郭潔，李斐，張楊，魏珍星

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

耳部疾病伴聽(tīng)力下降的患者在手術(shù)中常需探查聽(tīng)骨鏈，如發(fā)現(xiàn)聽(tīng)骨鏈異常，可能需要行聽(tīng)骨鏈重建[1]。以往這種情況都是在顯微鏡下進(jìn)行操作的。近年來(lái)，隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的耳科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡更加接近觀察對(duì)象，能放大術(shù)野，且角度鏡的應(yīng)用可縮小手術(shù)切口，減少磨骨操作，從而減少創(chuàng)傷，達(dá)到更微創(chuàng)和省時(shí)的目的[2-3]。本文對(duì)比耳內(nèi)鏡下探查聽(tīng)骨鏈與顯微鏡下手術(shù)的差異，分析兩者的手術(shù)特點(diǎn)及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月－2021年5月本院64例（64耳）聽(tīng)骨鏈探查鼓室成形術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為耳內(nèi)鏡組（n=30）和顯微鏡組（n=34）。耳內(nèi)鏡組中，男18例，女12例，左耳17例，右耳13例，年齡11～72 歲，平均（42.5±7.2）歲，病程0.3～40.0 年，平均（7.2±4.5）年。顯微鏡組中，男18例，女16例，左耳13例，右耳21例，年齡12～75 歲，平均（43.7±6.1）歲，病程0.4～45.0年，平均（8.1±4.1）年。將穿孔面積分為4度，即：1度為穿孔面積占鼓膜面積≤25%，2度為穿孔面積占鼓膜面積25%～50%，3 度為穿孔面積占鼓膜面積>50%～75%，4 度為穿孔面積占鼓膜面積>75%。兩組患者性別、年齡、鼓膜穿孔大小、部位和聽(tīng)力損失后純音聽(tīng)閾均值（pure tone average，PTA）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的臨床癥狀，包括：聽(tīng)力減退、耳悶、耳鳴和流膿等；②CT 表現(xiàn)病變范圍未超過(guò)鼓竇，乳突氣房正常；③經(jīng)藥物治療3 至4周無(wú)效者；④初次手術(shù)者；⑤認(rèn)同本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT 顯示病變超過(guò)鼓竇累及乳突氣房者；②術(shù)前有嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥者；③上呼吸道急性感染期；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)鐙骨或底板固定者；⑤隨訪少于半年者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均行耳內(nèi)鏡檢查、純音聽(tīng)閾測(cè)試和顳骨高分辨率薄層CT 掃描等檢查。手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。耳內(nèi)鏡組做耳內(nèi)切口，分離外耳道皮瓣至骨性鼓環(huán)，掀起鼓膜，探查鼓室和聽(tīng)骨鏈。顯微鏡組在耳后做切口，分離皮膚與皮下組織，并做蒂在后的耳后肌骨膜瓣，在平外耳道口處，切開(kāi)外耳道后壁皮膚，分離外耳道皮膚鼓膜瓣，探查鼓室及聽(tīng)骨鏈。如術(shù)中探查鼓室內(nèi)無(wú)明顯病變，顳骨CT 顯示鼓室無(wú)團(tuán)塊狀軟組織密度影，且未發(fā)現(xiàn)上皮移向鼓室，聽(tīng)骨鏈活動(dòng)好者，直接取顳肌筋膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)；聽(tīng)骨鏈活動(dòng)差、砧鐙關(guān)節(jié)不連接或鐙上結(jié)構(gòu)不全者，用鈦制部分聽(tīng)骨鏈重建贗復(fù)物（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）或全聽(tīng)骨鏈重建贗復(fù)物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建聽(tīng)骨鏈，再取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜。對(duì)于術(shù)前CT 懷疑上鼓室內(nèi)病變或膽脂瘤形成者，切削電鉆磨除盾板及上鼓室外側(cè)骨壁，開(kāi)放上鼓室，探查砧錘關(guān)節(jié)，清除上中鼓室病變組織，并去除殘余砧骨和/或錘骨頭，盡可能保留殘存的鐙骨及錘骨柄，根據(jù)有無(wú)鐙上結(jié)構(gòu)用鈦制PORP（圖1）或TORP行聽(tīng)骨鏈重建。探查咽鼓管，同時(shí)取耳軟骨（耳內(nèi)鏡組取耳屏軟骨，顯微鏡組取耳甲軟骨）修復(fù)上鼓室外側(cè)壁。

