劉小紅 盧清旺 張清福

隨著我國人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年增加。胃鏡檢查是目前臨床上診斷消化道疾病最為常用的方法，不僅能夠直接觀察到患者消化道內(nèi)的病變情況，而且能對(duì)病變的位置進(jìn)行病理學(xué)檢查，同時(shí)還可治療消化系統(tǒng)疾病，如內(nèi)鏡下止血、內(nèi)鏡下息肉摘除活檢或者內(nèi)鏡下腫瘤切除等操作；用于篩查和監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)人群，可以早期發(fā)現(xiàn)胃的癌前病變和胃癌，從而達(dá)到降低胃癌患者死亡率的目的[1]。但胃鏡檢查作為一種侵入性檢查，必然會(huì)給患者帶來恐懼、疼痛和心理創(chuàng)傷，而無痛胃鏡檢查是接受胃鏡檢查患者的福音。與普通胃鏡檢查相比，無痛胃鏡檢查的患者是在無痛睡眠狀態(tài)下完成檢查，患者對(duì)檢查過程無不適體驗(yàn)及記憶，舒適度更高，且操作過程中生命體征更平穩(wěn)、不良反應(yīng)發(fā)生率更低[2]。由于胃鏡檢查大部分是門診檢查，當(dāng)日離院，因此如何安全、有效地使用麻醉藥品，是麻醉醫(yī)生面對(duì)的難題。丙泊酚是目前較常用于門診無痛檢查的鎮(zhèn)靜藥，但單獨(dú)使用時(shí)，嗆咳、體動(dòng)發(fā)生率高，影響檢查操作，且呼吸、循環(huán)抑制及蘇醒延遲發(fā)生率高。有研究表明，輔助使用少量阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛藥物，可減少丙泊酚的用量，降低無痛胃鏡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，增加無痛胃鏡檢查的安全性[3]。阿芬太尼為超短效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的1/10～1/5，作用持續(xù)時(shí)間為其1/3，單次注射阿芬太尼10～20 μg/kg，作用時(shí)間可持續(xù)10～20 min，是門診小手術(shù)中常用的麻醉藥物[4]。但是目前對(duì)丙泊酚復(fù)合阿芬太尼最佳劑量的研究比較少。本研究擬比較丙泊酚復(fù)合不同劑量阿芬太尼用于胃鏡檢查時(shí)的效果，選擇適合胃鏡檢查的較佳用藥方案，以提高胃鏡檢查的安全性，為后期無痛胃鏡檢查麻醉鎮(zhèn)靜相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：jjsyyxll-202109號(hào)），并與患者或家屬簽署知情同意書。

選取2021年9月—2022年3月擬行胃鏡檢查的患者90例，按數(shù)字隨機(jī)表法分為三組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲，平均年齡（44.38±12.49）歲，美國麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參加本試驗(yàn)者。（2）鼾癥患者。（3）嚴(yán)重心律失常者。（4）未控制的高血壓和甲狀腺功能異常者。（5）對(duì)阿芬太尼及丙泊酚過敏者。（6）肝功能、腎功能和凝血功能異常者。（7）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

所有患者禁食8 h、禁飲4 h，入室前口服利多卡因凝膠（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：22031811，規(guī)格10 mL∶0.1 mg）。入室后，取左側(cè)臥位，開放外周靜脈，行面罩吸氧，氧流量4 L/min，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、 心 率（heart rate，HR） 和 血 氧 飽 和 度（oxygen saturation，SpO2）。首先給予相應(yīng)劑量的阿芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：YBH00402020，規(guī)格2 mL∶1 mg），30 s后緩慢推注丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：10PE3258，規(guī)格20 mL∶0.2 g）2 mg/kg。改良清醒鎮(zhèn)靜（the modified observational alertness/sedation assessment，MOAA/S）評(píng)分為0分時(shí)開始胃鏡檢查。MOAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，5分：用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏；4分：用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍；3分：大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)；2分：對(duì)輕微的推動(dòng)和振動(dòng)有反應(yīng)；1分：僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（斜方肌部位擠壓）；0分：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)[5]。若術(shù)中患者出現(xiàn)明顯的體動(dòng)，追加丙泊酚0.5 mg/kg；若SpO2下降低于90%，則托下頜，仍不能緩解者，囑檢查醫(yī)生退鏡，給予面罩加壓給氧。所有患者操作均為同一名消化內(nèi)科醫(yī)生完成，所有麻醉均由同一名麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）檢查前（T1）、檢查結(jié)束（T2）、檢查結(jié)束5 min（T3）和檢查結(jié)束10 min（T4）時(shí)的HR、MAP和SpO2的變化情況。（2）檢查時(shí)長、入睡時(shí)間（開始推丙泊酚到MOAA/S評(píng)分為0時(shí)）和蘇醒時(shí)間（檢查結(jié)束到呼喚患者名字能睜開眼睛）。（3）記錄檢查過程中體動(dòng)、嗆咳、丙泊酚注射痛及追加使用丙泊酚的發(fā)生情況。（4）記錄鎮(zhèn)靜失敗、蘇醒延遲、惡心嘔吐、低氧血癥和食道損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

