周玉貞 桂齊 金海鵬 蔡碧綢

腦梗死，是腦卒中的一種，由于腦的供血?jiǎng)用}突然堵塞所導(dǎo)致[1]。腦梗死發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率高，給社會和家庭造成了極大的負(fù)擔(dān)。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國總體腦梗死終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位[2]。吞咽障礙作為腦梗死常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為27%-64%[3]，易引起誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響臨床結(jié)局，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至危及患者生命[4]。自2013年以來，國家中醫(yī)藥管理局共發(fā)布了包括腦梗死恢復(fù)期在內(nèi)的52個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案[5]，并廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。通過方案的實(shí)施，護(hù)士能夠?qū)⒈孀C和施護(hù)緊密結(jié)合，96%以上患者的不適癥狀得到了改善，從而提升患者對護(hù)理人員的信任度與滿意度[6]。然而，方案實(shí)施過程中仍存在重技術(shù)輕理論、效果評價(jià)缺乏針對性指標(biāo)、方案優(yōu)化論證困境等問題[7]。本研究通過對腦梗死恢復(fù)期的中醫(yī)護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，并將優(yōu)化的方案應(yīng)用于臨床，研究其對患者吞咽障礙及生活質(zhì)量改善的效果，為臨床護(hù)理人員提供工作借鑒與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月1日—2021年12月31日在廈門市中醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦梗死恢復(fù)期患者321例，其中以“吞咽障礙”為入院診斷之一的104例（32.4%）患者為研究對象。2020年1月1日—12月31日收治住院的腦梗死恢復(fù)期患者160例，其中符合條件者53例設(shè)為對照組；2021年1月1日—12月31日收治住院的腦梗死恢復(fù)期患者161例，其中符合條件者51例設(shè)為試驗(yàn)組。兩組患者的性別、年齡、腦梗死病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者必須符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[8]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[9]。吞咽功能的評判標(biāo)準(zhǔn)采用洼田飲水試驗(yàn)[10]進(jìn)行篩查，吞咽功能為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者為異常，納入本研究。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （ 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn) ；（2）意識清楚，生命體征平穩(wěn)；（3）腦梗死病程2周～6個(gè)月；（4）年齡18～80歲；（5）完全自愿接受觀察并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （ 1）短暫性腦缺血發(fā)作及出血性中風(fēng)者；（2）有嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、急性心肌梗死、腎衰竭、肝衰竭、嚴(yán)重的肺感染者。

1.2 方法

對照組按照中管局頒發(fā)的方案進(jìn)行護(hù)理[5]，護(hù)理內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、吞咽肌群的康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療的護(hù)理以及中醫(yī)護(hù)理操作等內(nèi)容。干預(yù)方案：試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，增加新開展項(xiàng)目，具體項(xiàng)目如下所示。

（1）吞咽困難：①對所有住院的患者由護(hù)理人員進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[10]初篩，對篩查陽性的患者由康復(fù)團(tuán)隊(duì)中的康復(fù)技師采用藤島一郎吞咽障礙[11]積分進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)評價(jià)結(jié)果，給予進(jìn)一步的飲食指導(dǎo)。評分1～3分者為嚴(yán)重吞咽功能障礙，必須通過管飼進(jìn)食全部或是部分流質(zhì)食物；4～6分者為輕度吞咽功能障礙，必須通過體位調(diào)整、姿勢代償、食物稠度[12]改變讓患者達(dá)到安全吞咽的目的。②取皮質(zhì)下、腦干、口、面頰、舌、咽喉為主穴，每次取一側(cè)耳穴進(jìn)行貼壓，3 d更換磁貼1次[13]，以達(dá)到改善患者吞咽功能的目的。

（2）便秘：①熱敏灸：對于氣虛血瘀、陰虛腸燥證型的患者，在大腸俞、次髎穴區(qū)選擇熱敏腧穴，7 d為1個(gè)療程，能有效改善各種原因造成的便秘[14]。②穴位貼敷：對于陽虛型患者，采用蔥白50 g，洗凈搗碎、拌成泥狀后貼敷于神闕穴[15]，貼敷時(shí)間為4～6 h。

（3）全身調(diào)理：采用隔姜灸[16]、由黃芪和桂枝等組成的中風(fēng)貼貼于血海、足三里等穴[17]，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)中益氣的功效，進(jìn)行全身功能的調(diào)理。

（4）通過對患者的病情進(jìn)行評估，選擇最適合的干預(yù)方法，減少患者的帶管時(shí)間，包括導(dǎo)尿管、胃管等，為重新融入社會做好準(zhǔn)備[18-19]。

1.3 觀察指標(biāo)

