張磊，袁海軍，樂新會，張宇帆，王晨，趙棟

（金華市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 金華 321000）

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是肺部疾病的重要治療措施，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更具優(yōu)勢，但手術(shù)創(chuàng)傷會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)及劇烈疼痛，患者難以正常深呼吸和咳嗽，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。因此，在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中，有必要采取良好的麻醉方式，以減少并發(fā)癥，緩解患者疼痛，促進術(shù)后康復(fù)。胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種多模式鎮(zhèn)痛方法，應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，可減少麻醉藥物用量，減輕炎癥反應(yīng)及免疫抑制等，但由于患者解剖結(jié)構(gòu)存在差異，且胸腔鏡手術(shù)操作具有一定難度，若麻醉技術(shù)不嫻熟，會增加手術(shù)失敗率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3-5]。豎脊肌平面阻滯的原理是：將局部麻醉藥物深入橫突附近的豎脊肌，鎮(zhèn)痛效果好，已廣泛應(yīng)用于胸部神經(jīng)病性疼痛的治療中[6-7]。該方法雖可阻滯胸壁神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，但難以阻滯側(cè)胸壁神經(jīng)，且鎮(zhèn)痛不完全，影響患者術(shù)后康復(fù)。上述兩種阻滯方式均為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)常用的神經(jīng)阻滯方式，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但其在炎癥及免疫功能方面的差異仍未知曉?；诖耍狙芯勘容^超聲引導(dǎo)下兩種阻滯方式對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者炎癥及免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月－2021 年7 月本院114例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者，排除1例脫落病例，最終納入113例患者，并根據(jù)麻醉方式不同，將采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者納入A組（n=57），將采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的患者納入B 組（n=56）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡下肺葉切除術(shù)指征；接受胸椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌平面阻滯者；近期未使用過鎮(zhèn)痛藥物或其他鎮(zhèn)痛措施；具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能異常者；有穿刺部位損傷或感染者；對研究所選藥物過敏或有禁忌者；術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；存在慢性疼痛史者；既往存在胸腔手術(shù)史者。本研究經(jīng)患者知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測 所有患者均常規(guī)禁食禁水，術(shù)前均未使用藥物。進入手術(shù)室后，連接飛利浦550 P 型監(jiān)護儀，監(jiān)測患者心電圖、心率及經(jīng)皮動脈血氧飽和度，并監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），于局部麻醉下，行橈動脈穿刺置管，對有創(chuàng)動脈壓進行監(jiān)測。

1.2.2 A組在全身麻醉誘導(dǎo)前，A 組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯?；颊呷』紓?cè)朝上的側(cè)臥位，用超聲探頭進行操作，使探頭平行于脊柱，將其置于患者T4-5或T5-6間隙棘突旁約2.0～2.5 cm，超聲圖像可見橫突、胸膜及胸椎旁間隙。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，并鋪上無菌單，采用平面進針穿刺進入胸椎椎旁間隙，至回抽無血、無氣或無腦脊液后，注射20 mL 0.5%羅哌卡因。見胸膜下壓時，表示藥液在肌肉間隙擴散合適。超聲引導(dǎo)下注射局部麻醉藥物時，可見藥液在胸膜外側(cè)擴散，且有弱回聲團形成，并可見胸膜和肺組織向前壓低，表明阻滯成功。

1.2.3 B組在全身麻醉誘導(dǎo)前，B 組采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。將超聲探頭置于患者T5棘突旁約3.0 cm 處，超聲圖像可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及橫突。將20 mL 0.5%羅哌卡因注入豎脊肌深面與椎體橫突之間，此時可見豎脊肌和橫突分離。20 min后，采用針刺法確定麻醉效果，如果30 min后患者仍存在疼痛感，則說明阻滯不成功。

1.2.4 麻醉誘導(dǎo) 兩組患者均實施麻醉誘導(dǎo)。依次靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203652，規(guī)格5 mL∶250 μg）0.5 μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格10 mL∶20 mg）0.30 mg/kg、順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10 mg）0.20 mg/kg，實施靜脈誘導(dǎo)。患者喪失意識后，持續(xù)面罩加壓通氣3 min，根據(jù)患者插入導(dǎo)管時的指征，選擇相應(yīng)的雙腔支氣管導(dǎo)管型號，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，保證位置準(zhǔn)確后，實施機械通氣操作。參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量（tidal volume，VT）7 mL/kg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）12次/min，吸呼氣時間比為1∶2。開始手術(shù)后，進行單肺通氣，參數(shù)設(shè)置如下：VT6 mL/kg，RR 15 次/min，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg。手術(shù)過程中，持續(xù)泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20150654，規(guī)格20 mL∶100 mg）和舒芬太尼維持麻醉，根據(jù)實際需求，使用順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。手術(shù)過程中，將丙泊酚速度調(diào)整為4～12 mg/（kg·h），舒芬太尼為0.3～0.6 μg/（kg·h），使BIS 在40～60，以及血壓波動幅度小于基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)縫合皮膚時停用藥物，待滿足氣管拔管條件后將導(dǎo)管拔出，然后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，并繼續(xù)進行觀察。術(shù)畢，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵48 h，配方如下：將100 μg舒芬太尼和25 mg多拉司瓊?cè)苡?00 mL 生理鹽水中，設(shè)置按壓劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。當(dāng)患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4分時，靜脈滴注50 mg氟比洛芬酯進行補救鎮(zhèn)痛，最大劑量<200 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括：手術(shù)時間、舒芬太尼用量、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間等。

1.3.2 不良反應(yīng) 包括：術(shù)中出現(xiàn)的惡心嘔吐和呼吸抑制等。

1.3.3 炎癥、應(yīng)激及免疫反應(yīng)相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）和術(shù)后24 h（T2）采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上清，保存于冰箱中待測。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，使用美國Intellicyt公司iQue3 型流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平，并計算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較，采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

