郭林清，仲景

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院，北京 101200；2.北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院，北京 101200）

肱骨外上髁炎，是由于前臂伸肌總腱的損傷導(dǎo)致肘外側(cè)疼痛的一種疾病[1]。本病在人群中的患病率約為1%～3%[2]。發(fā)病時(shí)出現(xiàn)肘部疼痛，肘部屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能活動(dòng)障礙，給患者工作及日常生活造成了極大影響。

撳針是由澄江學(xué)派創(chuàng)始人承淡安先生由日本引入并推廣的[3]。撳針療法是將特制針具埋藏于人體皮內(nèi)或皮下，通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的刺激，以達(dá)到治療效果的方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“淺刺”及“浮刺”等方法均是通過(guò)刺激人體淺表部位，從而達(dá)到療效，這為撳針療法奠定了理論基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)針刺相比，撳針針體微小，進(jìn)針無(wú)痛，可以長(zhǎng)效留針，留針時(shí)方便活動(dòng)，操作簡(jiǎn)便、安全，已廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中[4]。近年來(lái)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院中醫(yī)科運(yùn)用撳針針刺局部壓痛點(diǎn)治療肱骨外上髁炎，治療效果肯定，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2020年10月—2021年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院中醫(yī)科門診就診的肱骨外上髁炎患者，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為毫針針刺組及撳針組，其中1例因依從性差而脫落，1例因不能耐受針刺而剔除。共60例患者完成本研究，每組各30例。毫針針刺組平均年齡（52.2±8.3）歲；男 14例，女16例；平均病程（5.3±4.1）個(gè)月。撳針組平均年齡（54.6±7.6）歲；男 13例，女 17例；平均病程（6.4±3.1）個(gè)月。一般資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）好發(fā)人群：從事網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)、磚瓦工等有肘部損傷特征的特殊人群。2）癥狀：肱骨外上髁處疼痛，做某些特定動(dòng)作（如：擰毛巾、端水、掃地等）時(shí)疼痛加重，休息時(shí)癥狀明顯減輕或消失。3）體征：肱骨外上髁處壓痛，前臂伸肌群壓痛，Mills征及伸肌群抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性。4）肘部X線檢查無(wú)異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）20～70歲。3）1周內(nèi)未使用過(guò)局部封閉、沖擊波等其他外治及手術(shù)治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）頑固性肱骨外上髁炎患者。2）孕婦、皮膚病，局部皮膚破損。3）嚴(yán)重原發(fā)疾病。4）精神類疾病不能配合治療者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）依從性差。2）嚴(yán)重不良反應(yīng)。3）不能耐受針灸改用其他治療方法。4）數(shù)據(jù)不全或丟失。

1.6 倫理學(xué)審核 本研究已通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（審批號(hào)：2020-區(qū)衛(wèi)科 002-01）。

1.7 治療方法 毫針針刺組：采用毫針針刺治療。治療點(diǎn)選取患側(cè)肱骨外上髁壓痛最明顯處及前臂伸肌群壓痛最明顯處。囑患者屈、伸肘關(guān)節(jié)，分別在患者曲肘動(dòng)作及伸肘動(dòng)作下，在肱骨外上髁處尋找壓痛點(diǎn)，于壓痛最明顯處使用記號(hào)筆標(biāo)記；囑患者做伸腕及伸指動(dòng)作，確認(rèn)前臂伸肌群的位置，并于前臂伸肌群尋找壓痛點(diǎn)，在壓痛最明顯處使用記號(hào)筆標(biāo)記。每次治療前都要再次查體，確定治療部位。選取治療點(diǎn)后，使用一次性無(wú)菌針灸針（中研太和牌，規(guī)格為0.25 mm×40 mm），酒精常規(guī)消毒后直刺至肌肉層，平補(bǔ)平瀉。每周治療2次，每次留針30 min。撳針組：采用撳針治療。治療點(diǎn)選取方法同毫針針刺組。使用一次性無(wú)菌撳針（華佗牌，規(guī)格為0.25 mm×1.3 mm），酒精消毒后刺入皮下并固定。每周治療2次，每次埋針2 d。

1.8 療效觀察 1）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：患者根據(jù)刻下肘關(guān)節(jié)疼痛程度在VAS評(píng)分表中做出標(biāo)記。毫針針刺組及撳針組均于治療前及治療2周后進(jìn)行評(píng)估。2）四級(jí)加權(quán)評(píng)分法[6]：將癥狀、體征變化情況采用四級(jí)加權(quán)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。主要癥狀：肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂放散痛；主要體征：局部肌肉壓痛、肘關(guān)節(jié)屈、伸度、前臂伸肌群抗阻力試驗(yàn)、Mills征。根據(jù)以上7個(gè)方面對(duì)肘關(guān)節(jié)情況進(jìn)行功能評(píng)定。毫針針刺組及撳針組均于治療前及治療2周后進(jìn)行評(píng)估。

