伍鼎，王波，王永勝，范久偉

（眉山市人民醫(yī)院 泌尿外科，四川 眉山 620000）

腎結石指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石，是泌尿外科常見疾病。我國一項2017 年的流行病學調查[1]顯示，男性和女性腎結石發(fā)病率分別為6.50%和5.10%，且呈逐年升高的趨勢。腎結石不僅給患者帶來了巨大的痛苦，還給我國醫(yī)療體系帶來了沉重的負擔。老年患者心肺功能差，合并基礎疾病多，且多伴有不同程度的腎功能不全，機體代償能力有限，對手術的耐受能力較弱，手術風險大，特別是對于2.0～3.0 cm 高CT 值的腎結石患者，其臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）比較，其腎擴張通道小，能有效降低出血風險，減少腎功能損傷，是清除腎結石的新手段[2]。但患者仍然不可避免地在術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）。SIRS 是腎結石手術的常見并發(fā)癥，無論是感染性因素還是非感染性因素，都有可能導致SIRS，如果控制不好，極有可能進展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），嚴重影響患者的預后。因此，識別2.0～3.0 cm 高CT 值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS的危險因素，對臨床手術方案的制定具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2020年1月于本院泌尿外科就診并行MPCNL 治療的336例2.0～3.0 cm 高CT值腎結石老年患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。根據(jù)患者術后是否發(fā)生SIRS，分為SIRS 組（n=76）和非SIRS 組（n=260）。其中，男215例，女121例，年齡60～80 歲，平均（70.72±2.01）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①經(jīng)B超、CT、泌尿系平片檢查確診為腎結石者；②腎結石直徑2.0～3.0 cm，平均CT值>1 200 Hu者；③≥60周歲；④患者知情同意。

1.2.2 排除標準 ①合并全身出血性疾??；②有自身免疫性疾?。虎酃铝⒛I、多囊腎等先天性畸形患者；④有基礎疾病，血糖、血壓和感染控制不佳者；⑤不能耐受手術或未能正常完成手術者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前，所有患者行血尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)、凝血功能四項、肝功能、電解質和傳染病學等檢查，并行心電圖、腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder，KUB）、泌尿系超聲、靜脈腎盂造影或CT 尿路成像等影像學檢查。患者的基礎疾病已得到控制，合并尿路感染者，術前根據(jù)藥敏試驗結果，使用抗生素5至6 d控制感染。

1.3.2 手術方法 患者在硬膜外麻醉成功后，取截石位，先使用5/6 F輸尿管通過患者的尿道進入膀胱，逆行至腎盂并固定。然后，在腰部墊一個小枕頭，改俯臥位，通過輸尿管注入生理鹽水建立人工腎積水。在超聲定位下定位目標腎盞，在第11 肋間、第12 肋下、腋后線與肩胛線之間確定穿刺點，使用18 G 穿刺針向目標腎盞進行穿刺，穿刺成功后退出針芯，經(jīng)針鞘置入斑馬導絲，切開皮膚0.8 cm，建立經(jīng)皮腎鏡通道。從8 F開始進行擴張，每次遞增2 F，直至建立16 F 通道。在通道建立后，采用瑞士EMS 超聲系統(tǒng)聯(lián)合大功率鈥激光（頻率25 Hz，能量2.0～2.5 J）進行碎石，碎石后，使用真空吸引泵將碎石吸出并清除。對于其他部位的結石，相同條件下穿刺進針，并連接腎鏡系統(tǒng)進行碎石，碎石后吸出并清除，操作同腎盞結石。

1.3.3 術后處理 術后拔除尿管，留置5 F 雙J 管和腎造瘺管。術后7 d復查KUB平片，觀察結石殘留情況，如果無結石殘留、明顯發(fā)熱和血尿癥狀，則可以在5～7 d 后拔除腎造瘺管。如果有結石殘留（直徑≥4 mm），則考慮行二期PCNL 或體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。

1.4 SIRS診斷標準

①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓<32 mmHg；④白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L。符合以上任意兩項或大于兩項即可診斷為SIRS[3]。

1.5 觀察指標

收集所有患者的臨床資料，包括：性別、年齡、結石位置、結石主要成分、結石類型、基礎疾病、術前尿培養(yǎng)結果、患側泌尿系統(tǒng)手術史、二期PCNL或ESWL、術中腎盂高壓（腎盂壓力≥30 mmHg 且持續(xù)時間超過10 min）、結石表面積（長×寬×π×0.25）、手術時間、術前肌酐、術前中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和術后2 h NLR等。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行t檢驗。比較兩組患者臨床資料，分別進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，探究術后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素，并采用列線圖獲得預測模型，繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