兩組患者阻滯成功率均為100.0%。兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups（）

2.2 兩組患者炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者T0時點IL-10、IL-6及IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T1和T2時點，IL-10、IL-6及IL-1β水平較T0時明顯升高（P<0.05），且A組明顯低于B組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（pg/mL，）Table 3 Comparison of inflammatory response related indicators between the two groups（pg/mL，）

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（pg/mL，）Table 3 Comparison of inflammatory response related indicators between the two groups（pg/mL，）

注：?與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者T0時點Cor 和NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T1和T2時點，Cor和NE水平較T0時點明顯升高（P<0.05），且A組明顯低于B組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（ng/mL，）Table 4 Comparison of stress response related indicators between the two groups（ng/mL，）

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（ng/mL，）Table 4 Comparison of stress response related indicators between the two groups（ng/mL，）

注：?與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組患者免疫反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者T0時點CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1和T2時點，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較T0時點明顯降低（P<0.05），CD8+水平較T0時點明顯升高（P<0.05），且A 組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于B 組（P<0.05），CD8+水平明顯低于B 組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者免疫反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 5 Comparison of immune response related indicators between the two groups（）

表5 兩組患者免疫反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 5 Comparison of immune response related indicators between the two groups（）

注：?與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

B組出現(xiàn)惡心嘔吐9例（16.07%），A組出現(xiàn)惡心嘔吐2例（3.51%），兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B 組（χ2=4.80，P=0.028）。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可造成肋間肌撕裂和胸壁神經(jīng)損傷，且術(shù)后需放置胸導(dǎo)管，患者術(shù)后疼痛劇烈，易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。若無法及時控制急性疼痛，則會發(fā)展為長期慢性疼痛，對患者的生理及心理造成嚴(yán)重的負面影響，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢。因此，完善的鎮(zhèn)痛方式對加快胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者恢復(fù)及改善預(yù)后至關(guān)重要[9]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，均可取得不錯的麻醉效果，但這兩種麻醉方式各有優(yōu)缺點，關(guān)于何種麻醉方式效果更好，臨床尚無統(tǒng)一定論。

3.2 胸腔鏡肺葉切除術(shù)對炎癥反應(yīng)的影響

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的相關(guān)操作，會使患者術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛，誘導(dǎo)炎性細胞活化，促進IL-10、IL-6和IL-1β等炎性因子大量分泌，進而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[10]。同時，手術(shù)操作及麻醉等均可破壞機體細胞免疫平衡，表現(xiàn)為CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平降低[11]。本研究中，兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，T1和T2時點IL-10、IL-6、IL-1β 及CD8+水平較T0時明顯升高，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較T0時明顯降低，且A 組上述指標(biāo)水平改善情況明顯優(yōu)于B組。這說明：在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中，于超聲引導(dǎo)下使用胸椎旁神經(jīng)阻滯，在機體炎癥反應(yīng)及免疫抑制方面的改善作用較豎脊肌平面阻滯更佳。兩種阻滯方式均能夠提供較好的鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性因子釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)。楊靜等[12]報道顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)的免疫應(yīng)答狀態(tài)，作用機制可能與其能夠調(diào)節(jié)正性及負性免疫轉(zhuǎn)錄因子表達水平有關(guān)。豎脊肌平面阻滯可通過減少疼痛刺激傳入，抑制交感神經(jīng)興奮，進一步抑制Cor等應(yīng)激因子合成，使機體炎癥反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)得到改善[13]。但是，胸椎旁神經(jīng)阻滯可直接浸潤包裹神經(jīng)，椎旁間隙通過內(nèi)側(cè)的椎間孔與硬膜外腔相通，部分局部麻醉藥物可直接進入硬膜外腔，引起對應(yīng)節(jié)段的硬膜外阻滯。因此，相較于豎脊肌平面阻滯，胸椎旁神經(jīng)阻滯時間更長、更持久，能更好地抑制暴發(fā)性疼痛，更有利于減輕炎癥反應(yīng)，改善免疫抑制狀態(tài)，加快患者術(shù)后康復(fù)[14]。

3.3 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對應(yīng)激反應(yīng)的影響

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)操作會使機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致Cor和NE等應(yīng)激指標(biāo)水平升高[15-16]。本研究顯示，兩組患者T1和T2時點Cor 和NE 水平較T0時點明顯升高，但A 組Cor 和NE 水平明顯低于B 組，A組不良反應(yīng)發(fā)生率亦明顯低于B組。這說明：在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯較豎脊肌平面阻滯安全性更高，并能減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。胸椎旁神經(jīng)阻滯通過將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，直接對胸壁感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，阻止手術(shù)操作所致的有害性刺激傳導(dǎo)，從而減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[17]。吳丹等[18]研究顯示，肺癌手術(shù)應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯后，機體應(yīng)激反應(yīng)和免疫損傷程度均得到改善，有利于患者術(shù)后康復(fù)。豎脊肌平面阻滯通過將局部麻醉藥物注入肌肉筋膜間隙，并擴散到椎旁間隙，阻滯胸脊髓神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支，產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛效果，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)[19]。據(jù)文獻[20]報道，與肌肉筋膜間隙相比，相同容量的局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙后，更易擴散，胸椎旁神經(jīng)阻滯對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更佳、更持久，對于豎脊肌平面與橫突之間的間隙，椎旁間隙更寬大，且與前方肋間隙相連通，使藥物能夠擴散的范圍更大，更利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時，還可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。因此，胸椎旁神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)發(fā)生情況更少。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，有助于減輕機體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，對免疫功能的影響較輕，安全性較高。