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        手術(shù)聯(lián)合置管沖洗引流病灶治療脊柱結(jié)核的Meta分析

        2022-12-01 12:59:26木拉德買爾旦排爾哈提亞生徐韜蔡曉宇牙克甫阿不力孜荀傳輝盛偉斌買爾旦買買提
        中國防癆雜志 2022年12期
        關(guān)鍵詞:分析手術(shù)研究

        木拉德·買爾旦 排爾哈提·亞生 徐韜 蔡曉宇 牙克甫·阿不力孜荀傳輝 盛偉斌 買爾旦·買買提

        脊柱結(jié)核是脊柱部位受到結(jié)核分枝桿菌侵蝕以后,引起脊柱部位的骨質(zhì)破壞,以及在脊柱周圍形成冷性的膿腫,可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙、后凸畸形和截癱[1-2]。因為脊柱結(jié)核在低收入家庭和欠發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率較高,脊柱結(jié)核通常被人們稱之為“窮病”[3]。雖然隨著人們生活水平的提高、抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,脊柱結(jié)核的治愈率有一定的提升,但是近年來,由于全世界人口的快速增長、移民人口的大量增加,以及耐藥結(jié)核分枝桿菌的存在,脊柱結(jié)核的發(fā)病率有明顯增多的趨勢[4-5]。

        脊柱結(jié)核是較常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核,約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%,其治療方法目前仍為抗結(jié)核藥物治療、營養(yǎng)支持治療及個體化外科干預(yù)等綜合治療。隨著對脊柱結(jié)核研究和認(rèn)識的深入,外科手術(shù)更多地被應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療中,可以清除結(jié)核分枝桿菌感染病變、緩解神經(jīng)壓迫癥狀、糾正脊柱后凸、重建脊柱穩(wěn)定性、加快康復(fù)并幫助患者盡快開始日?;顒覽6]。但是結(jié)核分枝桿菌耐藥性對脊柱結(jié)核的治療、恢復(fù)、治愈全過程提出了挑戰(zhàn),也是脊柱結(jié)核治療失敗的最大原因之一,研究認(rèn)為不徹底和不充分的治療是導(dǎo)致復(fù)發(fā)、繼發(fā)耐藥性的最重要因素[7]。近年來,研究人員發(fā)現(xiàn)在脊柱結(jié)核病灶內(nèi)和膿腔內(nèi)置管灌注沖洗,可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度,降低耐藥率,有助于降低脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)率,提高脊柱結(jié)核治療成功率。筆者旨在將目前關(guān)于手術(shù)聯(lián)合置管沖洗引流病灶治療脊柱結(jié)核的臨床研究進(jìn)行Meta分析,探討其治療脊柱結(jié)核的療效,為其在臨床上的使用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

        資料和方法

        一、檢索策略

        通過計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫,英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMbase、Cochrane Library。檢索時間均為建庫至2021年12月。使用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,中文檢索詞為脊柱、結(jié)核、手術(shù)、置管、沖洗及引流;英文檢索詞為spine, tuberculosis, surgery, catheterization, irrigation and drainage。

        二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 研究類型為隨機對照試驗、病例對照研究、回顧性研究;(2)研究對象存在低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振及貧血等全身癥狀,經(jīng)影像學(xué)檢查,椎體、間盤和附件出現(xiàn)病變,結(jié)合病理學(xué)檢查確定為脊柱結(jié)核;(3)提取患者的膿液、死骨和結(jié)核肉芽組織進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng),培養(yǎng)陽性,提示為脊柱結(jié)核;(4) 干預(yù)措施為手術(shù)聯(lián)合置管沖洗進(jìn)行治療;(5)結(jié)局指標(biāo)為視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)或Cobb角或血紅細(xì)胞沉降率或C-反應(yīng)蛋白數(shù)據(jù)。