兩組患者性別、年齡、結石位置、結石類型、糖尿病史、術前尿培養(yǎng)陽性、患側泌尿系統(tǒng)手術史、術中腎盂高壓、結石表面積、手術時間和術后2 h NLR等臨床指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結石主要成分、二期PCNL 或ESWL、高血壓史、尿路感染史、慢性腎功能不全史、腎積水史、術前肌酐和術前NLR 等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical indexes between the two groups

2.2 單因素Logistic回歸分析2.0～3.0 cm高CT值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS的影響因素

以術后是否發(fā)生SIRS 為因變量，以所有臨床資料為自變量，經(jīng)單因素Logistic回歸分析，結果顯示：性別、年齡、結石位置、結石類型、糖尿病史、術前尿培養(yǎng)陽性、患側泌尿系統(tǒng)手術史、術中腎盂高壓、結石表面積、手術時間和術后2 h NLR是2.0～3.0 cm高CT 值腎結石老年患者MPCNL 術后發(fā)生SIRS 的潛在危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 單因素Logistic回歸分析2.0～3.0 cm高CT值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS的影響因素Table 2 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors of SIRS in elderly patients with renal calculi with high CT value of 2.0～3.0 cm after MPCNL

2.3 多因素Logistic 回歸分析2.0～3.0 cm 高CT 值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS的影響因素

以術后是否發(fā)生SIRS 為因變量，以單因素分析結果為危險因素的臨床資料為自變量，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：女性、鹿角結石或腎盞多發(fā)結石、糖尿病史、術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間和術后2 h NLR 是2.0～3.0 cm 高CT 值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析2.0～3.0 cm高CT值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS的影響因素Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of SIRS in elderly patients with renal calculi with high CT value of 2.0～3.0 cm after MPCNL

2.4 列線圖模型建立

根據(jù)多元Logistic 回歸分析結果，建立2.0～3.0 cm高CT值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS風險的列線圖模型，獲得各獨立預測因素的積分，以女性、鹿角結石或腎盞多發(fā)結石、糖尿病史、術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間和術后2 h NLR各項積分相加的總和為總分，該分數(shù)對應的預測概率值，即為術后發(fā)生SIRS 的概率。例如：某老年患者為女性，有糖尿病史，術后2 h NLR ≥6.15，手術時間<133 min，術前尿培養(yǎng)陰性，結石類型為鹿角形結石，上述6項對應的積分分別為：36分、64分、55分、0分、0分和40 分，總分為195 分，對應的預測術后發(fā)生SIRS 的概率為0.88。見圖1。

圖1 列線圖模型Fig.1 Nomograph model

2.5 預測價值

采用ROC 曲線判斷上述列線圖模型對術后發(fā)生SIRS 的預測作用，獲得ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.860（95%CI：0.809～0.911），敏感度84.21%，特異度83.08%，具有極高的預測價值。見圖2。

圖2 列線圖模型預測術后發(fā)生SIRS的ROC曲線圖Fig.2 The ROC curve of nomogram model in predicting postoperative SIRS

3 討論

3.1 腎結石老年患者術后SIRS的發(fā)生風險

有文獻[4-6]報道，鈥激光碎石術后SIRS 的發(fā)生率為9.8%～38.0%。腎結石老年患者一般身體機能較弱，免疫功能下降，抵抗能力差，對手術的耐受性差，且多伴有高血壓、糖尿病、尿路感染和腎功能不全等基礎疾病，即使在術前預防性使用了抗生素，術后發(fā)生SIRS 的風險仍較高。SIRS 是由感染性因素和非感染性因素（雙重因素）導致的一種失控性炎癥反應，當病原微生物入侵或集體遭受外源性損傷時，會誘導機體的免疫系統(tǒng)啟動炎癥反應，但炎癥反應的持續(xù)擴大和內源性炎癥因子的持續(xù)釋放，會造成炎癥瀑布反應，使機體正常組織遭受免疫攻擊，引發(fā)代謝紊亂，導致SIRS的發(fā)生，甚至繼續(xù)發(fā)展成為MODS，嚴重威脅患者的生命安全[7]。