圖1 術(shù)中耳內(nèi)鏡下放置鈦制PORPFig.1 Placement of titanium partial ossicular replacement prosthesis under intraoperative otoscope

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，術(shù)后半年回訪有無(wú)感染和再穿孔等不良事件發(fā)生。比較兩組患者蘇醒后疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，評(píng)分為1～10 分，疼痛越強(qiáng)烈，則得分越高。

1.4 隨訪復(fù)查及療效評(píng)定

術(shù)后7 d 拆線，術(shù)后10 d 抽去外耳道填塞的抗生素油紗條，1個(gè)月內(nèi)禁止用力擤鼻；每2至3周復(fù)查1次，并記錄干耳時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力及硬性耳內(nèi)鏡檢查。計(jì)算0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 的PTA 及術(shù)前術(shù)后氣骨導(dǎo)間距（air-bone gap，A-B gap）的縮小幅值。療效評(píng)定：治愈：鼓膜穿孔愈合，PTA恢復(fù)正常；有效：聽(tīng)力有明顯提高，且PTA 提高10～20 dB HL；無(wú)效：聽(tīng)力無(wú)提高，鼓膜穿孔未愈合者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

在病變范圍未超過(guò)鼓竇的患者中，耳內(nèi)鏡組術(shù)中出血量少于顯微鏡組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。耳內(nèi)鏡組VAS 明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of the operation conditions between the two groups（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of the operation conditions between the two groups（）

2.2 兩組患者術(shù)后鼓膜愈合情況比較

兩組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，于3～5 周內(nèi)干耳，兩組患者干耳時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.36，P=0.538）。6 個(gè)月后行硬性耳內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示：耳內(nèi)鏡組鼓膜愈合率為93.3%（28/30），顯微鏡組鼓膜愈合率為91.2%（31/34），兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.26，P=0.614）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鼓膜愈合情況比較Table 3 Comparison of tympanic membrane healing between the two groups

2.3 兩組患者聽(tīng)力水平比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組患者PTA均較治療前明顯降低（P<0.05），兩組患者PTA 改善組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，耳內(nèi)鏡組人工聽(tīng)骨植入患者A-B gap縮小程度大于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4和5。

表4 兩組患者聽(tīng)力水平比較（dB HL，）Table 4 Comparison of hearing levels between the two groups（dB HL，）

表4 兩組患者聽(tīng)力水平比較（dB HL，）Table 4 Comparison of hearing levels between the two groups（dB HL，）

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡，顯示移植物存活在位（圖2）。術(shù)后6 個(gè)月，耳內(nèi)鏡組有2例鼓膜未愈合，顯微鏡組3例鼓膜未愈合，均發(fā)生在術(shù)前耳流膿的患者中，兩組各有1例患者術(shù)前患有霉菌性外耳道炎，術(shù)后霉菌性外耳道炎再發(fā)且伴隨耳再感染流膿。兩組患者均無(wú)面癱、眩暈和鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生。耳內(nèi)鏡組未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及耳鳴加重情況，顯微鏡組有1例復(fù)發(fā)，2例耳鳴較術(shù)前加重。耳內(nèi)鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡Fig.2 Otoscope was reexamined 3 months after operation

表5 兩組患者治療后A-B gap縮小幅度比較（dB HL，）Table 5 Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation（dB HL，）

表5 兩組患者治療后A-B gap縮小幅度比較（dB HL，）Table 5 Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation（dB HL，）

