張楠，馬曜輝，孔素芳，郝朝輝，李香瑞，單中杰

[河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院）泌尿外科，河南 鄭州450003]

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)應(yīng)用于臨床將近30 年，已經(jīng)成為腎上腺腫瘤切除的首選術(shù)式[1-2]。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)從最初的經(jīng)腹腔路徑，到隨后的經(jīng)后腹腔路徑，從切除術(shù)到解剖性切除術(shù)，從三層面法到單層面法，仍在不斷地探索、改進(jìn)中[3-5]。不同的手術(shù)路徑和手術(shù)方式各有優(yōu)勢，總體趨勢是越來越精細(xì)化和微創(chuàng)化。近年來，筆者經(jīng)過廣泛的臨床實踐，結(jié)合經(jīng)典的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，提出了后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月－2019 年3 月該院202例實施左側(cè)腎上腺切除術(shù)的患者的臨床資料。選擇2018年1月－2019年3月實施后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)的107例住院患者作為試驗組。其中，男46例，女61例；年齡23～69 歲，平均（50.6±8.3）歲；皮質(zhì)醇腺瘤39例，醛固酮腺瘤42例，嗜鉻細(xì)胞瘤13例，腎上腺囊腫8例，副神經(jīng)節(jié)瘤3例，髓樣脂肪瘤2例；腫瘤直徑1.2～12.0 cm，平均（4.6±2.2）cm；高血壓52例，高血壓合并糖尿病13例，高血壓合并冠心病20例，高血壓合并腦血管病16例，高血壓合并2種以上疾病者6例。選擇2016年1月－2018年12月實施后腹腔鏡下解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)的95例住院患者作為對照組。其中，男51例，女44例；年齡25～67 歲，平均（51.0±7.6）歲；皮質(zhì)醇腺瘤29例，醛固酮腺瘤32例，嗜鉻細(xì)胞瘤15例，腎上腺囊腫10例，副神經(jīng)節(jié)瘤5例，髓樣脂肪瘤4例；腫瘤直徑1.5～11.0 cm，平均（4.3±2.1）cm；高血壓47例，高血壓合并糖尿病11例，高血壓合并冠心病17例，高血壓合并腦血管病13例，高血壓合并2種以上疾病者7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均完成血清皮質(zhì)醇（早上8點、下午4 點和凌晨0 點）、促腎上腺皮質(zhì)激素（早上8 點、下午4 點和凌晨0 點）、腎素-血管緊張素-醛固酮、血兒茶酚胺（腎素、去甲腎上腺素、多巴胺）、24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇、24 h 尿17-酮類固醇、24 h 尿香草苦杏仁酸、24 h尿游離皮質(zhì)醇、肝腎功能、血葡萄糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、腎上腺CT平掃+增強(qiáng)等檢查。根據(jù)病情合理控制血壓及心率，擴(kuò)容。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)入路 氣管插管全身麻醉，患者取右側(cè)臥位，腰部抬高，頭低足低位。于十二肋下2.0 cm腰方肌外側(cè)緣斜行切開皮膚和皮下組織，鈍性分開肌層及腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙。置入自制擴(kuò)張球囊，注入空氣600～900 mL，建立后腹腔間隙，置入一次性12 mm穿刺器，連接氣腹管，最高壓14 mmHg，置入腹腔鏡，直視下于腋中線髂嵴上2.0 cm置入10 mm穿刺器，十二肋下2.0 cm腹直肌外側(cè)緣置入一次性5 mm穿刺器，置入操作器械，實施手術(shù)。清理腹膜外脂肪，切開側(cè)錐筋膜進(jìn)入腰肌前間隙，上至膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，下至吉氏筋膜錐尖部。

1.3.2 試驗組手術(shù)步驟 以膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶（附圖A）為解剖標(biāo)志尋找左腎動脈[6]，在腎動脈的上緣向腎上腺方向分離，可見腎上腺中下動脈（附圖B），用Hem-o-lok夾夾閉并離斷，左手分離鉗放置在腎動脈的上緣，將腎上極向腹側(cè)牽引，吸引器分離即可找到腎上腺中央靜脈（附圖C），有時可見左側(cè)膈下靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉并離斷。松開左手分離鉗，腎上極復(fù)位，在腎動脈平面后腹膜反折的外側(cè)縱行切開腎周筋膜及脂肪囊，進(jìn)入脂肪囊與腎纖維膜間隙（附圖D），在此間隙向腎上腺方向分離，充分暴露腎上極，離斷腎上腺底部與腎上極之間的脂肪。此時，可看到離斷的腎上腺中央靜脈近端。牽拉腎上腺底部脂肪，于融合筋膜和腎上腺包膜之間分離腎上腺的腹側(cè)面（附圖E），完整暴露腎上腺。如果是腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤等良性病變，在完整切除腫瘤的同時，應(yīng)盡量保留部分正常的腎上腺組織；如果是結(jié)節(jié)性增生，對側(cè)腎上腺正常，則給予完整切除，腎上腺殘端用可吸收夾夾閉止血。檢查創(chuàng)面有無活動性出血及周圍臟器損傷，取出標(biāo)本，用生物膠噴灑腎表面，脂肪囊及腎臟復(fù)位。腎臟上極背側(cè)放置引流管1 根，從左側(cè)髂嵴上穿刺孔引出，固定，依次縫合其余2個穿刺孔。