        2.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)個案報道、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評價、書信的文獻(xiàn);(2)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究(藥理學(xué)、動物實驗等)而非人類實驗;(3)重復(fù)發(fā)表及所需觀察指標(biāo)缺失的研究; (4)非中、英文文獻(xiàn);(5)無法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)的研究;(6)結(jié)局指標(biāo)不一致的研究。

        三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

        異質(zhì)性程度是Meta分析有效性的主要關(guān)注點之一[8]。本研究納入的文獻(xiàn)均由兩名研究者獨立閱讀全文并評估,如果兩位研究者對文獻(xiàn)評估發(fā)生分歧,可通過討論協(xié)商或由第三方專家仲裁決定。納入研究的偏倚風(fēng)險評價參考應(yīng)用NOS(newcastle-ottawa scale)評價量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[9]。評價內(nèi)容包括研究人群的選擇、診斷標(biāo)準(zhǔn)、實驗結(jié)果等,評分≥5分者認(rèn)為質(zhì)量較高,可納入分析,評價結(jié)果見表2。

        四、統(tǒng)計學(xué)處理

        運用Review Manager 5.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計量指標(biāo)均屬于連續(xù)型變量時, 計算其均數(shù)差(mean difference)、95%可信區(qū)間 (95%CI)。用χ2檢驗對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗,異質(zhì)性檢驗指標(biāo)分別為異質(zhì)性方差(Tau2)、卡方分布(Chi2)、自由度(df)以及I2。若P≥0.1, 且I2<50%, 則認(rèn)為納入的研究異質(zhì)性較小,可采用固定模型進(jìn)行分析;若P<0.1, 且I2≥50%, 認(rèn)為其異質(zhì)性較大,可采用隨機模型進(jìn)行分析。當(dāng)P<0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        運用Review Manager 5.4軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。

        結(jié) 果

        一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

        根據(jù)指定的檢索策略,共檢索出文獻(xiàn)758篇,其中中文文獻(xiàn)579篇,外文文獻(xiàn)179篇。通過Endnote軟件,發(fā)現(xiàn)48篇重復(fù)文獻(xiàn)。通過閱讀文章題目和摘要,剔除652篇文獻(xiàn),剩余文獻(xiàn)58篇;通過閱讀全文,剔除47篇文獻(xiàn),剩余文獻(xiàn)11篇;最終剔除無可用數(shù)據(jù)的4篇文獻(xiàn),剩余7篇回顧性分析文獻(xiàn)[10-16]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

        二、納入研究的基本特征和質(zhì)量評估

        所納入文獻(xiàn)的基本特征見表1,方法學(xué)質(zhì)量評價見表2,所納入7篇文獻(xiàn)均>5分,整體質(zhì)量較高。

        表1 納入研究的基本特征

        表2 納入研究的質(zhì)量評估

        三、Meta分析結(jié)果

        1.VAS評分:共納入4個研究[11-12,15-16]。統(tǒng)計VAS評分,共納入115例患者,結(jié)果見圖2。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2=94%),采用隨機效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示術(shù)后與術(shù)前VAS評分的均數(shù)差為5.33(95%CI:4.11~6.55,P<0.05)。

        圖2 術(shù)前與術(shù)后VAS評分的Meta分析森林圖

        2.Cobb角:共納入4個研究[10,12-13,16]。統(tǒng)計Cobb角,共納入101例患者,結(jié)果見圖3。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2=78%),采用隨機效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示術(shù)后與術(shù)前Cobb角的均數(shù)差為14.47° (95%CI:11.32°~17.61°,P<0.05)。

        圖3 術(shù)前與術(shù)后Cob角的Meta分析森林圖

        3.血紅細(xì)胞沉降率:共納入6個研究[10-12,14-16]。統(tǒng)計血紅細(xì)胞沉降率,共納入163例患者,結(jié)果見圖4。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2=96%),采用隨機效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示術(shù)后與術(shù)前ESR均數(shù)差為40.20 mm/1 h(95%CI:27.80~52.60,P<0.05)。

