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        后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)*

        2022-12-02 13:25:54張楠馬曜輝孔素芳郝朝輝李香瑞單中杰
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2022年11期
        關(guān)鍵詞:筋膜腹膜層面

        張楠,馬曜輝,孔素芳,郝朝輝,李香瑞,單中杰

        [河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)泌尿外科,河南 鄭州450003]

        腹腔鏡腎上腺切除術(shù)應(yīng)用于臨床將近30 年,已經(jīng)成為腎上腺腫瘤切除的首選術(shù)式[1-2]。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)從最初的經(jīng)腹腔路徑,到隨后的經(jīng)后腹腔路徑,從切除術(shù)到解剖性切除術(shù),從三層面法到單層面法,仍在不斷地探索、改進(jìn)中[3-5]。不同的手術(shù)路徑和手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì),總體趨勢(shì)是越來(lái)越精細(xì)化和微創(chuàng)化。近年來(lái),筆者經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)踐,結(jié)合經(jīng)典的腹腔鏡腎上腺切除術(shù),提出了后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù),取得了較好的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2016 年1 月-2019 年3 月該院202例實(shí)施左側(cè)腎上腺切除術(shù)的患者的臨床資料。選擇2018年1月-2019年3月實(shí)施后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)的107例住院患者作為試驗(yàn)組。其中,男46例,女61例;年齡23~69 歲,平均(50.6±8.3)歲;皮質(zhì)醇腺瘤39例,醛固酮腺瘤42例,嗜鉻細(xì)胞瘤13例,腎上腺囊腫8例,副神經(jīng)節(jié)瘤3例,髓樣脂肪瘤2例;腫瘤直徑1.2~12.0 cm,平均(4.6±2.2)cm;高血壓52例,高血壓合并糖尿病13例,高血壓合并冠心病20例,高血壓合并腦血管病16例,高血壓合并2種以上疾病者6例。選擇2016年1月-2018年12月實(shí)施后腹腔鏡下解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)的95例住院患者作為對(duì)照組。其中,男51例,女44例;年齡25~67 歲,平均(51.0±7.6)歲;皮質(zhì)醇腺瘤29例,醛固酮腺瘤32例,嗜鉻細(xì)胞瘤15例,腎上腺囊腫10例,副神經(jīng)節(jié)瘤5例,髓樣脂肪瘤4例;腫瘤直徑1.5~11.0 cm,平均(4.3±2.1)cm;高血壓47例,高血壓合并糖尿病11例,高血壓合并冠心病17例,高血壓合并腦血管病13例,高血壓合并2種以上疾病者7例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

        1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

        所有患者術(shù)前均完成血清皮質(zhì)醇(早上8點(diǎn)、下午4 點(diǎn)和凌晨0 點(diǎn))、促腎上腺皮質(zhì)激素(早上8 點(diǎn)、下午4 點(diǎn)和凌晨0 點(diǎn))、腎素-血管緊張素-醛固酮、血兒茶酚胺(腎素、去甲腎上腺素、多巴胺)、24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇、24 h 尿17-酮類固醇、24 h 尿香草苦杏仁酸、24 h尿游離皮質(zhì)醇、肝腎功能、血葡萄糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、腎上腺CT平掃+增強(qiáng)等檢查。根據(jù)病情合理控制血壓及心率,擴(kuò)容。

        1.3 手術(shù)方法

        1.3.1 手術(shù)入路 氣管插管全身麻醉,患者取右側(cè)臥位,腰部抬高,頭低足低位。于十二肋下2.0 cm腰方肌外側(cè)緣斜行切開皮膚和皮下組織,鈍性分開肌層及腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙。置入自制擴(kuò)張球囊,注入空氣600~900 mL,建立后腹腔間隙,置入一次性12 mm穿刺器,連接氣腹管,最高壓14 mmHg,置入腹腔鏡,直視下于腋中線髂嵴上2.0 cm置入10 mm穿刺器,十二肋下2.0 cm腹直肌外側(cè)緣置入一次性5 mm穿刺器,置入操作器械,實(shí)施手術(shù)。清理腹膜外脂肪,切開側(cè)錐筋膜進(jìn)入腰肌前間隙,上至膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶,下至吉氏筋膜錐尖部。

        1.3.2 試驗(yàn)組手術(shù)步驟 以膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶(附圖A)為解剖標(biāo)志尋找左腎動(dòng)脈[6],在腎動(dòng)脈的上緣向腎上腺方向分離,可見(jiàn)腎上腺中下動(dòng)脈(附圖B),用Hem-o-lok夾夾閉并離斷,左手分離鉗放置在腎動(dòng)脈的上緣,將腎上極向腹側(cè)牽引,吸引器分離即可找到腎上腺中央靜脈(附圖C),有時(shí)可見(jiàn)左側(cè)膈下靜脈,用Hem-o-lok夾夾閉并離斷。松開左手分離鉗,腎上極復(fù)位,在腎動(dòng)脈平面后腹膜反折的外側(cè)縱行切開腎周筋膜及脂肪囊,進(jìn)入脂肪囊與腎纖維膜間隙(附圖D),在此間隙向腎上腺方向分離,充分暴露腎上極,離斷腎上腺底部與腎上極之間的脂肪。此時(shí),可看到離斷的腎上腺中央靜脈近端。牽拉腎上腺底部脂肪,于融合筋膜和腎上腺包膜之間分離腎上腺的腹側(cè)面(附圖E),完整暴露腎上腺。如果是腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤等良性病變,在完整切除腫瘤的同時(shí),應(yīng)盡量保留部分正常的腎上腺組織;如果是結(jié)節(jié)性增生,對(duì)側(cè)腎上腺正常,則給予完整切除,腎上腺殘端用可吸收夾夾閉止血。檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血及周圍臟器損傷,取出標(biāo)本,用生物膠噴灑腎表面,脂肪囊及腎臟復(fù)位。腎臟上極背側(cè)放置引流管1 根,從左側(cè)髂嵴上穿刺孔引出,固定,依次縫合其余2個(gè)穿刺孔。

