陳安，柏強善，譚凱

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710038）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）在老年人群中多發(fā)，嚴(yán)重威脅患者生命健康，臨床多采用手術(shù)進行治療，不僅需對膽囊結(jié)石進行處理，還要解除膽總管梗阻，操作相對復(fù)雜，而老年患者身體機能呈進行性降低，常合并多種基礎(chǔ)疾病，不易耐受手術(shù)。因此，選擇適宜的手術(shù)治療方案，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療效果，成為臨床關(guān)注的重點[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰，已成為治療老年患者膽囊結(jié)石的主要手段。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），均為治療CBDS的有效手段。但目前，LC與兩種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用在老年患者膽囊結(jié)石合并CBDS中，治療效果的優(yōu)劣尚無定論[2-3]。本研究收集104例膽囊結(jié)石合并CBDS 的老年患者作為研究對象，旨在分析老年患者實施LC聯(lián)合ERCP治療的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2021年3月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療的104例老年膽囊結(jié)石合并CBDS 患者作為試驗對象，采用隨機數(shù)表法將患者隨機分為對照組和試驗組，各52例。對照組中，男28例，女24例；年齡60～79 歲，平均（70.50±3.67）歲；肝功能Child 分級[4]，A 級33例，B 級19例；CBDS 單發(fā)22例，多發(fā)30例。試驗組中，男33例，女19例；年齡61～78 歲，平均（71.34±3.26）歲；肝功能Child 分級：A級30例，B級22例；CBDS單發(fā)24例，多發(fā)28例。兩組患者性別、年齡、肝功能Child分級和CBDS單發(fā)或多發(fā)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：膽囊結(jié)石和CBDS均符合“中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）”[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診；年齡≥60歲；首次進行肝膽手術(shù)者；凝血及造血功能正常者；心、腦和腎等其他重要臟器無明顯障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：濫用藥物及酒精者；合并嚴(yán)重傳染性疾病者；合并肝吸蟲、胰腺炎、病毒性肝病等其他消化系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能不全者；合并精神及神經(jīng)疾病者；合并惡液質(zhì)、嚴(yán)重貧血、膿毒癥和艾滋病等疾病者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，試驗對象均對本研究知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受LC 聯(lián)合LCBDE 治療。患者取仰臥位，保持頭高腳低。手術(shù)開始后，建立靜脈通路，呼吸機面罩吸氧，注入麻醉藥物，經(jīng)過喉鏡插入氣管導(dǎo)管，常規(guī)對預(yù)備置入腹腔鏡的部位消毒鋪巾。在臍下緣做切口，建立二氧化碳氣腹，術(shù)中二氧化碳氣壓維持在12～15 mmHg。行腹腔鏡下四孔法，解剖膽囊三角區(qū)，分離膽囊周圍粘連，最大限度地將膽囊管及膽囊動脈從周圍組織中分出。首先進行鉗夾止血，然后對其進行離斷，再將膽囊從膽囊床上分開、離斷，對膽囊床進行電凝，控制其損傷及出血。顯露膽總管前壁，觀察膽總管結(jié)石大小、具體位置、是否存在粘連等，阻斷病灶部位入肝血流，在膽總管前壁較近處（約1.5 cm）做縱行切口，置入膽道鏡，取出膽管內(nèi)結(jié)石，再根據(jù)膽管直徑大小，放置不同型號的T管，一般為18 F至22 F，再用可吸收線對膽管壁進行縫合處理，于網(wǎng)膜孔放置引流管，完成后解除氣腹，縫合切口。