        圖4 術(shù)前與術(shù)后紅細(xì)胞沉降率的Meta分析森林圖

        4.C-反應(yīng)蛋白:共納入5個研究[10-11,14-16]。統(tǒng)計C-反應(yīng)蛋白數(shù)值,共納入140例患者,結(jié)果見圖5。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2=99%),采用隨機效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示術(shù)后與術(shù)前 C-反應(yīng)蛋白的均數(shù)差為30.44 mg/L (95%CI:12.12~48.76,P<0.05)。

        圖5 術(shù)前與術(shù)后C-反應(yīng)蛋白的Meta分析森林圖

        四、敏感度分析和發(fā)表偏倚

        1.VAS評分:通過Begg及Egger檢驗可知,檢驗值均>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,各研究之間關(guān)于VAS評分存在發(fā)表偏倚可能性小。各研究之間關(guān)于VAS評分敏感度分析顯示,剔除文獻(xiàn)后的各診斷參數(shù)置信區(qū)間與原數(shù)據(jù)較大部分重疊,提示結(jié)論較可靠。

        2.Cobb角:通過Begg及Egger檢驗可知,檢驗值均>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,各研究之間關(guān)于Cobb角存在發(fā)表偏倚可能性小。各研究之間關(guān)于Cobb角敏感度分析顯示,剔除文獻(xiàn)后的各診斷參數(shù)置信區(qū)間與原數(shù)據(jù)較大部分重疊,提示結(jié)論較可靠。

        表3 納入研究的發(fā)表偏倚評估

        3.血紅細(xì)胞沉降率:通過Begg及Egger檢驗可知,檢驗值均<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,各研究之間關(guān)于紅細(xì)胞沉降率可能存在一定的發(fā)表偏倚。各研究之間關(guān)于紅細(xì)胞沉降率敏感度分析顯示,剔除文獻(xiàn)后的各診斷參數(shù)置信區(qū)間與原數(shù)據(jù)較大部分重疊,提示結(jié)論較可靠。

        4.C-反應(yīng)蛋白:通過Begg及Egger檢驗可知,檢驗值均<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,各研究之間關(guān)于C-反應(yīng)蛋白可能存在一定的發(fā)表偏倚。各研究之間關(guān)于C-反應(yīng)蛋白敏感度分析顯示,剔除文獻(xiàn)后的各診斷參數(shù)置信區(qū)間與原數(shù)據(jù)較大部分重疊,提示結(jié)論較可靠。

        討 論

        一、術(shù)后置管沖洗引流取得理想手術(shù)療效

        脊柱結(jié)核是臨床上常見的肺外結(jié)核病,脊柱結(jié)核占所有結(jié)核病病例的2%和肺外結(jié)核的15%[5]。一般認(rèn)為,脊柱結(jié)核是所有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最危險的一種,因為它能導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、脊柱不穩(wěn)、畸形和截癱,致殘率高[17]。一旦患者確診為脊柱結(jié)核后,晚期多出現(xiàn)后凸畸形、截癱等癥狀,且常在病灶清除內(nèi)固定手術(shù)治療后出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā),臨床治愈難度較大,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[18]。當(dāng)前對于脊柱結(jié)核手術(shù)指征、手術(shù)治療方式,以及手術(shù)方式的選擇仍然存在著許多爭議[19-23],并沒有固定不變的規(guī)范手術(shù)指南,需要我們不斷地進(jìn)行總結(jié),將經(jīng)驗轉(zhuǎn)換為規(guī)范。即使傳統(tǒng)的開放病灶清除術(shù)已經(jīng)有了較大的發(fā)展,但其存在的問題及局限性仍然讓學(xué)者有探索新的手術(shù)方式的熱情。近年來的研究表明,術(shù)后置管沖洗引流對于脊柱結(jié)核性膿腫有著更理想的手術(shù)療效,以及對減少術(shù)后不愈、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥有很大的幫助[24]。

