李彪，李慶臘，萬(wàn)金鑫，齊琳麗，汪侃，王宏偉

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

分隔型慢性硬膜下血腫（septated chronic subdural hematoma，sCSDH）由多個(gè)纖維隔膜分隔血腫腔形成，是一種特殊類(lèi)型的慢性硬膜下血腫[1]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛使用，多項(xiàng)內(nèi)鏡相關(guān)研究[2-6]表明：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療sCSDH 方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但目前相關(guān)報(bào)道仍然較少。本文回顧性分析2018 年1 月－2021 年7 月本院46例接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的sCSDH 患者的臨床資料，探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH的療效及預(yù)后，以期為sCSDH的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者中，男42例，女4例；平均年齡（66.7±14.5）歲，高齡患者（≥80歲）6例（3例患有糖尿病，2例患有高血壓，1例高血壓合并糖尿?。ＥR床癥狀中，頭暈14例，頭痛22例，肢體活動(dòng)障礙40例（肌力0 級(jí)至Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)至Ⅳ級(jí)34例）。既往有明確外傷史9例，糖尿病5例，高血壓12例，冠心病1例，腦出血術(shù)后1例，腦梗死3例。術(shù)前Rankin 修訂量表評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）平均為（3.1±0.8）分。血腫平均厚度（2.7±0.7）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)功能受損癥狀；②頭部CT 提示高低混雜密度影，血腫形態(tài)呈現(xiàn)血腫壁厚薄不均、內(nèi)膜不平滑的新月形，且腦組織有不同程度的受壓或中線(xiàn)移位；③磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)，T2加權(quán)像以高信號(hào)為主，呈混雜或低信號(hào)且有明確分隔。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性硬膜下血腫；②格拉斯哥昏迷評(píng)分<5分，或瞳孔散大甚至腦疝者。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在局部麻醉監(jiān)護(hù)下行神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)。取仰臥頭偏位，根據(jù)患者術(shù)前CT 定位，于頭頂結(jié)節(jié)下方0.5～1.0 cm處，沿血腫長(zhǎng)軸做一長(zhǎng)約4.0 cm的橫切口。用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)切口后，沿著切口長(zhǎng)軸在顱骨表面鉆孔，并擴(kuò)大骨孔至（0.8～1.5）cm×（1.2～2.0）cm。懸吊硬膜后，切開(kāi)硬膜及血腫外膜，緩慢釋放血腫液后，置入0°硬質(zhì)內(nèi)鏡，造瘺隔膜并清除血腫，同時(shí)離斷纖維條索，用溫鹽水緩慢沖洗血腫腔，將高滲血腫液清除后置換成等滲生理鹽水，將多房血腫變成單腔積液，再抵近觀察，辨別并電凝切斷橋靜脈，盡可能將血腫內(nèi)膜完全清除，顯露蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，注意嚴(yán)格保護(hù)外側(cè)裂區(qū)遠(yuǎn)端的蛛網(wǎng)膜小梁。術(shù)后液封血腫腔，在水環(huán)境中觀察鏡下有無(wú)滲出血，并在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下將10 號(hào)硅膠管向額部置入6.0 cm，經(jīng)副切口接引流裝置，最后常規(guī)關(guān)顱。見(jiàn)圖1～3。

圖1 sCSDH患者術(shù)前影像Fig.1 Preoperative images of sCSDH

圖2 手術(shù)切口、骨窗及血腫外膜Fig.2 Incision，bone window，and outer membrane of hematoma

圖3 內(nèi)鏡下血腫腔結(jié)構(gòu)Fig.3 Endoscopic view of the hematoma cavity

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均取平臥位，常規(guī)對(duì)癥支持治療，口服阿托伐他汀3個(gè)月（1次20 mg，每天1次），術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查CT。不注射尿激酶，術(shù)后1～3 d 拔管，囑患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓及墜積性肺炎。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

本組患者平均手術(shù)時(shí)間（73.4±15.7）min，術(shù)中分隔完全游離者45例（97.8%），血腫完全清除者40例（87.0%）。術(shù)后患者平均置管時(shí)間為（30.1±7.9）h，平均住院時(shí)間（5.5±1.8）d。本組將mRS≤2 分視為術(shù)后癥狀改善、恢復(fù)良好，患者平均mRS 評(píng)分（1.1±0.9）分，且mRS 評(píng)分≤2 分者42例（91.3%）。術(shù)后患者頭暈、頭痛癥狀均好轉(zhuǎn)。4例患者肢體活動(dòng)障礙未得到明顯改善。其中，1例術(shù)前肌力0級(jí)改善為Ⅱ級(jí)，1例術(shù)前肌力Ⅰ級(jí)改善為Ⅱ級(jí)，2例術(shù)前肌力Ⅰ級(jí)改善為Ⅲ級(jí)。本組患者均未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)3 個(gè)月，復(fù)發(fā)患者1例（2.2%）。