1.9 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]治愈：癥狀及體征消失或基本消失；顯效：癥狀及體征明顯改善；有效：癥狀及體征改善輕微；無(wú)效：無(wú)改善。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS26.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 毫針針刺組及撳針組治療前、后VAS評(píng)分及四級(jí)加權(quán)評(píng)分法得分比較 治療前兩組VAS評(píng)分及四維加權(quán)評(píng)分法得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過(guò)2周治療后，毫針針刺組和撳針組VAS評(píng)分及四維加權(quán)評(píng)分法得分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且撳針組優(yōu)于毫針針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 1、2。

表1 毫針針刺組、撳針組VAS評(píng)分得分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS score between needle acupuncture group and needle-embedding therapy group（±s） 分

表1 毫針針刺組、撳針組VAS評(píng)分得分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS score between needle acupuncture group and needle-embedding therapy group（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與毫針針刺組治療后比較，＃＃P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后毫針針刺組 30 7.63±1.63 3.37±3.06*撳針組 30 7.30±1.91 1.03±2.06*##

表2 毫針針刺組、撳針組四級(jí)加權(quán)評(píng)分得分比較（±s）Tab.2 Comparison of four grade weighted scores between needle acupuncture group and needle-embedding therapy group（±s） 分

表2 毫針針刺組、撳針組四級(jí)加權(quán)評(píng)分得分比較（±s）Tab.2 Comparison of four grade weighted scores between needle acupuncture group and needle-embedding therapy group（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與毫針針刺組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后毫針針刺組 30 11.40±3.44 5.60±5.61*撳針組 30 10.63±3.57 1.63±3.04*##

2.2 療效評(píng)定比較 經(jīng)過(guò)2周治療后，毫針針刺組總有效率為73.3%，撳針組為96.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 毫針針刺組、撳針組療效評(píng)定比較Tab.3 Comparison of therapeutic effect between acupuncture group and needle-embedding therapy group 例

3 討論

肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”，西醫(yī)認(rèn)為前臂伸肌腱止點(diǎn)處的病理變性[7]為本病主要發(fā)病原因。中醫(yī)認(rèn)為外邪痹阻經(jīng)脈、慢性勞損及急性損傷是其主要病因[8]。

西醫(yī)表明撳針長(zhǎng)時(shí)間留針可以持久刺激神經(jīng)末梢感受器，抑制病理興奮，改善機(jī)體反應(yīng)性[9]。撳針有局部鎮(zhèn)痛作用，撳針可以激活局部阿片受體，釋放5-羥色胺等物質(zhì)，到達(dá)鎮(zhèn)痛效果[10]。這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為撳針在臨床中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。十二皮部及衛(wèi)氣理論為撳針的臨床應(yīng)用提供了中醫(yī)理論基礎(chǔ)。《素問(wèn)·皮部論》曰：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪客于絡(luò)脈。”皮部是人體的第一道衛(wèi)外屏障，皮部功能失常則邪氣容易入侵機(jī)體而生病，治療皮部尤為重要?！端貑?wèn)·痹論》中提到衛(wèi)氣“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”?！鹅`樞·本藏》也提出“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”。衛(wèi)氣位于皮膚之中，衛(wèi)氣調(diào)和則皮膚功能柔潤(rùn)調(diào)和，通過(guò)淺刺可以調(diào)衛(wèi)氣以達(dá)到“柔則養(yǎng)筋”的治療效果[11]。通過(guò)撳針埋針可以刺激機(jī)體淺表部位的皮膚，激發(fā)衛(wèi)氣抵御外邪的能力，達(dá)到邪祛病消的目的。本研究使用撳針治療肱骨外上髁炎，通過(guò)在淺表組織長(zhǎng)時(shí)間埋針以改善皮膚功能狀態(tài)，消除壓痛點(diǎn)，發(fā)揮衛(wèi)氣“主束骨而利機(jī)關(guān)”的作用，通過(guò)對(duì)皮部的治療以達(dá)到祛邪通絡(luò)的目的。