        Meta 分析是一種統(tǒng)計學(xué)方法,用于結(jié)合獨立研究的結(jié)果,對療效提供精確估計,并增加統(tǒng)計強度,這在納入研究的強度因樣本量小而受到限制時尤其重要[25]。筆者對7項研究進(jìn)行了Meta分析,比較了191例成年脊柱結(jié)核患者接受手術(shù)聯(lián)合置管沖洗引流病灶治療的臨床結(jié)果。結(jié)果表明,術(shù)前與術(shù)后比較: VAS評分、Cobb角、紅細(xì)胞沉降率以及C-反應(yīng)蛋白差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。所納入研究中胡金平等[14]研究中30例接受治療,術(shù)后隨訪18個月內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā),達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。黃福立等[10]研究中18例接受治療,術(shù)后隨訪12個月內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)。張宏其等[11]研究中19例接受治療,術(shù)后隨訪18~48個月,平均36個月,術(shù)后隨訪內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā),末次隨訪達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。唐少龍等[13]研究中28例接受治療,術(shù)后隨訪12個月內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)。賈晨光等[15]研究中41例接受治療,隨訪18~30個月,術(shù)后隨訪內(nèi)所有患者均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā),末次隨訪達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。這些結(jié)果表明,手術(shù)聯(lián)合置管沖洗引流病灶在治療脊柱結(jié)核中有較好的臨床療效,可有效減輕患者疼痛程度,可降低結(jié)核病復(fù)發(fā)率,并且能有效改善患者軀體畸形狀態(tài)和身體狀況。

        二、術(shù)后置管沖洗引流藥物選擇與具體實施方法

        對于置管沖洗引流藥物的選擇,所納入7篇研究中6篇均以異煙肼為首選的沖洗抗結(jié)核藥,賈晨光等[15]提到在無藥敏實驗時,首選阿米卡星0.4 g+生理鹽水500 ml進(jìn)行持續(xù)沖洗。在病灶區(qū)域被清除完畢后在椎體破壞嚴(yán)重一側(cè)置入備好的灌洗管,再進(jìn)一步連接沖洗袋,在對側(cè)通道內(nèi)放入1根引流管接負(fù)壓引流裝置,置管須在C形臂X線機透視引導(dǎo)下進(jìn)行[10,14],或是在內(nèi)窺鏡的直視引導(dǎo)下進(jìn)行[16],或是開放手術(shù)清理病灶時將引流管直接放置于膿腔[11]。術(shù)中放置引流管并固定后,2個管腔分別連接沖洗液和負(fù)壓引流裝置。引流管數(shù)量根據(jù)病灶范圍和膿腫量而確定。以0.1~0.5 g 異煙肼加入1000~2000 ml 生理鹽水作為灌洗液,24 h不間斷灌注、引流,觀察沖洗液性質(zhì)及壞死物的量。待引流液變清亮后進(jìn)行局部化療,具體方法為:2~3 d以生理鹽水沖洗 1 次,沖洗至液體變清亮后注入異煙肼 0.3 g、利福平 0.45 g、左氧氟沙星 0.3 g,保留1~2 d 后引流。重復(fù)局部化療方案,待沖洗液清亮,無膿性、血性物質(zhì)流出,切口周圍無炎性表現(xiàn),CT掃描 或 B型超聲檢查顯示膿腔內(nèi)沒有殘留液體后拔除雙腔灌洗引流管[14]。

