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        升陷湯加味聯(lián)合西醫(yī)綜合治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者的臨床療效觀察

        2022-12-02 09:12:36趙玉珂陸峰范曉艷
        天津中醫(yī)藥 2022年11期
        關鍵詞:宗氣氣虛心衰

        趙玉珂,陸峰,范曉艷

        (1.山東中醫(yī)藥大學,濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管病一科,濟南 250014)

        慢性心力衰竭(CHF)是各種原因導致的心臟結構或功能異常,心室射血能力或充盈受損進而靜脈血液淤阻、組織灌注低下,表現(xiàn)為呼吸困難、運動耐量降低、四肢乏力、液體潴留等。CHF是心臟疾病最嚴重且終末的階段,預后較差,不斷優(yōu)化的西醫(yī)治療由過去強調減輕癥狀轉變?yōu)橐苑乐?、延緩心肌重構為主,但CHF的病死率、再住院率及長期預后并未明顯改觀。中醫(yī)稱CHF為“心衰病”,近年來,中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)綜合治療“心衰病”積累了豐富的經驗,療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。宗氣是全身氣血的綱領,宗氣不足進而下陷,津血不行則水飲、瘀血內生,心肺功能特別是心功能障礙,心肌變厚甚至心肌重塑,變生一系列“心衰病”證候。針對其病機,益氣升陽、活血利水法可減輕CHF氣虛血瘀證患者的臨床癥狀,改善心功能[1]。本研究觀察升陷湯加味聯(lián)合西醫(yī)綜合治療CHF氣虛血瘀證患者治療前后的癥狀及心功能,評價升陷湯加味的臨床療效。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年5月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管病一科門診或住院治療的60例CHF氣虛血瘀證患者,納入標準:1)西醫(yī)診斷標準參考《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》[2],紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級或Ⅲ級。2)中醫(yī)辨證氣虛血瘀證參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3],主癥:心前區(qū)憋悶疼痛,氣短,頸部青筋明顯,心悸怔忡,脅下癥積,肢體凹陷性水腫,舌有瘀斑或舌質紫黯,脈結代或脈澀;次癥:疲倦,喘促,乏力,面容晦滯,咳嗽有痰,口干,眩暈等。3)一般狀況尚可,合并疾病穩(wěn)定。4)患者知情同意并簽署相關文書。排除標準:1)病情不穩(wěn)定或存在增加死亡風險的因素如:梗阻性心肌病、高度房室傳導阻滯、急性心肌梗死、心包填塞、縮窄性心包炎、感染性心內膜炎等。2)合并精神類疾病、肝腎功嚴重不全、惡性腫瘤、結核的患者。3)妊娠期、哺乳期婦女。4)意識障礙無法溝通的患者。5)接受其他中藥或中成藥試驗,可能影響結果者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組30例。對照組男16例,女14例;年齡49~88歲,平均(70.40±9.28)歲;心功能Ⅱ級17例,心功能Ⅲ級13例。治療組男15例,女15例;年齡42~89歲,平均(67.47±12.46)歲;心功能Ⅱ級19例,心功能Ⅲ級11例。本方案經醫(yī)院倫理委員會審核通過,批件號:JMLL20200522。兩組患者臨床基線資料相比,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        1.2 治療方法 兩組患者均予低脂低鹽飲食,注意休息,避免勞累,病情需要時可氧療,關注酸堿平衡、電解質、每日體質量變化及尿量。對照組參考《心力衰竭合理用藥指南(第2版)》[4],予血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦鈉片(國藥準字H20170364)50 mg或100 mg每日2次;β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片(國藥準字J20150044)23.75 mg或47.5 mg每日1次;醛固酮受體拮抗劑(ARA)螺內酯片(國藥準字H32020077)20 mg每日1次;根據(jù)病情決定是否需加用鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)、伊伐布雷定、洋地黃類、血管擴張藥物,并對CHF危險因素進行控制。治療組在對照組治療基礎上加服升陷湯加味,組方:生黃芪 40 g,知母 15 g,升麻 6 g,柴胡 6 g,當歸 15 g,桔梗 9 g,丹參 15 g,三七 3 g(沖服),桂枝15 g,黨參 15 g,炒白術 15 g,茯苓 15 g。氣虛兼陽虛者,黨參改紅參9 g;陰虛內熱者,黨參改西洋參15 g;心悸怔忡者加磁石、生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎);畏寒膚冷去知母加補骨脂、菟絲子各15 g。每日1劑,水煎至400 mL,早晚溫服,治療4周。