附圖 精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)Attached fig.Accurate anatomical left adrenalectomy

1.3.3 對照組手術(shù)步驟 按文獻(xiàn)[7]實施手術(shù)，麻醉、體位、建立后腹腔間隙以及穿刺孔位置與試驗組相同。進(jìn)入后腹腔間隙清理腹膜外脂肪。首先，于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間，分離腎上腺的腹側(cè)面（第一層面）；其次，于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間，分離腎上腺的背側(cè)面（第二層面）；再次，于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間，分離腎上腺底部（第三層面）；最后，切除腎上腺及腫瘤。

1.4 評價指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后止痛劑用量（鹽酸曲馬多注射液）和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組手術(shù)時間較對照組短[（43.6±10.5）和（67.8±15.1）min]，術(shù)中出血量較對照組少[（29.3±12.5）和（69.4±25.5）mL]，腹膜損傷率較對照組低（4.7%和14.7%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組和對照組術(shù)后引流量[（79.4±22.3）和（81.9±26.9）mL]、術(shù)后住院時間[（5.9±0.7）和（5.8±0.7）d]、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間[（17.7±4.4）和（16.7±3.6）d]和術(shù)后止痛劑用量[（167.3±79.8）和（174.7±77.1）mg]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups

3 討論

1992年GAGNER等[8]報道了首例經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。1995年MERCAN等[9]報道了首例經(jīng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。2007年張旭等[7]報道了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)，提出了三層面法腎上腺切除術(shù)。隨后，三層面法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。但三層面法存在學(xué)習(xí)曲線長、腹膜破裂發(fā)生率高和肥胖患者暴露腎上腺困難等缺點[5，10]。隨著后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的增多和對后腹腔間隙解剖研究的進(jìn)展，不少學(xué)者[10-12]對后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進(jìn)行了改良和優(yōu)化。

2017 年以來，筆者團(tuán)隊逐步開展了后腹腔鏡下單一解剖路徑腎上腺切除術(shù)，曾在國內(nèi)最大的泌尿外科專業(yè)自媒體學(xué)習(xí)聯(lián)盟上推廣授課，至今學(xué)習(xí)人次超過7 000。2018 年以來，經(jīng)過對左側(cè)腎上腺解剖特點的研究，筆者在單一解剖路徑的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)，這種手術(shù)方式的優(yōu)點是：①處理腎上腺中下動脈及中央靜脈精準(zhǔn)迅速：在腰肌前間隙向上分離至膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，以膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為解剖標(biāo)志，定位尋找腎動脈，再以腎動脈為解剖標(biāo)志，尋找處理腎上腺中下動脈束，隨后向腎上腺底部分離，即可找到腎上腺中央靜脈，并給予處理；②早期控制腎上腺血管，減少術(shù)中出血：筆者在尋找腎上腺及腫瘤之前，先控制了腎上腺的中下動脈及中央靜脈，大大降低了出血風(fēng)險，本研究的107例患者，術(shù)中均無大出血和輸血病例，試驗組術(shù)中出血量明顯少于對照組；③術(shù)野清晰，手術(shù)時間短；④在腎周脂肪囊與腎包膜間隙游離尋找腎上腺，降低了腹膜損傷率；⑤先控制腎上腺血管，再尋找并切除腎上腺及腫瘤，更符合臟器切除原則，無論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，無論是泌尿外科手術(shù)還是普通外科或婦科手術(shù)，在切除臟器或腫瘤時，都要求術(shù)中盡早控制血管，尤其是動脈，精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)完全符合這一常規(guī)原則；⑥解剖標(biāo)志精準(zhǔn)，解剖層面準(zhǔn)確，手術(shù)步驟合理，更有利于推廣學(xué)習(xí)；先尋找處理腎上腺血管，再尋找并切除腎上腺及腫瘤，每個步驟均有明確的解剖標(biāo)志，術(shù)中不至于迷失方向，減少了不必要的分離，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。

綜上所述，后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)安全、可行。與經(jīng)典三層面法比較，其手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)中腹膜損傷發(fā)生率明顯降低，值得臨床推廣應(yīng)用。