包括患者吞咽障礙等級、生活質(zhì)量。

1.3.1 藤島一郎攝食-吞咽功能評分 對患者入院和出院當(dāng)天吞咽功能進(jìn)行評價(jià)：不能進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、且不能經(jīng)口進(jìn)食者得1分；僅可進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練、不能經(jīng)口進(jìn)食者得2分；可攝食訓(xùn)練、但不能經(jīng)口攝食者得3分；在安慰中可少量攝食、但需靜脈營養(yǎng)者得4分；可經(jīng)口攝食1～2種食物、需部分靜脈營養(yǎng)者得5分；可經(jīng)口攝食3種食物、需部分靜脈營養(yǎng)者得6分；能經(jīng)口攝食3種食物、不需靜脈營養(yǎng)得7分；除了特別難咽食物以外都能經(jīng)口進(jìn)食者得8分；可經(jīng)口攝食、尚需臨床觀察指導(dǎo)者得9分；攝食和吞咽能力均如常者得10分[11]。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用簡版腦卒中患者專門生活質(zhì)量量表（the short version of the stroke specific quality of life scale，SV-SSQoL）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表由Post等[20]于2011年在腦卒中患者專門生活質(zhì)量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QoL）的基礎(chǔ)上編制，包括身體健康、社會心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量2個(gè)維度，共12個(gè)條目。條目采用Likert 5級評分法，各條目評分1～5分，總分12～60分，評分越高說明患者生活質(zhì)量越好。由唐寶麗等[21]翻譯并進(jìn)行文化調(diào)適后引入我國，總量表及2個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)為0.832～0.892,具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有資料數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0分析軟件處理分析，對試驗(yàn)結(jié)果中的計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后攝食-吞咽功能評分比較

對兩組患者吞咽功能評分情況進(jìn)行對比，結(jié)果顯示：接受護(hù)理后，兩組患者的吞咽障礙均得到較好地改善，且試驗(yàn)組攝食-吞咽評分優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后攝食-吞咽功能評分比較（分， ）

表2 兩組患者護(hù)理前后攝食-吞咽功能評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值對照組 53 4.10±1.03 6.07±0.96 10.186 0.000試驗(yàn)組 51 4.05±1.12 6.85±1.32 11.551 0.000 t值 - 0.351 2.038 - -P值 - 0.684 0.031 - -

2.2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較

對患者護(hù)理前后生活質(zhì)量量表的評分情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：護(hù)理前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，試驗(yàn)組高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（分， ）

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 53 30.53±7.05 39.13±6.29試驗(yàn)組 51 31.03±6.50 43.03±5.73 t值 - 0.376 3.302 P值 - 0.708 0.001

3 討論

3.1 優(yōu)化的中醫(yī)護(hù)理方案具有多種優(yōu)勢

集合多種研究方法后優(yōu)化的腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案，更有利于護(hù)士開展中醫(yī)護(hù)理工作，促進(jìn)患者的康復(fù)，具體優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）優(yōu)化的方案更符合康復(fù)的要求，為患者提供了更多的選擇，臨床護(hù)士可以根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最適合、最有效的康復(fù)方式，促進(jìn)患者的康復(fù)。（2）為所有住院患者進(jìn)行吞咽功能評價(jià)，篩查出有吞咽障礙的患者，確?；颊吣苣艿郊皶r(shí)的干預(yù)；針對陽性患者的吞咽障礙情況，選擇合適的喂養(yǎng)方式及食物類型，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（3）根據(jù)證型的不同，指導(dǎo)護(hù)士選擇合適的中醫(yī)護(hù)理操作，包括耳穴貼壓、熱敏灸和穴位貼敷等。（4）中醫(yī)護(hù)理方案能有效改善腦梗死恢復(fù)期便秘癥狀[22]，而優(yōu)化的中醫(yī)護(hù)理方案更加關(guān)注對患者的二便管理，有效的二便管理關(guān)系到患者的自我認(rèn)同和社會適應(yīng)性。

3.2 優(yōu)化的中醫(yī)護(hù)理方案后有助于腦梗死患者吞咽障礙的改善

腦梗死后吞咽障礙可能引起吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院天數(shù)和死亡率增加，因此積極的預(yù)防和治療顯得尤為重要[23]。然而，在腦梗死后吞咽障礙護(hù)理中存在吞咽障礙篩查、健康教育不到位，營養(yǎng)管理未達(dá)指南要求，康復(fù)治療參與度低等問題[24]。因此，為降低腦梗死患者的死亡率,同時(shí)讓患者能重新感受食物的美味、提高其生活質(zhì)量,幫助其重燃生活的希望，改善患者的吞咽功能就顯得尤為重要。