        1.3 觀察指標 1)Lee氏心衰評分:勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或夜間咳嗽、休息時也可出現(xiàn)分別計1、2、3、4分;一側肺底啰音、兩側肺底啰音、啰音不僅限兩肺底分別計1、2、3分;輕、中、重度水腫分別計1、2、3分;肝臟腫大肋下觸及小于 1.5cm、1.5~3cm、大于 3cm 分別計 1、2、3分;頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征(+)均計1分、頸靜脈零水平3 cm及以上計2分;胸片示肺淤血、肺間質水腫、胸腔積液合并肺水腫各計1、2、3分。2)中醫(yī)證候評分:參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]評定,癥狀按無、輕、中、重,記 0、2、4、6 分。3)左室射血分數(shù)(LVEF):治療前后各測量1次LVEF。4)實驗室檢查:治療前后各化驗1次血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。

        1.4 療效標準 1)心功能療效標準:根據(jù)Lee心衰評分法,治療后評分減少≥75%認為顯效;評分減少≥50%且<75%認為有效;評分減少<50%認為無效;評分超過治療前認為惡化。2)中醫(yī)證候療效標準:治療后中醫(yī)證候療效評分減少≥70%認為顯效;評分減少≥30%且<70%認為有效;評分減少<30%認為無效;評分超過治療前認為惡化。

        1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析,Lee氏心衰評分、中醫(yī)證候評分、LVEF、血清NT-proBNP 等計量資料用(±s)表示,比較應用 t檢驗;臨床有效率屬計數(shù)資料比較應用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組心功能療效比較 治療組心功能療效有效率 93.34%(28/30)高于對照組 66.67%(20/30),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.667,P<0.05)。見表 1。

        表1 兩組患者心功能療效比較Tab.1 Comparison of cardiac function efficacy of patients between the two groups 例(%)

        2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效有效率 96.67%(29/30)高于對照組 70.00%(21/30),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.680,P<0.05)。見表 2。

        表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較Tab.2 Comparison of curative effect of traditional Chinese medicine syndromes of patients between the two groups 例(%)

        2.3 兩組Lee氏心衰評分和中醫(yī)證候療效評分比較 兩組治療后Lee氏心衰評分和中醫(yī)證候療效評分均較前降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組患者治療后Lee氏心衰評分和中醫(yī)證候評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者治療前后Lee氏心衰評分、中醫(yī)證候評分比較(±s)Tab.3 Comparison of Lee’s heart failure score and traditional Chinese medicine syndrome score of patients between the two groups before and after treatmen(t±s) 分

        表3 兩組患者治療前后Lee氏心衰評分、中醫(yī)證候評分比較(±s)Tab.3 Comparison of Lee’s heart failure score and traditional Chinese medicine syndrome score of patients between the two groups before and after treatmen(t±s) 分

        注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

        組別 例數(shù) 時間節(jié)點 Lee氏心衰評分 中醫(yī)證候評分對照組 30 治療前 9.93±2.35 24.47±2.96治療后 4.03±1.71* 10.63±2.89*治療組 30 治療前 10.73±2.18 24.53±2.97治療后 2.97±1.43*# 6.07±2.75*#

        2.4 兩組患者治療前后LVEF、血清NT-proBNP水平比較 兩組患者治療后LVEF較前升高,血清NT-proBNP水平較前降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組患者治療后LVEF高于對照組,血清NT-proBNP水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 4。

        表4 兩組患者治療前后LVEF、血清NT-proBNP比較(±s)Tab.4 Comparison of LVEF and serum NT-proBNP of patients between the two groups before and after treatment(±s)

        表4 兩組患者治療前后LVEF、血清NT-proBNP比較(±s)Tab.4 Comparison of LVEF and serum NT-proBNP of patients between the two groups before and after treatment(±s)

        注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

        組別 例數(shù) 時間節(jié)點 LVEF(%) 血清NT-proBNP(pg/mL)對照組 30 治療前 40.43±4.77 1 254.19±304.24治療后 43.10±5.07* 495.90±137.61*治療組 30 治療前 39.83±6.09 1 266.76±349.72治療后 47.57±5.63*# 352.18±107.46*#

