19.66～28.84kg/m2，平均（23.88±2.57）kg/m2；麻醉持續(xù)時(shí)間61～84min，平均（70.80±3.72）min。C組男12例，女8例；年齡31～56歲，平均（44.39±2.64）歲；BMI：19.77～28.80kg/m2，平均（23.97±2.46）kg/m2；麻醉持續(xù)時(shí)間61～85min，平均（70.81±3.69）min。三組基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入選患者血生化指標(biāo)及肝腎功能均正常，且無心肺疾患，簽署知情同意書，排除對(duì)本次研究藥物過敏者、已有手術(shù)史或正在接受其他鎮(zhèn)痛劑治療者及合并精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組患者術(shù)前均禁食12h、禁飲4h，待其入室常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SPO2及BIS，建立靜脈通道，輸入乳酸林格液，麻醉誘導(dǎo)前面罩吸氧3min，依次給予丙泊酚3μg/mL、瑞芬太尼4ng/mL、羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg或者順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg誘導(dǎo)，經(jīng)可視喉鏡下氣管插管成功后，壓力控制模式行機(jī)械通氣并保持PetCO2在30～40mmHg，手術(shù)過程中氧流量為2.0L/min，術(shù)中維持以丙泊酚3μg/mL和瑞芬太尼5ng/mL血漿靶控輸注（必要時(shí)加少量七氟烷），并根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、生命體征和BIS綜合評(píng)估及時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度，順苯磺酸阿曲庫銨間斷靜注維持。手術(shù)結(jié)束前30min，A組靜脈注射舒芬太尼0.15μg/kg，B組靜脈注射舒芬太尼0.08μg/kg并同時(shí)靜脈追加氟比洛芬酯50mg，C組注射2mL生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前10min停止丙泊酚輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼。當(dāng)患者吞咽和咳嗽反射恢復(fù)（肌松藥的殘余藥效必要時(shí)可拮抗）、意識(shí)基本清醒、潮氣量達(dá)8mL/kg、呼吸頻率＞12次/分、PetCO2＜45mmHg、SPO2＞96%（吸空氣）時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，立即送麻醉恢復(fù)室（PACU）觀察，待平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Riker鎮(zhèn)靜－躁動(dòng)評(píng)分（SAS：1分呼之不應(yīng)；2分深度鎮(zhèn)靜；3分鎮(zhèn)靜易喚醒；4分安靜且合作；5分躁動(dòng)能勸止；6分躁動(dòng)不能勸止；7分過度躁動(dòng)）、視覺疼痛評(píng)分（VAS：0分為完全無痛；＜3分為良好；3～4分為基本滿意；＞5分為差，需要額外給予鎮(zhèn)痛藥物；10分為劇烈疼痛）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS），包括首次睜眼時(shí)（T0）、氣管拔除即刻（T1）、拔管后15min（T2）、離開PACU時(shí)（T3），同時(shí)統(tǒng)計(jì)三組患者拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，記錄患者術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)、呼吸抑制不良反應(yīng)以及嗜睡不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分差異比較

如表1所示，C組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分明顯高于A組和B組，A組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分明顯高于B組（P＜0.05）。

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的SAS 評(píng)分差異比較(，分)

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的SAS 評(píng)分差異比較(，分)

注：相較于③，①②P＜0.05；相較于①，②P＜0.05。

2.2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的RSS評(píng)分差異比較

如表2所示，C組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的RSS評(píng)分明顯低于A組和B組，A組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的RSS評(píng)分明顯高于B組（P＜0.05）。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的RSS 評(píng)分差異比較(，分)

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的RSS 評(píng)分差異比較(，分)

注：相較于③，①②P＜0.05；相較于①，②P＜0.05。

2.3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異比較

如表3所示，C組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯高于A組和B組，A組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯高于B組（P＜0.05）。

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分差異比較(，分)

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分差異比較(，分)

注：相較于③，①②P＜0.05；相較于①，②P＜0.05。

2.4 三組患者術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間差異比較

如表4所示，C組患者術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯長于A組和B組，A組患者術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯長于B組（P＜0.05）。

表4 三組患者術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間差異比較(，min)

表4 三組患者術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間差異比較(，min)

注：相較于③，①②P＜0.05；相較于①，②P＜0.05。

2.5 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生差異比較

如表5所示，三組患者術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生率以及嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生差異比較[n(%)]

3 討論

懸雍垂腭咽成形術(shù)可以改善患者打鼾癥狀，是解除阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的一種手術(shù)方法。由于在患者手術(shù)治療時(shí)一般多在其口咽部展開操作，操作范圍對(duì)比較小，加之口腔黏膜軟組織比較容易發(fā)生出血或者水腫等情況，因此具有較高的麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要求，為促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，需要加強(qiáng)患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)干預(yù)[3]。以往在懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)干預(yù)中多應(yīng)用舒芬太尼，但是研究[4]表明，單一應(yīng)用舒芬太尼雖然能夠在一定程度上降低患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的可能性，但是同時(shí)也可能會(huì)延長患者的術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。

氟比洛芬酯是一種以脂微球?yàn)檩d體的非甾體類抗炎藥，進(jìn)入體內(nèi)到達(dá)炎癥部位后，被PG合成細(xì)胞如巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞攝取，抑制前列腺素的生物合成，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[5]，從而減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。但其作為非甾體抗炎藥，具有“天花板效應(yīng)”，單獨(dú)使用并不能充分緩解術(shù)后的急性疼痛[6]，但是其在手術(shù)麻醉患者應(yīng)用中不會(huì)影響蘇醒時(shí)間，同時(shí)可以胃腸外給藥，能夠有效降低對(duì)患者胃腸黏膜帶來的刺激，可以進(jìn)一步提高患者鎮(zhèn)痛舒適度[7]。本次研究結(jié)果顯示，C組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分明顯高于A組和B組，RSS評(píng)分明顯低于A組和B組，VAS評(píng)分明顯高于A組和B組；A組患者在T0時(shí)間點(diǎn)、T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)以及T3時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分明顯高于B組，RSS評(píng)分明顯高于B組，VAS評(píng)分明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)C組患者術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯長于A組和B組，A組患者術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯長于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯可以在更大程度上幫助患者減輕術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果以及術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量。這可能是由于舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯可以在一定程度上降低舒芬太尼用量，而氟比洛芬酯本身沒有呼吸抑制作用，聯(lián)合應(yīng)用可以起到協(xié)同作用，從而達(dá)到提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)量以及減輕術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的目的[8]。在安全性方面，由表5可知，三組患者術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生率以及嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用安全性高，值得進(jìn)一步推廣。

綜上所述，對(duì)于懸雍垂腭咽成形術(shù)患者，舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯可以有效減輕其術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，不僅具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可以幫助患者加快術(shù)后復(fù)蘇，而且還具有良好的安全性，不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。