肖陽 張馳

結(jié)腸鏡是臨床上常用的一種纖維內(nèi)窺鏡，經(jīng)肛門逆行插入各個腸段，可清晰發(fā)現(xiàn)腸道病變，并對部分疾病進行治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，目前結(jié)腸鏡在臨床診療中的應(yīng)用更加廣泛，具有較高的安全性和有效性[1]。老年人群因臟器功能減退，腸道炎癥、息肉、腫瘤的發(fā)生率較高，成為結(jié)腸鏡檢查的重點對象。Cadoni[2]的研究稱，部分老年患者存在心腦血管疾病，鏡檢時麻醉風險較大，或存在明確的麻醉禁忌，必須在清醒狀態(tài)下完成檢查過程。因此，如何減輕不良刺激和影響，提高進鏡速度和精確性，成為醫(yī)生關(guān)注的重要課題。有學者研究稱，相比于注氣法檢查方案，注水法檢查的效果更好，在不影響檢查準確性的前提下，能減少患者的痛苦，簡化整個操作過程[3]。研究選取濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院2020年1月—2021年6月進行清醒結(jié)腸鏡檢查的老年患者110例為研究對象，對比常規(guī)注氣法和改良注水法的運用效果，為結(jié)腸鏡檢查操作提供依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020年1月—2021年6月在濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院進行清醒結(jié)腸鏡檢查的老年患者中選取110例，采用隨機數(shù)表法將其1：1分為對照組和試驗組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。參考《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南》[4]和2019歐洲胃腸道內(nèi)鏡學會《結(jié)腸鏡檢查的腸道準備指南》[5]。納入標準：年齡≥60歲，病歷資料真實完整；滿足結(jié)腸鏡檢查指征，知曉本研究且簽署同意書。排除標準：心肝腎器質(zhì)性病變，盆腔或腹腔手術(shù)史，肛門或直腸炎癥，認知或溝通障礙，胃排空障礙的患者等。對照組內(nèi)，男、女分別有31例、24例，構(gòu)成比為56.36%、43.64%；年齡最小60歲，最大87歲，平均年齡（72.15±6.39）歲；癥狀表現(xiàn)：排便異常18例，下消化道出血14例，慢性腹瀉9例，腹痛7例，其他7例。試驗組內(nèi)，男、女分別有29例、26例，構(gòu)成比為52.73%、47.27%；年齡最小61歲，最大88歲，平均（71.69±7.25）歲；癥狀表現(xiàn)：排便異常20例，下消化道出血13例，慢性腹瀉8例，腹痛8例，其他6例。對兩組性別、年齡和癥狀表現(xiàn)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比研究。

1.2 方法

所有患者均在清醒狀態(tài)下進行結(jié)腸鏡檢查，準備工作如下：檢查前1天流質(zhì)飲食，以清淡、易消化吸收的食物為主；晚餐后口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司，批號：H20020021，規(guī)格：3袋/盒），劑量為1 000 mL；檢查當天清晨空腹，再次飲用聚乙二醇電解質(zhì)口服溶液1 000 mL，直至排出淡黃色或清水樣便。鏡檢使用電子結(jié)腸鏡（日本奧林巴斯公司生產(chǎn)，型號CF-HQ290L），注水裝置由廠家配套提供，單人操作完成。（1）對照組：55例患者采用常規(guī)注氣法檢查。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，全程空氣充盈腸腔，從肛門輕柔緩慢進鏡至回盲部，不能暴力推進?？床磺迥c腔或推進受阻時，可稍等片刻或向后退鏡，然后再行推進；如果進鏡困難，可采用合適的輔助操作方法[6]。進入回盲部后，留取進鏡過程的圖像，尤其是病灶部位，檢查完畢緩慢退鏡。（2）試驗組：55例患者采用改良注水法檢查。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，從肛門輕柔緩慢進鏡，插入直腸后開始注水，到達直腸和乙狀結(jié)腸的交界處（Rs）前要注水100 mL；經(jīng)過Rs處吸氣、再次注水50~100 mL，能辨認腸腔走向和乙狀結(jié)腸上段為宜。腸鏡經(jīng)過Rs處，如果前方腸腔皺襞紊亂，影響走向判斷，可注入少量氣體，輔助判斷腸腔走向的同時，以患者不會產(chǎn)生腹脹不適為準。經(jīng)過皺襞紊亂的腸腔段，及時抽吸氣體，然后繼續(xù)進鏡至回盲部。留取進鏡過程的圖像，尤其是病灶部位，檢查完畢緩慢退鏡。