        3 討論

        研究顯示,CHF是世界發(fā)病率、病死率增加的首要原因,影響世界約6400萬人[5]。中國35歲以上人群約1.3%患有CHF,人數(shù)達890萬人[6]。隨訪4.7年中83%的CHF患者至少住院1次,且出院后1個月內再住院率達20%~30%[7]。從以往ARA、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑組成的“金三角”到ARNI優(yōu)化的新“金三角”,再到加用SGLT2i的“新四聯(lián)”治療方案的演變,給CHF患者帶來更多更好的獲益[8],雖然治療不斷優(yōu)化,但由于利尿劑抵抗、反復嚴重的電解質紊亂、腎功能進行性惡化、老年衰弱狀態(tài)、難以去除病因等并沒有顯著改善患者的長期預后[9]。中醫(yī)藥可在多靶點、多途徑干預調治CHF,在整體、宏觀、辨證基礎上,認識病機結合探索個體、生物、心理等現(xiàn)代領域,是治療CHF的一種全新的突破[10]。因此加載中醫(yī)藥治療CHF可更理想地改善患者中醫(yī)證候及生活質量,減少復發(fā),對遠期療效極具意義[11]。

        “心衰病”的形成機制和宗氣密切相關,侯瑞等[12]研究《黃帝內經》中“胃之大絡”的相關條文,根據(jù)心臟結構推演出“虛里”即心臟,是胃之大絡,認為心衰病的病位在“虛里”。張錫純云:“是大氣者,原以元氣為根本,以水谷之氣為養(yǎng)料,以胸中之地為宅窟”,闡釋了宗氣源于先天之精,得后天水谷精微、清氣充養(yǎng),并描述其功用及地位:“誠以能撐持全身,為諸氣之綱領”“為后天生命之宗主”[13]。宗氣主要生理功能包括:走息道行呼吸,是“呼吸之樞機”[14];貫心脈行血氣,“心以血為主,賴有大氣流行以運用之,乃能鼓蕩周旋,無微不至”,鼓舞心臟搏動、調節(jié)心率和心律[15];亦可“斡旋全身,統(tǒng)攝三焦”,調節(jié)水液的生成和敷布。“心衰病”表現(xiàn)為虛實夾雜之證,心氣虛、陽虛、水停、血瘀4種基本證型組合、演變,并互為因果、惡性循環(huán),但其核心是宗氣失調、甚則下陷[16]。宗氣虧陷,升舉不能,“呼吸之氣不能上達,胸中之氣息息下墜”,表現(xiàn)為呼吸困難,胸悶墜脹、心悸等氣虛氣陷之癥。宗氣不足、氣不行血,又宗氣不能貫心脈可直接導致心臟功能減退[17],表現(xiàn)為口唇青紫、頸部青筋暴露、脅下癥積等瘀血征。氣機升降失司,不能通調水道,水液泛濫肌膚則水腫尿少,甚則出現(xiàn)胸水、腹水。結合“血不利則為水”的觀念,一方面,瘀血阻滯氣機,水飲內停;另一方面,血液不循常道溢于脈外,輸布失常,成為“病水”,而水停也加重瘀血狀態(tài),因此血、水同為病理產物,也為致病因素,更相因為病[18]。