中醫(yī)認(rèn)為肱骨外上髁炎屬于“傷筋”范疇[12]，病位在經(jīng)筋?！耙酝礊殡颉笔侵委熃?jīng)筋病的重要取穴原則[13]。本研究選取肱骨外上髁處及前臂伸肌群壓痛最明顯處的阿是穴為治療部位。阿是穴又稱“天應(yīng)穴”“壓痛點(diǎn)”[14]，本質(zhì)是一種取穴方法，通過(guò)“阿是”取穴發(fā)現(xiàn)得異常變化的區(qū)域就是需要治療的區(qū)域[15]。通過(guò)阿是穴治療既能緩解肱骨外上髁處的疼痛，又能松解前臂伸肌群的緊張狀態(tài)，解除壓痛點(diǎn)對(duì)經(jīng)脈的卡壓，疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到減輕肘關(guān)節(jié)疼痛、改善肘關(guān)節(jié)功能的目的。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有些壓痛點(diǎn)正好與正經(jīng)腧穴重合，比如手三里、三陽(yáng)絡(luò)等，但并非所有患者在這些穴位上都出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，也就是說(shuō)并非所有患者的以上穴位都需要治療?？梢?jiàn)在臨床工作中，使用阿是法揣穴的重要性。本研究在治療前都會(huì)仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行查體，研究中發(fā)現(xiàn)，每次的治療部位都不完全相同，把個(gè)體化查體，因人制宜貫穿于整個(gè)治療當(dāng)中。在充分認(rèn)識(shí)疾病一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的個(gè)體化查體正是中醫(yī)治病以人為本的優(yōu)勢(shì)所在[16]。

本研究選取特定動(dòng)作時(shí)肱骨外上髁處、前臂伸肌群壓痛點(diǎn)為治療部位。由于肘關(guān)節(jié)在屈、伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作下的應(yīng)力點(diǎn)不同，所以選取壓痛點(diǎn)時(shí)均在患者做相應(yīng)動(dòng)作時(shí)完成。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行觸診發(fā)現(xiàn)，壓痛點(diǎn)最明顯處多為肱骨外上髁周圍，及前臂伸肌群淺層，大多數(shù)集中于前臂上1/3處附近。且觸診皮下有明顯的結(jié)節(jié)、條索。通過(guò)針刺治療，當(dāng)壓痛點(diǎn)減輕或消失時(shí)癥狀也能明顯減輕或消失。本研究是在患者做特定動(dòng)作時(shí)確定治療點(diǎn)，因此與毫針針刺相比，撳針更有優(yōu)勢(shì)。撳針治療時(shí)患者可以在留針狀態(tài)下活動(dòng)，這樣可以更為精準(zhǔn)的選取治療點(diǎn)，且在留針過(guò)程中，不影響患者活動(dòng)及日常生活，患者的活動(dòng)又能促進(jìn)局部組織的協(xié)調(diào)，達(dá)到治療作用。

與毫針治療相比，撳針治療肱骨外上髁炎有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究選取的撳針長(zhǎng)度為1.3 mm，僅作用于皮下，其長(zhǎng)度可控，不會(huì)到達(dá)肌肉層，無(wú)明顯痛感，與傳統(tǒng)毫針針刺相比較容易被患者接受[17]。撳針留置在人體內(nèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，針體垂直于皮膚，不影響活動(dòng)，留針過(guò)程中人體不斷的運(yùn)動(dòng)可以增加自身協(xié)調(diào)，還能促進(jìn)局部血循修復(fù)，通過(guò)持續(xù)性刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到祛除疾病的目的[18]。而且，撳針治療可帶針離開(kāi)，在院治療時(shí)間短，為患者節(jié)約時(shí)間成本。

本研究結(jié)果顯示，毫針針刺組及撳針組治療后VAS評(píng)分及四級(jí)加權(quán)評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且撳針組四級(jí)加權(quán)評(píng)分及VAS評(píng)分均低于毫針針刺組（P＜0.05）。撳針組總有效率為96.7%，明顯優(yōu)于毫針針刺組的73.3%（P<0.05）。結(jié)果表明，撳針針刺局部壓痛點(diǎn)治療肱骨外上髁炎療效顯著，可以明顯減輕肱骨外上髁炎患者肘關(guān)節(jié)疼痛，改善肘關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)，縮短治療療程，療效明顯優(yōu)于毫針針刺法。本研究中有一部分病例療效不佳，考慮可能與肱骨外上髁相近部位，甚至整體失衡有關(guān)，下一步研究中，將把治療頑固性肱骨外上髁炎作為主要研究方向，從整體觀出發(fā)，肩、肘、腕同調(diào)，將毫針針刺及撳針相結(jié)合，進(jìn)一步尋求治療肱骨外上髁炎的最優(yōu)方案，提高臨床療效，減輕患者痛苦。