1.3 觀察指標

（1）觀察比較檢查結(jié)果和操作時間。達盲率是指結(jié)腸鏡進入回盲部，達盲時間是結(jié)腸鏡從進入肛門開始、到進入回盲部為止[7]，退鏡時間和達盲時間相反。（2）在檢查中、檢查后，使用疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）評估疼痛程度[8]，分值0~10分，正向評價。使用簡化舒適狀況評分（general comfort questionnaire，GCQ）評估舒適程度[9]，包括生理、心理精神、環(huán)境、社會4個維度，28個條目，采用4級評分法，分值28~112分，正向評價。（3）檢查過程中，統(tǒng)計輔助操作的使用情況，常見如腹部按壓、硬度調(diào)節(jié)、改變體位等。（4）患者在檢查完成后，觀察不良反應(yīng)，例如腹痛、腹脹、出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0軟件對各類數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。其中達盲率、檢出率、輔助操作和不良反應(yīng)均表示為n（%），進行χ2檢驗；時間和評分結(jié)果表示為（），進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果和操作時間比較

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，兩組患者鏡檢達盲率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但試驗組病灶檢出率更高、達盲和退鏡時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的檢查結(jié)果和操作時間比較

2.2 疼痛度和舒適度評分比較

相較于對照組，試驗組患者在檢查中和檢查后的NRS評分更低、GCQ評分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的疼痛度和舒適度評分比較 （分， ）

表2 兩組患者的疼痛度和舒適度評分比較 （分， ）

組別 例數(shù) NRS評分 GCQ評分檢查中 檢查后試驗組 55 5.62±1.34 3.75±0.78 94.36±13.15對照組 55 6.30±1.55 4.28±1.06 85.81±14.69 t值 - 2.461 2.986 3.216 P值 - 0.015 0.003 0.001

2.3 輔助操作使用率比較

試驗組患者在檢查中，腹部按壓2例（3.64%）、硬度調(diào)節(jié)1例（1.82%），輔助操作使用率為5.45%。對照組檢查中，腹部按壓5例（9.09%）、硬度調(diào)節(jié)3例（5.45%）、改變體位2例（3.64%），輔助操作使用率為18.18%?？梢娫囼灲M輔助操作使用率更低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.274，P=0.038）。

2.4 不良反應(yīng)情況比較

試驗組患者檢查后，出現(xiàn)腹痛1例（1.82%）、腹脹2例（3.64%），不良反應(yīng)率為5.45%。對照組檢查后，出現(xiàn)腹痛2例（3.64%）、腹脹2例（3.64%）、出血1例（1.82%），不良反應(yīng)率為9.09%。兩組檢查后的不良反應(yīng)率相近，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.539，P=0.462）。

3 討論

結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、大腸癌等疾病，在胃腸外科比較常見。近年來，由于人們的生活和飲食習慣改變，這些疾病的發(fā)生率有所提高，嚴重危害身心健康[10]。以結(jié)腸炎為例，主要癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘等，可急性發(fā)作，也可能長期慢性進展。流行病學顯示，我國結(jié)腸炎發(fā)病率較高，其中潰瘍性結(jié)腸炎約為11.6/10萬人，克羅恩病約為1.4/10萬人[11-12]。此類疾病確診后，應(yīng)及時規(guī)范治療，恢復(fù)腸道的結(jié)構(gòu)和功能，避免造成更嚴重的損傷，如腸梗阻、腸穿孔、感染性休克、癌變等。結(jié)腸鏡是診斷腸道病變的有效手段，于20世紀70年代傳入我國，80年代美國一家公司率先研制出電子內(nèi)鏡，目前在臨床診療中廣泛應(yīng)用。通過結(jié)腸鏡檢查，可以明確有無腸道病變，確定病灶類型和部位，為后續(xù)的治療工作提供依據(jù)[13]。同時，部分疾病還可通過結(jié)腸鏡治療，例如大腸息肉摘除術(shù)、腸道出血止血、清除大腸內(nèi)的異物等。常規(guī)檢查全程注入空氣，用來充盈腸腔，顯示出腸管走向，以便于進鏡和探查。但是，大量注氣會導(dǎo)致腸管過度擴張，出現(xiàn)痙攣、成角結(jié)袢等情況，患者主訴腹痛和腹脹，甚至檢查失敗[14]。老年患者腹肌松弛，具有結(jié)腸冗長的特點，腹肌無法支撐起腸管，再加上腸管粘連、腸系膜牽拉的影響，導(dǎo)致進鏡困難，不僅操作時間長，而且達盲率低，患者痛苦不堪。而無痛內(nèi)鏡檢查在國內(nèi)醫(yī)院尚未普及，考慮到老年患者合并基礎(chǔ)疾病，麻醉風險高，因此如何在清醒狀態(tài)下進行結(jié)腸鏡檢查，成為一個研究重點。