2.2 切口情況

術(shù)后1 周，手術(shù)切口愈合良好，期間未見(jiàn)紅腫、化膿感染。見(jiàn)圖4。

圖4 術(shù)后1周手術(shù)切口Fig.4 Incision one week after operation

2.3 術(shù)后復(fù)查

術(shù)后6 h 復(fù)查CT 無(wú)血腫殘留，腔液CT 值為4～11 Hu，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，恢復(fù)良好。見(jiàn)圖5。

圖5 術(shù)后復(fù)查頭部CTFig.5 Postoperative reexamination of head CT

3 討論

3.1 sCSDH的發(fā)病機(jī)制

血腫腔多房血腫的形成機(jī)制可能是：病程中不同時(shí)期的內(nèi)外膜部分自然剝離，繼而形成新積液腔和血腫腔，如此反復(fù)，使得單腔血腫變?yōu)榱硕喾垦[[7-8]。血腫隔膜及條索的形成可能與血腫或積液刺激硬腦膜內(nèi)側(cè)邊緣層細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其增生有關(guān)[9]。本研究中，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)：血腫腔內(nèi)小梁結(jié)構(gòu)、隔膜和新生血管好發(fā)于外側(cè)裂區(qū)，筆者分析原因能為：大腦外側(cè)裂區(qū)有復(fù)雜的腦膜結(jié)構(gòu)，且腦膜下有豐富的血管，致使該處腦膜在血腫炎性刺激下增生活躍。炎癥介質(zhì)及血管生長(zhǎng)因子促進(jìn)包膜中毛細(xì)血管增生，使新生血管成熟，增加其通透性，從而引起血腫腔內(nèi)反復(fù)滲血，乃至出血[10-11]。血腫腔內(nèi)局部纖溶亢進(jìn)使血腫無(wú)法凝固，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大[10]。

3.2 sCSDH的CT特點(diǎn)

sCSDH 患者CT 結(jié)果常表現(xiàn)為高低混雜密度影，血腫形態(tài)呈現(xiàn)血腫壁厚薄不均、內(nèi)膜不平滑的新月形[12-14]。本研究，筆者在神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察證實(shí)：內(nèi)膜不平滑系由新生血管或纖維條索牽拉內(nèi)膜所致，這與WAKUTA等[13]的報(bào)道一致。有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)，少數(shù)依據(jù)CT診斷的sCSDH患者鏡下并未發(fā)現(xiàn)隔膜，認(rèn)為CT特征僅能提示sCSDH 可能，不能直接作出診斷。但在本組患者中，并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT 特征與術(shù)中鏡下表現(xiàn)不符的現(xiàn)象。

3.3 sCSDH的復(fù)發(fā)因素

多項(xiàng)研究[13，16-22]表明，血腫自身、纖維隔膜及小梁、大腦復(fù)張不良、雙側(cè)硬膜下血腫和糖尿病等是血腫復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于血腫包膜的處理，至今仍有爭(zhēng)議。就血腫外膜而言：一種觀點(diǎn)[13]認(rèn)為，點(diǎn)狀出血的外膜是血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡可能剝離；另一種觀點(diǎn)[23]認(rèn)為，血腫外膜是否切除不會(huì)影響血腫的復(fù)發(fā)率。但筆者認(rèn)為，外膜與硬腦膜粘連緊密且血供豐富，為防止過(guò)度剝離引起硬膜出血等并發(fā)癥，本次研究未對(duì)外膜進(jìn)行剝除處理，同時(shí)給予患者口服阿托伐他汀。有研究[24]表明，口服阿托伐他汀可促進(jìn)血腫包膜中新生血管成熟，降低其通透性，抑制包膜滲血，從而降低復(fù)發(fā)率。就血腫內(nèi)膜而言：一種觀點(diǎn)[25]認(rèn)為，剝離內(nèi)膜有利于血腫殘腔的閉合，建議剝除內(nèi)膜；另一種觀點(diǎn)[26]認(rèn)為，剝離內(nèi)膜會(huì)導(dǎo)致大腦過(guò)度灌注和癲癇，甚至出現(xiàn)腦出血等，建議保留內(nèi)膜。筆者則認(rèn)為，血腫內(nèi)膜覆蓋于蛛網(wǎng)膜表面，會(huì)抑制蛛網(wǎng)膜對(duì)血腫殘腔內(nèi)等滲腔液的快速吸收，阻礙大腦復(fù)張，且內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜粘連疏松，應(yīng)對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行適度清除。