本研究共納入90例患者，每組30例，均順利完成胃鏡檢查。三組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)和檢查時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般情況的比較

2.2 三組患者丙泊酚注射痛、嗆咳、體動(dòng)及追加使用丙泊酚發(fā)生情況比較

對(duì)三組患者檢查過程中嗆咳、體動(dòng)、追加使用丙泊酚和丙泊酚注射痛發(fā)生率進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組丙泊酚注射痛、追加使用丙泊酚、嗆咳、體動(dòng)的比較［例（%）］

2.3 三組患者入睡時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

通過對(duì)三組患者入睡時(shí)間及蘇醒時(shí)間的分析，三組患者入睡時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而三組患者蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組的入睡時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的比較（）

表3 三組的入睡時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的比較（）

組別 例數(shù) 入睡時(shí)間（s） 蘇醒時(shí)間（min）A 組 30 69.60±2.42 2.57±0.57 B 組 30 66.13±2.32 1.83±0.35 C 組 30 62.63±0.86 1.93±0.40 F值 - 10.776 0.678 P值 - ＜0.05 ＞0.05

2.4 三組患者各時(shí)間點(diǎn)的SpO2、HR、MAP水平比較

三組患者間各時(shí)點(diǎn)的SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與T1比較，T2時(shí)各組的SpO2明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；三組患者不同時(shí)點(diǎn)的HR的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從組內(nèi)比較來看，與T1比較，A組患者在T4時(shí)的HR明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），B組和C組患者在T2、T3、T4時(shí)的HR明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過對(duì)三組患者M(jìn)AP的組間比較結(jié)果來看，B組患者在各時(shí)點(diǎn)均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各組間的MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從組內(nèi)比較來看，與T1相比，各組T2、T3、T4的MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4、表5。

表4 三組患者不同時(shí)點(diǎn)SpO2、HR、MAP的比較（）

表4 三組患者不同時(shí)點(diǎn)SpO2、HR、MAP的比較（）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 SpO2（%） A 組 97.90±0.48 99.37±0.56 97.53±1.01 97.77±0.73 B 組 97.93±1.05 99.37±0.56 97.60±1.40 97.63±1.38 C 組 98.23±0.68 99.33±0.61 97.30±1.34 97.47±1.25 HR（次 /min） A 組 73.50±11.62 73.23±11.07 73.37±10.53 70.90±9.23 B 組 74.73±11.12 66.40±11.31 70.13±11.39 69.43±11.66 C 組 76.40±11.74 65.47±9.69 69.23±9.82 68.93±10.36 MAP（mmHg） A 組 90.20±13.29 75.27±11.42 73.67±12.61 79.23±13.64 B 組 85.50±10.46 62.57±8.53 68.63±9.38 74.87±11.08 C 組 91.77±12.48 69.20±12.55 73.87±14.43 77.13±13.45

表5 三組患者不同時(shí)點(diǎn)SpO2、HR、MAP比較的統(tǒng)計(jì)量

2.5 三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

三組患者均成功完成鎮(zhèn)靜麻醉，清醒期均未發(fā)生惡心嘔吐，均無因體動(dòng)而損傷食道，術(shù)后均未發(fā)生蘇醒延遲，C組患者出現(xiàn)1例低氧血癥。

3 討論

隨著人們對(duì)健康的重視，胃鏡檢查已被人們普遍接受，雖然時(shí)間短，但由于檢查引起的惡心、嘔吐、腹脹和腹痛讓患者難以忍受，導(dǎo)致大多數(shù)患者的依從性較差，甚至產(chǎn)生恐懼心理而拒絕復(fù)查或者治療，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。部分患者在檢查過程中甚至?xí)霈F(xiàn)頻繁的干嘔，導(dǎo)致胃內(nèi)充氣不足，胃腔頻頻活動(dòng)，最終導(dǎo)致胃鏡檢查結(jié)果出現(xiàn)誤差，易產(chǎn)生漏診[6]。尤其對(duì)于身體健康狀況較差、機(jī)體免疫力較差的老年人而言，檢查過程中的不適還可能增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。疼痛是影響胃鏡檢查的主要因素[8]，因此無痛胃鏡檢查技術(shù)的使用，使患者在鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下接受治療，不僅能夠緩解內(nèi)鏡檢查帶來的不適感，而且還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)提高了患者的配合度及內(nèi)鏡檢查的精確度，提高了診療療效[9-10]。