        三、術(shù)后置管沖洗引流的優(yōu)勢

        與單純病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核相比,采用術(shù)后置管持續(xù)沖洗引流病灶具有以下優(yōu)勢: (1)手術(shù)中雖然清除了結(jié)核病灶處的大部分膿液、死骨、壞死物和硬化骨質(zhì),但手術(shù)后仍然可能存在膿液或少量壞死組織殘留,而全身抗結(jié)核藥物無法保證在這些殘留病灶處能達(dá)到有效的藥物濃度,這也是脊柱結(jié)核多復(fù)發(fā)的重要原因。術(shù)后持續(xù)灌洗引流病灶可以改善局部血液循環(huán),有利于提升藥物在病灶周圍的滲透能力,使局部的抗結(jié)核藥物濃度提高,迅速殺滅結(jié)核分枝桿菌,進(jìn)一步清除病灶內(nèi)殘留的膿液及壞死物,降低紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo),遏止病灶內(nèi)繼發(fā)病理改變的進(jìn)展,從而減少術(shù)后結(jié)核病復(fù)發(fā)。(2) 術(shù)后持續(xù)灌洗引流同樣可以將病灶內(nèi)新積聚的膿液以及其他滲出物引導(dǎo)出體外,使切口內(nèi)壓力降低,周圍神經(jīng)組織水腫減輕。且由于引流局部毒性物質(zhì)濃度降低使炎癥介質(zhì)釋放減少,從而減輕了局部疼痛等不適癥狀[26],并防止出現(xiàn)術(shù)后感染的情況,同時還能夠促進(jìn)傷口的愈合。(3)可通過觀察引流液的性質(zhì)、顏色、體積來評價患者術(shù)后恢復(fù)情況。(4) 局部沖洗使用的抗結(jié)核藥物不經(jīng)過門靜脈循環(huán)系統(tǒng),降低了藥物可能引起的全身不良反應(yīng)的發(fā)生率。

        四、本研究的局限性

        (1)脊柱結(jié)核手術(shù)治療后使用置管持續(xù)沖洗引流的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少,導(dǎo)致本次研究樣本量不足,研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定范圍內(nèi)的偏倚,對于術(shù)后單純引流與術(shù)后沖洗引流療效的區(qū)別、對于單一用藥或是聯(lián)合用藥沖洗的區(qū)別、對于病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)后置管持續(xù)沖洗引流的療效都需要更多的文獻(xiàn)以及大樣本來進(jìn)行闡明。(2)各個文獻(xiàn)異質(zhì)性較大,筆者認(rèn)為這種結(jié)果是各項研究間臨床和方法上多樣性的直接結(jié)果,各文獻(xiàn)采集時間節(jié)點不同,可信區(qū)間重合程度較小,導(dǎo)致存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的可能偏大。(3)研究之間存在的固有偏倚同樣限制了結(jié)論的可信程度。無論這些局限性如何,本研究的結(jié)果可能仍能為臨床醫(yī)生提供有價值的信息。(4)各研究之間對于血紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白可能存在一定的發(fā)表偏倚,可能由于在同類研究中,陽性結(jié)果的論文比陰性結(jié)果的論文更有機會被接受和發(fā)表。

        綜上所述,對于脊柱結(jié)核的治療方案的制定與選擇,在全身、全程、規(guī)范以及規(guī)律抗結(jié)核藥的治療背景下,采用清除病灶內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后置管持續(xù)沖洗引流是目前安全有效的治療手段,引流使病變范圍局限,減輕組織水腫使得局部細(xì)胞活力增強,從而提升局部組織的抗感染能力??稍诙虝r間內(nèi)減輕患者脊柱疼痛,減輕神經(jīng)壓迫癥狀,且能最大程度的降低術(shù)后結(jié)核病復(fù)發(fā)率,降低脊柱并發(fā)癥產(chǎn)生的可能性。但置管引流仍然存在一定的風(fēng)險和不適,置管引流會增加患者住院時間和圍手術(shù)期的管理,并且由于患者的懼怕心理,一般傾向早拔管緩解手術(shù)后心理壓力。醫(yī)師還需注意可能存在的術(shù)后感染的情況,應(yīng)對患者的身體狀況進(jìn)行合理規(guī)范的監(jiān)測,注意對引流管的護(hù)理工作,時刻防止術(shù)后感染對于患者的二次侵害,且在治療全程不應(yīng)忽視抗結(jié)核藥物化療的運用與全身支持治療。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

        作者貢獻(xiàn)木拉德·買爾旦:采集數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計分析;排爾哈提·亞生、徐韜、蔡曉宇、牙克甫·阿不力孜、荀傳輝和盛偉斌:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱;買爾旦·買買提:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)

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