注水法鏡檢因疼痛程度減輕，受到內(nèi)鏡醫(yī)生的關(guān)注。在重力作用下，注入的水能促使腸管轉(zhuǎn)角處拉直，不需要腸管充分擴張，根據(jù)水流方向即可辨別腸腔走向，避免過度牽拉腸系膜，降低腸管成角結(jié)袢率，從而緩解腹痛、腹脹等不適。國外學者研究稱，注水溫度控制在37℃左右，相比于20~24℃，可緩解腸道痙攣，減輕腹痛程度[15]。然而注水法需要反復(fù)注水、吸水，會延長結(jié)腸鏡到達回盲部的時間；而且需要配備水泵設(shè)備，影響了技術(shù)推廣[16]。國內(nèi)研究中，曹洋輝[17]探討了注水法與注氣法結(jié)腸鏡檢查對老年缺血性腸病患者應(yīng)激反應(yīng)指標及腸系膜上動脈血流動力學的影響，結(jié)果顯示注水法可降低老年患者的應(yīng)激反應(yīng)水平，加快應(yīng)激反應(yīng)指標恢復(fù)正常，相比于注氣法，能減輕腸系膜上動脈血流動力學異常情況。張曉慶[18]以60例結(jié)腸鏡檢查的老年患者為對象，分別采用注水法和注氣法，從檢查時間、進鏡深度、疼痛程度、輔助操作使用情況、血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標等方面進行比較，結(jié)果顯示注水法不僅檢查時間縮短，而且血清腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白、白介素-8、血管緊張素Ⅱ、腎上腺素、去甲腎上腺素等指標升高幅度低，說明注水法較注氣法更能有效減輕患者的疼痛程度及應(yīng)激水平。

本研究在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，對注水法進行改良，一是調(diào)整注水量和注水方式，結(jié)腸鏡插入直腸后開始注水，到達Rs前要注水100 mL；經(jīng)過Rs處吸氣、再次注水50~100 mL。如此調(diào)整的理論基礎(chǔ)是：Rs處和乙狀結(jié)腸的直線化通過，是完成檢查的一個關(guān)鍵；乙狀結(jié)腸上方的腸段，腸腔方向辨別容易，不需要大量注水[19]。二是腸鏡經(jīng)過Rs處，如果前方腸腔皺襞紊亂，影響走向判斷，可注入少量氣體。這是因為相關(guān)研究稱，適量注氣不會為患者帶來明顯不適感[20]。腸鏡經(jīng)過Rs處前禁止注氣，能避免氣體過量注入，降低結(jié)腸鏡在Rs處的通過難度。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看：兩組患者鏡檢達盲率、不良反應(yīng)率相近（P＞0.05），說明常規(guī)注氣法和改良注水法均能實現(xiàn)診斷目標，而且安全性較高。試驗組病灶檢出率更高、達盲和退鏡時間更短，輔助操作使用率更低（P＜0.05），說明改良注水法能簡化進鏡操作，提高進鏡和退鏡效率，和韓遵文[21]的研究結(jié)果一致。此外，試驗組患者的NRS評分和GCQ評分優(yōu)于對照組，說明改良注水法能減輕患者的疼痛程度，有助于患者更好地配合檢查過程，實現(xiàn)預(yù)期診療目標。

有學者認為，注水法在檢查中需要反復(fù)多次吸水、注水，會延長到達盲腸的時間[22]。然而本次研究結(jié)果不支持這一觀點，因為注氣法雖然能迅速促使腸腔充盈，但注水法可降低腸管結(jié)袢的發(fā)生率，整個進鏡過程更加順利，因此到達盲腸的時間不會延長，反而會有所縮短。針對結(jié)腸息肉患者，注水法還能提高檢出率，分析原因在于：注水法水流沖洗腸道起到清潔效果，能保證腸鏡視野清晰；而注氣法在腸腔過度充氣后，易導(dǎo)致息肉拉伸、展平，不易區(qū)分周邊黏膜組織，存在一定漏診率[23]。老年清醒結(jié)腸鏡檢查患者，因為年齡大、體質(zhì)差，機體器官功能減退，且部分患者合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管病變、肺部病變等，成為內(nèi)鏡檢查的高風險人群。采用注水法結(jié)腸鏡檢查時，如果注水量過多，容易引起水電解質(zhì)紊亂，增加了心腦血管的負擔。因此，本次研究對傳統(tǒng)注水法進行改良，插入直腸后開始注水，到達Rs前要注水100 mL，經(jīng)過Rs處吸氣、再次注水50~100 mL。如此操作，不僅減少了注水量，還能縮短內(nèi)鏡檢查時間，進一步提高老年患者的安全性，避免出現(xiàn)意外事件。遵循以患者為核心的原則，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，減少矛盾糾紛發(fā)生，符合新形勢下的醫(yī)療服務(wù)需求。

綜上所述，老年患者清醒結(jié)腸鏡檢查中，采用改良注水法的效果優(yōu)于常規(guī)注氣法，能優(yōu)化進鏡操作，提高病灶檢出率和患者舒適度，可在臨床大力推廣。另外，本研究為結(jié)腸鏡檢查腸道準備指南的制定提供了借鑒。