3.4 治療sCSDH的關(guān)鍵

鑒于sCSDH 形成機(jī)制及高危因素，筆者認(rèn)為，治療sCSDH的關(guān)鍵在于：①清除血腫并沖洗血腫腔，降低腔內(nèi)滲透壓；②游離隔膜和離斷小梁，變多房為單腔；③清除內(nèi)膜，顯露蛛網(wǎng)膜及其小梁結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腔液吸收，加速大腦復(fù)張。

3.5 治療sCSDH的常見(jiàn)術(shù)式

目前，治療sCSDH 的常見(jiàn)術(shù)式有鉆孔引流術(shù)和開(kāi)顱術(shù)。但鉆孔引流術(shù)常因?yàn)檠[腔內(nèi)有纖維分隔，使得血腫得不到充分引流，導(dǎo)致術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率高。有文獻(xiàn)[27]報(bào)道，sCSDH 鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)36.0%。而開(kāi)顱術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中出血量多，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的高齡患者不能耐受[28]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的普及，其在sCSDH 治療中得到了廣泛的應(yīng)用。據(jù)文獻(xiàn)[2-6]報(bào)道，sCSDH 的神經(jīng)內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)率為0.0%～8.7%。本研究中，復(fù)發(fā)1例（2.2%），考慮原因?yàn)椋貉[外膜增厚，與硬膜關(guān)系緊密，未予以清除，而且拔管時(shí)間過(guò)早，導(dǎo)致引流不充分。

3.6 神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH的優(yōu)勢(shì)

通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡，可近距離觀察血腫腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，同時(shí)造瘺游離隔膜，離斷清除條索，辨別處理橋靜脈，變多房為單腔?？稍诟裟ぴ殳浀幕A(chǔ)上，用溫鹽水沖洗血腫腔，將高滲的血腫液置換為等滲的生理鹽水。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡，可在直視下充分清除血腫及內(nèi)膜，暴露蛛網(wǎng)膜及其小梁結(jié)構(gòu)，促進(jìn)等滲腔液的吸收，加快殘腔閉合及大腦復(fù)張；還可在直視下置管，保證置管的準(zhǔn)確性，避免腦組織損傷。術(shù)后無(wú)需注射尿激酶，避免了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。拔管時(shí)間早，患者可盡早下床活動(dòng)，避免靜脈血栓及墜積性肺炎形成。手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，擴(kuò)大了手術(shù)適用人群。

但有學(xué)者[29]提出，硬質(zhì)內(nèi)鏡受骨孔限制，不能抵達(dá)血腫邊緣，無(wú)法有效清除血腫。于是，本組將慣用的直切口改為橫切口，使骨窗長(zhǎng)軸與血腫長(zhǎng)軸一致，避免了乳突牽開(kāi)器對(duì)內(nèi)鏡的阻擋，極大地增加了硬質(zhì)內(nèi)鏡的活動(dòng)范圍，使得內(nèi)鏡可以抵達(dá)血腫邊緣，盡可能完全清除血腫。患者術(shù)后CT值較術(shù)前CT值明顯降低。這提示：經(jīng)過(guò)術(shù)中造瘺隔膜、清除血腫和沖洗血腫腔后，腔內(nèi)無(wú)血腫殘余，且無(wú)切口愈合不良。

3.7 神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH的不足

因?yàn)橥饽の挥陲B骨下，與內(nèi)鏡器械操作之間存在盲區(qū)，所以術(shù)中無(wú)法完全清除增生的外膜，亦無(wú)法對(duì)多處滲血的外膜進(jìn)行精準(zhǔn)止血。本組血腫完全清除40例，6例未完全清除。其中，5例血腫外膜較厚，且血供豐富，滲血點(diǎn)較多，術(shù)中未予以清除；1例為分隔未完全開(kāi)通，該分隔與蛛網(wǎng)膜關(guān)系密切，為防止破壞蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，不予以開(kāi)通。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH 可在局部麻醉監(jiān)護(hù)下完成，其具有血腫清除率高、分隔游離及腔液置換充分、大腦復(fù)張快、術(shù)后無(wú)需注射尿激酶、置管時(shí)間短、可早期下床活動(dòng)和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡治療，可避免鉆孔引流手術(shù)置管的盲目性和注射尿激酶引起的再出血及感染等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了全身麻醉下開(kāi)顱帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷，更適合有基礎(chǔ)疾病的老年患者，值得臨床推廣普及。