3 討論

耳外科手術(shù)常被稱(chēng)為耳顯微外科，可見(jiàn)顯微鏡在耳外科手術(shù)中的主導(dǎo)地位。耳顯微鏡手術(shù)中，中耳手術(shù)的聽(tīng)骨鏈探查及重建是常規(guī)操作[4-6]。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，高清耳內(nèi)鏡光源明亮，可近距離觀察病變，角度鏡的使用也能夠更清晰地觀察到顯微鏡直視下的盲區(qū)，如：后鼓室和前上鼓室等。有些需要顯微鏡磨除較多骨質(zhì)才能暴露的地方，耳內(nèi)鏡則無(wú)需磨骨或較少磨骨即可顯露出來(lái)[7-8]，達(dá)到了更微創(chuàng)和省時(shí)的目的。本研究中，耳內(nèi)鏡組術(shù)中出血量明顯少于顯微鏡組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于顯微鏡組，VAS明顯低于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說(shuō)明：耳內(nèi)鏡更微創(chuàng)和省時(shí)。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者PTA 均較治療前明顯降低。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)：有一部分患者的聽(tīng)力在術(shù)后3個(gè)月時(shí)改善還不穩(wěn)定，若延長(zhǎng)觀察時(shí)間，聽(tīng)力還可獲得提高，這可能與中耳腔黏膜腫脹、通氣功能改善不足等多種因素有關(guān)。因此，本研究把所有病例聽(tīng)力復(fù)查時(shí)間定在術(shù)后6個(gè)月。

耳部手術(shù)中，聽(tīng)骨鏈的探查和重建是常規(guī)操作。在手術(shù)中往往需要判斷患者聽(tīng)骨鏈活動(dòng)是否良好、有無(wú)被病變腐蝕和病變程度，以決定是否開(kāi)放鼓室、鼓竇與乳突等。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病灶能徹底清除不復(fù)發(fā)，且能夠獲得干耳；鼓膜與聽(tīng)骨鏈（或人工聽(tīng)骨）之間有良好連接，活動(dòng)度正常；移植的鼓膜成活，中耳腔能夠含氣[9-12]。在手術(shù)中如果中耳病變廣泛，需去除大量上鼓室和乳突外側(cè)壁骨質(zhì)，手術(shù)操作時(shí)間將明顯延長(zhǎng)。耳內(nèi)鏡雖然具有減少皮膚切口和磨骨、廣角視野和抵近觀察的優(yōu)勢(shì)，但目前多為單手操作，難以同時(shí)使用吸引器，內(nèi)鏡視野下深度評(píng)判困難，磨骨時(shí)難以保持清晰視野，對(duì)于外耳道狹窄的患者來(lái)說(shuō)，磨骨時(shí)皮瓣和鏡頭容易被損壞[13]。因此，本研究選取病變范圍未超過(guò)鼓竇、乳突氣房正常的患者來(lái)進(jìn)行對(duì)比研究，這部分患者磨骨量不大。結(jié)果顯示：耳內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微鏡組（P<0.05），且耳內(nèi)鏡組人工聽(tīng)骨植入患者A-B gap縮小程度明顯大于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。考慮原因?yàn)椋憾鷥?nèi)鏡下可充分暴露病變，磨骨操作明顯減少，從而減少耳道后壁及盾板骨質(zhì)缺損，相對(duì)情況下能保持較好的外耳道形態(tài)，減少電鉆噪音的刺激。另外，耳內(nèi)鏡可近距離觀察兩窗，更精細(xì)地清除兩窗周?chē)∽儯诜胖萌斯ぢ?tīng)骨進(jìn)行聽(tīng)力重建時(shí)，需做到輕柔、精確。術(shù)后兩組患者均無(wú)面癱、眩暈和鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生，耳內(nèi)鏡組未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及耳鳴加重情況，顯微鏡組有1例復(fù)發(fā)，2例耳鳴較術(shù)前加重，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與耳內(nèi)鏡對(duì)隱匿病灶的發(fā)現(xiàn)和清除更有優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

綜上所述，耳內(nèi)鏡有諸多優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)病變范圍較廣時(shí)，則需要磨除較多的骨質(zhì)，當(dāng)出血較多時(shí)，則需要雙手操作。這就需要耳科醫(yī)生在熟練掌握重要結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系的情況下，逐步開(kāi)展耳內(nèi)鏡手術(shù)，在達(dá)到更“微創(chuàng)”的目的之前，要先注重手術(shù)的安全性。基于以上結(jié)論及本文研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，在病變未超過(guò)鼓竇的患者中，選擇耳內(nèi)鏡手術(shù)是安全有效的。