        附圖 精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)Attached fig.Accurate anatomical left adrenalectomy

        1.3.3 對(duì)照組手術(shù)步驟 按文獻(xiàn)[7]實(shí)施手術(shù),麻醉、體位、建立后腹腔間隙以及穿刺孔位置與試驗(yàn)組相同。進(jìn)入后腹腔間隙清理腹膜外脂肪。首先,于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間,分離腎上腺的腹側(cè)面(第一層面);其次,于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間,分離腎上腺的背側(cè)面(第二層面);再次,于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間,分離腎上腺底部(第三層面);最后,切除腎上腺及腫瘤。

        1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

        觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后止痛劑用量(鹽酸曲馬多注射液)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短[(43.6±10.5)和(67.8±15.1)min],術(shù)中出血量較對(duì)照組少[(29.3±12.5)和(69.4±25.5)mL],腹膜損傷率較對(duì)照組低(4.7%和14.7%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后引流量[(79.4±22.3)和(81.9±26.9)mL]、術(shù)后住院時(shí)間[(5.9±0.7)和(5.8±0.7)d]、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[(17.7±4.4)和(16.7±3.6)d]和術(shù)后止痛劑用量[(167.3±79.8)和(174.7±77.1)mg]比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups

        3 討論

        1992年GAGNER等[8]報(bào)道了首例經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。1995年MERCAN等[9]報(bào)道了首例經(jīng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。2007年張旭等[7]報(bào)道了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù),提出了三層面法腎上腺切除術(shù)。隨后,三層面法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。但三層面法存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、腹膜破裂發(fā)生率高和肥胖患者暴露腎上腺困難等缺點(diǎn)[5,10]。隨著后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的增多和對(duì)后腹腔間隙解剖研究的進(jìn)展,不少學(xué)者[10-12]對(duì)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進(jìn)行了改良和優(yōu)化。

        2017 年以來(lái),筆者團(tuán)隊(duì)逐步開展了后腹腔鏡下單一解剖路徑腎上腺切除術(shù),曾在國(guó)內(nèi)最大的泌尿外科專業(yè)自媒體學(xué)習(xí)聯(lián)盟上推廣授課,至今學(xué)習(xí)人次超過(guò)7 000。2018 年以來(lái),經(jīng)過(guò)對(duì)左側(cè)腎上腺解剖特點(diǎn)的研究,筆者在單一解剖路徑的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出了后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù),這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是:①處理腎上腺中下動(dòng)脈及中央靜脈精準(zhǔn)迅速:在腰肌前間隙向上分離至膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶,以膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為解剖標(biāo)志,定位尋找腎動(dòng)脈,再以腎動(dòng)脈為解剖標(biāo)志,尋找處理腎上腺中下動(dòng)脈束,隨后向腎上腺底部分離,即可找到腎上腺中央靜脈,并給予處理;②早期控制腎上腺血管,減少術(shù)中出血:筆者在尋找腎上腺及腫瘤之前,先控制了腎上腺的中下動(dòng)脈及中央靜脈,大大降低了出血風(fēng)險(xiǎn),本研究的107例患者,術(shù)中均無(wú)大出血和輸血病例,試驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組;③術(shù)野清晰,手術(shù)時(shí)間短;④在腎周脂肪囊與腎包膜間隙游離尋找腎上腺,降低了腹膜損傷率;⑤先控制腎上腺血管,再尋找并切除腎上腺及腫瘤,更符合臟器切除原則,無(wú)論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù),無(wú)論是泌尿外科手術(shù)還是普通外科或婦科手術(shù),在切除臟器或腫瘤時(shí),都要求術(shù)中盡早控制血管,尤其是動(dòng)脈,精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)完全符合這一常規(guī)原則;⑥解剖標(biāo)志精準(zhǔn),解剖層面準(zhǔn)確,手術(shù)步驟合理,更有利于推廣學(xué)習(xí);先尋找處理腎上腺血管,再尋找并切除腎上腺及腫瘤,每個(gè)步驟均有明確的解剖標(biāo)志,術(shù)中不至于迷失方向,減少了不必要的分離,提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。

        綜上所述,后腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性左側(cè)腎上腺切除術(shù)安全、可行。與經(jīng)典三層面法比較,其手術(shù)時(shí)間明顯縮短,術(shù)中出血量減少,術(shù)中腹膜損傷發(fā)生率明顯降低,值得臨床推廣應(yīng)用。

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