無痛胃鏡檢查通常在門診實(shí)施，周轉(zhuǎn)速度快，故常選擇短效的麻醉藥[11-12]。丙泊酚是速效、短效和蘇醒快的靜脈麻醉藥[13]。靜脈給藥后，患者入睡快，停藥后在體內(nèi)代謝和排泄快，且沒有蓄積作用，但其鎮(zhèn)痛作用弱[14]，存在注射痛。單獨(dú)使用，有循環(huán)和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，且嗆咳體動(dòng)發(fā)生率高，增加了食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上影響手術(shù)操作，延長了檢查時(shí)間。因此，為達(dá)到更好的麻醉效果，越來越多的學(xué)者研究丙泊酚復(fù)合其他藥物在胃鏡檢查的療效。目前，常用于臨床的阿片類藥物有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼，阿芬太尼作為新型的短效阿片類藥物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，起效快，作用時(shí)間短，且代謝徹底。與丙泊酚結(jié)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可減少丙泊酚用量，減輕循環(huán)抑制；又可縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間，縮短留觀時(shí)間，同時(shí)降低了不良事件發(fā)生率[15]。

本研究中，患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。三組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，均能完成鎮(zhèn)靜麻醉，術(shù)后均未出現(xiàn)蘇醒延遲，C組患者出現(xiàn)1例SpO2一過性下降，經(jīng)過對(duì)癥處理糾正。本研究中，阿芬太尼劑量的增加，推注丙泊酚達(dá)到MOAA/S評(píng)分為0的時(shí)間減少，而三組的蘇醒時(shí)間相似，這與K?l?c E等[16]的研究相似。說明阿芬太尼隨著劑量增加，可縮短丙泊酚的入睡時(shí)間。

本研究中，與T1比較，SpO2在T2升高，是由于檢查過程中持續(xù)吸氧所致，可能與阿芬太尼和丙泊酚代謝和排泄快且無蓄積有關(guān)；與T1比較，A組患者T4時(shí)的HR明顯下降，B組和C組患者T2、T3與T4時(shí)的HR均有下降；與T1比較，三組患者T2、T3與T4時(shí)的MAP均有明顯下降，說明阿芬太尼與丙泊酚對(duì)循環(huán)有一定的抑制作用。與丙泊酚復(fù)合5 μg/kg阿芬太尼的患者比較，復(fù)合1 μg/kg阿芬太尼的患者在檢查中出現(xiàn)丙泊酚體動(dòng)、嗆咳和需要追加丙泊酚的例數(shù)明顯增加，而與復(fù)合10 μg/kg阿芬太尼的患者比較，丙泊酚注射痛相當(dāng)，說明丙泊酚+ 5 μg/kg阿芬太尼能夠提供足夠的麻醉深度，且對(duì)循環(huán)影響小，增加阿芬太尼劑量對(duì)應(yīng)激改善不明顯，且有增加循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚常見的不良反應(yīng)是注射痛，本研究中，復(fù)合5 μg/kg、10 μg/kg阿芬太尼的丙泊酚注射痛發(fā)生率明顯低于復(fù)合1 μg/kg阿芬太尼，說明阿芬太尼能夠有效降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率，但需要達(dá)到一定的劑量。

門診無痛胃鏡檢查要求檢查結(jié)束，患者可蘇醒徹底，無明顯不良反應(yīng)，并可步行回家。阿芬太尼與丙泊酚復(fù)合使用，可以減少丙泊酚用量，降低呼吸抑制及循環(huán)抑制的發(fā)生率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。復(fù)合1 μg/kg的阿芬太尼由于劑量較小，不能顯著降低胃鏡檢查的傷害性刺激及丙泊酚注射痛，故患者檢查過程中出現(xiàn)了體動(dòng)及嗆咳明顯，復(fù)合10 μg/kg阿芬太尼雖然能夠有效抑制胃鏡檢查的傷害性刺激，但是由于劑量較大，循環(huán)較5 μg/kg阿芬太尼波動(dòng)大。由于本研究例數(shù)較少，未采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，對(duì)入睡時(shí)間判斷存在主觀偏移，對(duì)丙泊酚注射痛未進(jìn)行疼痛分級(jí)，且沒有對(duì)其他更細(xì)的分組進(jìn)行比較，同時(shí)沒有與其他阿片類藥物進(jìn)行對(duì)比觀察，存在一定的局限性，需要更深入的研究，以進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)也沒有對(duì)年齡進(jìn)行分層研究，在高齡及危重患者中的使用需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，5 μg/kg阿芬太尼復(fù)合丙泊酚（2 mg/kg）用于胃鏡檢查安全有效，且能夠減少丙泊酚注射痛的發(fā)生。