3.2 2.0～3.0 cm 高CT 值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS的危險因素

高CT值意味著結石硬度高，MPCNL可以通過大功率鈥激光粉碎高CT 值的結石，其小通道操作可以減少患者的腎損傷，減輕機體的應激反應，是治療2.0～3.0 cm 結石的有效手段[8]。但結石在粉碎時會釋放出各種細菌和內毒素，這些有害物質不可避免地隨著沖洗液進入外周血液循環(huán)，誘發(fā)術后SIRS。本研究選擇336例在本院行MPCNL 的2.0～3.0 cm 高CT 值腎結石老年患者，回顧性分析其臨床資料，探究術后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素，并通過列線圖模型提出風險預測。通過單因素和多因素分析，最終確定了女性、糖尿病史、鹿角結石或腎盞多發(fā)結石、術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間和術后2 h NLR是術后發(fā)生SIRS的獨立危險因素。女性患者尿道解剖結構特殊，尿道離肛門口較近，有更高的泌尿系統(tǒng)感染風險。免疫力是決定機體是否發(fā)生感染的關鍵因素，糖尿病患者比非糖尿病患者具有更高的感染風險[9-10]，這是因為糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，免疫力下降，同時高血糖又可以作為病原菌的良好培養(yǎng)基，導致糖尿病患者對病原體的易感性升高，術后發(fā)生SIRS 的風險也隨之增加。LI 等[11]通過多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病會明顯增加腎結石手術患者術后發(fā)熱和SIRS 的風險。這提示：對糖尿病患者行MPCNL 時，要特別注意預防術后SIRS。與單純腎盂結石相比，鹿角結石或腎盞多發(fā)結石更為復雜，復雜性的結石內部通常定植有多種病原菌，在行MPCNL 時，病原菌從被粉碎的結石中釋放，并通過手術灌注系統(tǒng)進入破損的黏膜，最終進入外周血循環(huán)，引發(fā)SIRS[12]。WEI等[13]報道，糖尿病合并完全性鹿角形結石是術后感染的獨立危險因素，總并發(fā)癥發(fā)生率為31.14%（128/411）。此外，若是更為復雜的結石，手術過程中可能需要建立更多的手術通道，一方面會延長手術時間，另一方面也會加重黏膜損傷，為細菌感染提供便捷通道[14]。術前尿培養(yǎng)陽性意味著患者在術前已經(jīng)發(fā)生了泌尿系統(tǒng)感染。尿液是術前唯一能獲得的泌尿系樣本，尿液細菌培養(yǎng)結果對指導術前抗生素使用具有重要意義。有文獻[15]報道，尿培養(yǎng)結果與結石細菌培養(yǎng)結果的符合率較高；還有文獻[16]報道，發(fā)生SIRS 的患者，術前尿液以及腎盂尿和結石的細菌培養(yǎng)陽性率均明顯高于未發(fā)生SIRS 的患者。這些結果均提示：術前尿細菌培養(yǎng)結果可用于術后SIRS 預測。SIRS 的本質是一種炎癥反應，中性粒細胞中參與炎癥反應的主要是白細胞，其與淋巴細胞的比值升高則提示機體處于炎癥狀態(tài)。已有研究[17-18]報道，NLR是新冠肺炎和膿毒癥等多種感染性疾病的預測指標。宋大龍等[19]的研究表明，NLR升高提示SIRS風險升高，其認為：NLR 比常規(guī)的WBC 和C 反應蛋白等指標具有更高的敏感性。本研究中，術前SIRS組和非SIRS組NLR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），但在術后2 h NLR發(fā)生了明顯變化。這提示：NLR升高對術后發(fā)生SIRS 具有一定的預測價值。此外，除去上述因素，手術時間較長也是發(fā)生SIRS 的獨立危險因素。術中需要持續(xù)灌注生理鹽水，會導致機體體溫降低，體液循環(huán)發(fā)生改變，病原菌更容易入侵，因而術后發(fā)生SIRS的風險升高[20]。

3.3 列線圖模型在2.0～3.0 cm 高CT 值腎結石老年患者中的應用

基于以上研究結果，本研究引入列線圖預測模型。列線圖模型具有非常好的直觀性，將患者的各因素得分相加獲得總和，即可確定對應的概率值。本研究獲得的列線圖模型，經(jīng)ROC 曲線驗證，發(fā)現(xiàn)具有較高的預測價值：ROC AUC 為0.860（95%CI：0.809～0.911），敏感度84.21%，特異度83.08%。表明其可以為2.0～3.0 cm 高CT 值腎結石老年患者MPCNL術后預防SIRS的臨床決策提供參考。

綜上所述，女性、鹿角結石或腎盞多發(fā)結石、糖尿病史、術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間和術后2 h NLR是2.0～3.0 cm高CT值腎結石老年患者MPCNL術后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素，列線圖模型可以應用于術后發(fā)生SIRS 的風險預測。但本研究也存在單中心且樣本例數(shù)有限的局限，仍需進一步擴大規(guī)模行多中心研究來佐證。