本研究采用蛙田飲水試驗(yàn)對所有入院的腦梗死恢復(fù)期的患者進(jìn)行吞咽功能的評估，發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙者占32.4%，較低于曹猛[25]的研究結(jié)果,這可能與本研究的對象均處于恢復(fù)期有關(guān)。在常規(guī)飲食干預(yù)中，常通過選擇合適的增稠劑（山藥粉）[12]，在確?；颊甙踩那疤嵯拢捎行Ц纳苹颊叩耐萄使δ?。耳穴刺激通過提高患者大腦中樞對吞咽動(dòng)作的控制性,改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,可以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù),使患者獲取食物的途徑和種類增加[13]。耳穴刺激亦能調(diào)節(jié)患者脾胃功能,促進(jìn)攝取食物的消化吸收,改善患者的營養(yǎng)狀況,從而改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。本研究選擇皮質(zhì)下、腦干、口、面頰、舌、咽喉為主穴，通過刺激相關(guān)肌群，起到改善吞咽肌功能的作用，改善患者吞咽障礙，提高患者的生活質(zhì)量[26]。

3.2 優(yōu)化的中醫(yī)護(hù)理方案有助于改善患者的生活質(zhì)量

本研究顯示，在使用優(yōu)化的中醫(yī)護(hù)理方案后，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量顯著提高。伴隨著醫(yī)療水平的不斷提升，許多腦梗死患者及其家屬愈發(fā)關(guān)注疾病本身帶來的影響。腦梗死給患者帶來的社會功能減退及其高度的致殘性，極大的影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量。而生活質(zhì)量是反應(yīng)腦卒中患者疾病康復(fù)的一大重要指標(biāo)，根據(jù)生活質(zhì)量量表的評分結(jié)果，有利于醫(yī)務(wù)人員制定更加有效的治療措施及康復(fù)計(jì)劃。本研究中，優(yōu)化后的護(hù)理方案通過對腦梗死恢復(fù)期患者吞咽障礙的改善，縮短胃管的帶管時(shí)間，患者能安全的經(jīng)口進(jìn)食，提高了患者的生活質(zhì)量。此外，在該方案的實(shí)施過程中，護(hù)理人員能夠更好地完成護(hù)理工作，包括中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的選擇、實(shí)施、健康宣教及效果評價(jià)等。優(yōu)化的方案有更詳細(xì)的指導(dǎo)，護(hù)士能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，做到科學(xué)個(gè)性化護(hù)理；護(hù)士在評價(jià)護(hù)理效果時(shí)，因?yàn)橛辛炕臉?biāo)準(zhǔn)而更客觀、更準(zhǔn)確，同時(shí)也能一定程度上提高護(hù)士的自信心。

腦梗死患者的康復(fù)是一個(gè)較長期的過程，需要醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)，通過和諧的醫(yī)患關(guān)系、科學(xué)的考核機(jī)制、專門部門的設(shè)置等達(dá)到不斷促進(jìn)和完善一體化建設(shè)的目的[27]。家庭和社區(qū)支持是腦梗死患者的主要精神來源，患者回歸家庭后，需要家屬督促其日?？祻?fù)工作。腦梗死恢復(fù)期患者因腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死導(dǎo)致其肢體障礙，常伴有焦慮抑郁情緒，對生活自信心不足，且疾病恢復(fù)功能慢，許多病人無法接受。此時(shí)，家庭成員的鼓勵(lì)及陪伴顯得尤其重要。建議護(hù)士向腦梗死恢復(fù)期患者及其家屬講解相關(guān)疾病知識，例如指導(dǎo)其良肢位的擺放，并將患者家屬的關(guān)照納入干預(yù)內(nèi)容中。在促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)，還能幫助患者感受來自家庭的關(guān)愛，有利于患者更快更好地回歸社會與家庭。

此文的研究結(jié)果為中醫(yī)護(hù)理后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理方案自頒布以來，不但受到中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員的歡迎，一些西醫(yī)醫(yī)院也鼓勵(lì)臨床使用中醫(yī)護(hù)理方案，以便指導(dǎo)臨床中醫(yī)護(hù)理工作。但隨著專業(yè)的不斷發(fā)展、地方性特殊顯著，需要廣大臨床護(hù)理人員根據(jù)專業(yè)的發(fā)展、所在地區(qū)的特點(diǎn)等進(jìn)行不斷完善、修訂及優(yōu)化，使中醫(yī)護(hù)理方案產(chǎn)生更大的臨床指導(dǎo)作用,也為疾病的中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)制定提供了可以借鑒的內(nèi)容。