1.2.2 試驗組 試驗組接受LC聯(lián)合ERCP治療。應(yīng)用腹腔鏡內(nèi)鏡“會師”技術(shù)，行LC 操作，體位同對照組。開始手術(shù)后，建立靜脈通路，呼吸機面罩吸氧，注入麻醉藥物，經(jīng)過喉鏡插入氣管導(dǎo)管，于腹腔充入二氧化碳，術(shù)中二氧化碳氣壓維持在10～12 mmHg，較對照組稍低。采用三孔法行LC，通過電勾對膽囊三角區(qū)進行分割操作，同時用吸收夾對膽囊動脈進行離斷處理，再用鈦夾夾住膽囊管的遠端，但暫時不對膽囊管進行切割，將膽囊管及膽囊動脈從周圍組織中分離后，對膽囊床進行電凝，控制其損傷及出血。膽囊切除后，于膽囊窩放置腹腔引流管1根，縫合戳孔。將患者由仰臥位改為左側(cè)俯臥位，經(jīng)口進十二指腸鏡到十二指腸降段，找到十二指腸乳頭開口后，導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀插管，進行預(yù)造影操作，插管完成后，二次造影明確結(jié)石直徑、數(shù)目及周圍結(jié)構(gòu)，根據(jù)結(jié)石的特點確定取石方法，乳頭小切開，必要時實行柱狀球囊擴張，通過取石球囊或取石網(wǎng)籃完成取石操作。如結(jié)石過大難以取出，可碎石后再取石。取石結(jié)束后，球囊阻塞膽總管末端造影，觀察膽管內(nèi)未見結(jié)石后放置鼻膽管，退鏡。術(shù)后給予相關(guān)的抗感染、保肝治療。兩組患者術(shù)后均觀察3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 觀察并比較兩組患者手術(shù)情況，包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院總費用、住院時間和結(jié)石殘留情況等。

1.3.2 應(yīng)激指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后1 d，采集患者靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心10 min，取血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（深圳市蔚景生物科技有限公司）檢測血清應(yīng)激指標(biāo)水平，包括：去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）。

1.3.3 凝血功能 手術(shù)前和術(shù)后1 d，采集患者靜脈血5 mL，通過ExC810 全自動凝血檢測分析儀（上海長島生物技術(shù)有限公司）檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），將血液標(biāo)本抗凝并離心處理（3 500 r/min 離心15 min）后，取血漿，通過免疫熒光法檢測血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）和D-二聚體水平，試劑盒來自美國eBioscience公司。

1.3.4 肝功能 術(shù)前和術(shù)后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min，取血清，通過BK-600 全自動生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司）檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）水平。

1.3.5 并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者胰腺炎、膽漏、膽道出血和感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。其中，手術(shù)情況、應(yīng)激指標(biāo)、凝血功能和肝功能水平等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間、組內(nèi)比較采用獨立樣本或配對樣本t檢驗；結(jié)石殘留情況等計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗及校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

試驗組住院總費用高于對照組，住院時間短于對照組，結(jié)石殘留率低于對照組（0.00%和13.46%），兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups

2.2 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，兩組患者血清NE、Cor 和ACTH 水平均較術(shù)前升高，且試驗組低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of serum stress response between the two groups（）

表3 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of serum stress response between the two groups（）

注：?與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者凝血功能比較

術(shù)后1 d，兩組患者PT 和APTT 均較術(shù)前延長，且試驗組短于對照組（P<0.05）；兩組患者血漿FIB和D-二聚體水平均較術(shù)前升高，且試驗組低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者凝血功能比較（）Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups（）

表4 兩組患者凝血功能比較（）Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups（）

注：?與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組患者肝功能比較

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3 d 血清GOT、GPT和GGT 水平降低，且試驗組低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者肝功能比較（IU/L，）Table 5 Comparison of liver function between the two groups（IU/L，）

表5 兩組患者肝功能比較（IU/L，）Table 5 Comparison of liver function between the two groups（IU/L，）

注：?與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組胰腺炎1例，膽漏2例，膽道出血3例，感染1例，試驗組胰腺炎0例，膽漏1例，膽道出血1例，感染0例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（13.46%和3.85%，χ2=1.95，P=0.163）。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石合并CBDS老年患者的現(xiàn)狀

隨著我國飲食結(jié)構(gòu)變化和人口老齡化社會的到來，老年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。有研究[6-8]顯示，10.00%～18.00%的膽囊結(jié)石患者合并CBDS，增加了臨床治療的難度和膽道梗阻的風(fēng)險，如未及時處理，可能誘發(fā)壞疽和穿孔等并發(fā)癥，危及患者生命安全，臨床急需尋找高效、安全和創(chuàng)傷小的治療手段。本研究將LC 聯(lián)合ERCP、LC 聯(lián)合LCBDE分別應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并CBDS 老年患者的治療中，取得了一定的治療效果。