        張錫純首創(chuàng)大氣下陷理論,用益氣升陽舉陷法治療“心衰病”氣虛氣陷證,創(chuàng)立的升陷湯療效顯著。本研究針對“心衰病”心氣虛、陽虛、水停、血瘀并存的病機,在升陷湯基礎上加用活血利水之品,功在益氣升陽、活血利水,標本兼治、邪正兼顧。方中黃芪益氣升氣,為君藥;知母甘涼質潤,制約黃芪溫燥之性防傷陰液和氣升太過,為佐制藥;柴胡入少陽經,引氣陷從左升,升麻入陽明,引氣陷從右升,為臣藥;桔梗載藥上行至胸中,使氣息得續(xù),津液得化,為使藥。原方基礎上加當歸、三七養(yǎng)血活血、祛瘀定痛;丹參養(yǎng)血活血、清心涼血安神;桂枝辛溫,一取其條達宣通,功可升陷,二則味辛,通于秋氣,善降逆,可平肝木,因此緣肝而上之氣桂枝可都鎮(zhèn)之,三則助陽化氣行水;茯苓利水健脾寧心;黨參、白術健脾利水。諸藥共奏益氣舉陷升陽、活血通脈利水之功?,F(xiàn)代藥理研究表明,中藥通過增加心肌細胞收縮、抗氧化、減輕心臟前后負荷等治療CHF,與“強心、利尿”治療原則相吻合[19]。黃芪中黃芪多糖、黃體酮、生物堿等,增強心肌收縮,使心肌細胞耗氧量降低,正性肌力效果明顯,可優(yōu)化心肌代謝,延緩心肌重構,改善LVEF[20-21];柴胡通過作用于CHF大鼠體內長鏈脂肪酸、肉堿含量提高心血管功能[22];桔梗根部的提取物能夠調節(jié)多種促炎介質[23-24],減緩CHF進展,亦可降低毛細血管通透性,緩解水鈉潴留;升麻可抗炎鎮(zhèn)痛,能顯著改善胸痛癥狀;知母中知母皂苷影響血管內皮細胞功能及血小板聚集;丹參中丹參素、丹參酮等能保護內皮細胞,擴張冠狀動脈,降低自由基和炎性因子引起的細胞損害,并調節(jié)心肌細胞膜鈣、鉀離子通道,抑制細胞凋亡,且可抑制心肌重構[25],阻滯血小板聚集,降低血液黏稠度及血栓風險;當歸揮發(fā)油可增加心排血量,減低氧耗,延長心肌細胞凋亡時間,改善缺血后再灌注損傷;三七中槲皮素具強心功效,黃酮對抗T波改變從而改善缺血狀態(tài);黨參可減輕心肌細胞的缺血性損害,減緩細胞氧化,通過增加葡萄糖利用優(yōu)化心肌能量代謝,并在不影響心率的情況下增加心臟排血量,增強運動耐量[26];茯苓素可拮抗醛固酮受體,改善心肌運動及體內水液代謝;桂枝可改善血管內皮舒張發(fā)揮擴血管作用。

        本研究在西醫(yī)標準治療基礎上,聯(lián)合升陷湯加味治療CHF 4周后,治療組心功能有效率、中醫(yī)證候療效有效率高于對照組,兩組Lee氏心衰評分、中醫(yī)證候療效評分均較前降低,治療組降低更明顯,提示升陷湯加味應用于CHF可有效改善患者主觀癥狀及體征,提高生活質量和活動能力。LVEF是評估左心室收縮功能的關鍵指標,水平越低,心肌壞死及心室重構越明顯[27]。本研究結果表明,治療后兩組患者LVEF均增加,但治療組增加更明顯,提示升陷湯加味可改善患者心功能、增強心肌收縮力。血清NT-proBNP是國際及國內CHF指南首選推薦的標志物,作為血腦鈉肽(BNP)裂解的氨基末端片段,相比BNP更具穩(wěn)定性、半衰期更長、濃度更高,在心室容量和壓力負荷增大時,其濃度快速上升[28],研究表明,血清NT-proBNP水平和心室擴張嚴重程度呈現(xiàn)正相關,是CHF獨立預后評價指標之一[29-30]。本研究結果顯示治療后兩組患者血清NT-proBNP水平均降低,但治療組降低更明顯,提示升陷湯加味聯(lián)合西醫(yī)綜合治療比單純西醫(yī)治療抗心力衰竭效果更佳。

        本研究的不足在于樣本量較小、觀察時間較短,未進行多中心臨床研究,尚需大規(guī)模研究進一步證實完善;另外在患者病情程度、基礎疾病、飲食、生活方式、情緒等各種因素作用下,研究過程中可能出現(xiàn)證型的變化,未將此因素考慮在內。綜上,針對CHF氣虛血瘀證患者,升陷湯加味聯(lián)合西醫(yī)綜合治療可明顯改善患者主觀癥狀和體征,提高生活質量,降低血清NT-proBNP水平,提高LVEF,改善心功能。升陷湯加味運用于心血管疾病開拓了中醫(yī)藥防治CHF的治療思路,一定程度上提供了中西醫(yī)結合治療CHF的循證證據(jù),值得推廣和進一步研究。

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