3.2 LC聯(lián)合ERCP應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并CBDS老年患者的療效

本研究顯示，試驗組住院總費用更高，但住院時間更短，結(jié)石殘留率低于對照組，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示：LC 聯(lián)合ERCP 應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并CBDS 老年患者中，費用雖偏高，但結(jié)石清除率高，術(shù)后患者恢復(fù)更快，且并未增加手術(shù)并發(fā)癥。LC 聯(lián)合LCBDE 術(shù)中采用膽道鏡取石，取石效果受膽道鏡置入位置及角度的影響，其對較細的膽管內(nèi)結(jié)石處理能力較弱，可能遺漏結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石清除率較低[9-10]。但LC 聯(lián)合ERCP 取石時，首先將膽囊管夾閉，較大程度上避免了結(jié)石掉入膽管，然后采用十二指腸鏡進行取石，在使用取石球囊和取石網(wǎng)籃完成取石操作后，會通過造影技術(shù)及時確認有無結(jié)石殘余，再結(jié)束手術(shù)，結(jié)石清除率更高，但應(yīng)用的器械較多，手術(shù)費用更高[11-13]。此外，LC聯(lián)合ERCP 不用在腹壁做切口，不破壞膽道的連續(xù)性，安全性高，可促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，對身體素質(zhì)較差的患者而言，具有應(yīng)用優(yōu)勢[14]。王婷婷等[15]的研究顯示，LC 聯(lián)合ERCP 可促進CBDS 合并尿毒癥患者預(yù)后，與本研究結(jié)果相似。

3.3 LC聯(lián)合ERCP與LC聯(lián)合LCBDE的區(qū)別

老年患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較低，且常存在多種合并癥。LC聯(lián)合ERCP和LC聯(lián)合LCBDE雖然均為微創(chuàng)外科治療手段，但何種手術(shù)方案對患者的影響更小，是評判治療效果的重要指標(biāo)[16]。本研究顯示，術(shù)后1 d，試驗組血漿FIB 和D-二聚體水平、血清NE、Cor 和ACTH 水平低于對照組，PT 和APTT 短于對照組；術(shù)后3 d，試驗組血清GOT、GPT 和GGT 水平低于對照組。這提示：相較于LC聯(lián)合LCBDE，LC聯(lián)合ERCP 可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者凝血功能及肝功能。膽囊結(jié)石合并CBDS老年患者常存在較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，實施LC聯(lián)合LCBDE時，可能因手術(shù)中的操作，加大膽管及周圍組織的創(chuàng)傷，導(dǎo)致機體損傷更大[17-19]。而LC聯(lián)合ERCP采用會師技術(shù)，可以迅速解除膽管梗阻，創(chuàng)傷小，結(jié)石清除效果更好，還避免了胰管的反復(fù)插管和對比劑的多次注入，減少了手術(shù)對機體的刺激，進而減輕應(yīng)激反應(yīng)，抑制NE、Cor和ACTH的分泌，減少手術(shù)操作對機體凝血和纖溶系統(tǒng)的刺激作用，緩解患者的血液高凝狀態(tài)，同時，減輕膽囊結(jié)石合并CBDS的病理狀態(tài)，以及減少手術(shù)操作對肝臟的損傷，降低GOT、GPT和GGT等肝功能指標(biāo)水平[20-22]。

綜上所述，LC 聯(lián)合ERCP 相較于LC 聯(lián)合LCBDE，可減輕膽囊結(jié)石合并CBDS老年患者的機體應(yīng)激反應(yīng)，提高結(jié)石清除效果，改善凝血功能及肝功能，促進術(shù)后康復(fù)，安全性高。但本研究為樣本量較小的單中心研究，LC聯(lián)合ERCP是否對膽囊結(jié)石合并CBDS 的老年患者具有應(yīng)用優(yōu)勢及較好的遠期預(yù)后，有待進一步行大樣本量、多中心、長期隨訪研究予以驗證。