余美玲 梁鴻迪 周芳靜 陳亮 伍亞 高麗潔 溫文沛 朱穗 吳惠忠
耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥的結(jié)核病[1]。該病已經(jīng)成為全球?qū)崿F(xiàn)終止結(jié)核病戰(zhàn)略目標(biāo)的重要障礙,是全球面臨的重要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[2-3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,MDR-TB患者的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)5659美元,是對(duì)抗結(jié)核藥物敏感結(jié)核病患者的6.58倍[4]。災(zāi)難性支出發(fā)生率是國內(nèi)外評(píng)價(jià)疾病對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)影響程度的重要指標(biāo),WHO根據(jù)23項(xiàng)關(guān)于結(jié)核病患者及其家庭面臨費(fèi)用的調(diào)查結(jié)果顯示,2020年全球?yàn)?zāi)難性支出發(fā)生率在13%~92%之間,平均為47%[5]。
近年來,隨著國內(nèi)和國際流動(dòng)人口的持續(xù)涌入、MDR-TB發(fā)病例數(shù)的增加[6]、HIV報(bào)告發(fā)病率的上升[7],以及新發(fā)傳染病的綜合影響,廣東省結(jié)核病疫情防控面臨巨大挑戰(zhàn)。為實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病的戰(zhàn)略目標(biāo),以及為廣東省更新和制定相關(guān)MDR-TB減免政策提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考依據(jù),有必要對(duì)現(xiàn)階段廣東省MDR-TB患者的災(zāi)難性支出發(fā)生情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行深入探索,對(duì)控制廣東省MDR-TB疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。
根據(jù)廣東省各地市2017—2018年上報(bào)的MDR-TB患者治療情況,結(jié)合當(dāng)?shù)厝司鶉鴥?nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product,GDP),以典型抽樣的方法,選取MDR-TB患者年均診斷20例以上的不同GDP水平的9個(gè)地(市)級(jí)耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(共11家)為調(diào)查對(duì)象。同時(shí),通過問卷調(diào)查2018—2019年確診并在上述定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受規(guī)范治療的MDR-TB患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)《WS 196—2017結(jié)核病分類》[8]診斷為MDR-TB;(2)年齡≥18歲;(3)自愿并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)肺外結(jié)核;(2)合并HIV感染;(3)伴有其他嚴(yán)重疾病,如腫瘤、心血管疾病等;(4)死亡患者。
2021年1—6月開展現(xiàn)場調(diào)查,共調(diào)查398例MDR-TB患者,其中226例已完成治療,172例尚未完成治療,治療時(shí)間為15.40(10.73,19.40)個(gè)月;研究方案經(jīng)廣東省結(jié)核病控制中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
2. 數(shù)據(jù)收集:對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查,內(nèi)容為機(jī)構(gòu)類型和性質(zhì);醫(yī)療保障政策;MDR-TB報(bào)銷比例、起付線、封頂線等。
調(diào)查員為典型抽樣方法選取的9個(gè)地市共11家耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病控制科的醫(yī)生和護(hù)士各1名,經(jīng)廣東省結(jié)核病控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格后,對(duì)MDR-TB患者采用面對(duì)面、一對(duì)一的問卷調(diào)查,內(nèi)容包括:(1)MDR-TB患者社會(huì)人口學(xué)特征;(2)MDR-TB患者家庭人口和經(jīng)濟(jì)情況;(3)MDR-TB患者疾病和診療情況;(4)MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]?,F(xiàn)場調(diào)查工作結(jié)束后,由廣東省結(jié)核病控制中心相關(guān)負(fù)責(zé)人員對(duì)地(市)調(diào)查問卷的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行查驗(yàn),并隨機(jī)抽取15%的現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核,合格后進(jìn)行驗(yàn)收。
收集廣東省9個(gè)地市人均GDP(萬元)、每千人床位數(shù)、每千人醫(yī)師數(shù)、老年人口比例(%)和平均受教育年限。數(shù)據(jù)來源于廣東省2018、2019年統(tǒng)計(jì)年鑒和第七次全國人口普查。
3. 指標(biāo)定義:(1)規(guī)范治療:MDR-TB患者的治療依照《耐多藥肺結(jié)核防治管理》[12]工作方案的要求,以標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為主進(jìn)行規(guī)范性治療。(2)直接醫(yī)療費(fèi)用:MDR-TB患者因結(jié)核病就醫(yī)所需的所有醫(yī)藥費(fèi)用(包括門診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)等,但由政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)提供的藥品或檢測費(fèi)用未計(jì)算在內(nèi))。直接非醫(yī)療費(fèi)用:患者及其陪護(hù)家屬在患者診治過程中花在往返交通、食宿、營養(yǎng)及陪護(hù)等的費(fèi)用。直接費(fèi)用=直接醫(yī)療費(fèi)用+直接非醫(yī)療費(fèi)用。(3)間接費(fèi)用:MDR-TB患者及陪護(hù)家屬因病損失的收入=(患者的誤工天數(shù)+家屬陪護(hù)的誤工天數(shù))×日均勞動(dòng)力收入。其中日均勞動(dòng)力收入根據(jù)2019年和2018年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入計(jì)算,取其均值為MDR-TB患者日均勞動(dòng)力收入[13]。(4)總費(fèi)用:為直接費(fèi)用(直接醫(yī)療費(fèi)用+直接非醫(yī)療費(fèi)用)和間接費(fèi)用之和。(5)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):由患者或家庭自己支付的費(fèi)用,以及因病誤工損失的收入,為總費(fèi)用-(醫(yī)保報(bào)銷+政府/社會(huì)補(bǔ)貼)的費(fèi)用。(6)災(zāi)難性支出:指MDR-TB患者從出現(xiàn)癥狀到完成療程過程中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占家庭年均總收入比值超過20%,則該患者或家庭發(fā)生了災(zāi)難性支出[14]。災(zāi)難性支出發(fā)生率為調(diào)查對(duì)象中災(zāi)難性支出發(fā)生的比例。
1. 費(fèi)用估算:對(duì)于調(diào)查時(shí)已完成全療程的患者,所有的費(fèi)用為治療過程產(chǎn)生的真實(shí)費(fèi)用。對(duì)于沒有完成全療程的患者,采用簡單加權(quán)的方法對(duì)未完成治療的患者進(jìn)行費(fèi)用估算,通過計(jì)算無刪失的逆概率權(quán)重,從而得到一個(gè)無偏估計(jì)[15]。費(fèi)用為實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與估算費(fèi)用之和。
2. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:調(diào)查問卷采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入。對(duì)于連續(xù)型變量不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以“M(Q1,Q3)”描述;連續(xù)型變量勞動(dòng)力人口根據(jù)中位數(shù)進(jìn)行分類;分類變量采用“頻數(shù)”和“構(gòu)成比(%)”描述。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同特征下的災(zāi)難性支出發(fā)生率進(jìn)行比較。由于數(shù)據(jù)具有層次結(jié)構(gòu),以是否發(fā)生災(zāi)難性支出為因變量,以不同人口學(xué)特征、不同家庭情況、不同疾病和診療情況為“水平1”,以地區(qū)作為“水平2”,擬合兩水平logistic回歸模型,探索各相關(guān)因素對(duì)災(zāi)難性支出發(fā)生率的影響。所有數(shù)據(jù)采用R 4.0.3軟件進(jìn)行分析,采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本次調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布見圖1。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。廣東省不同地(市)的醫(yī)療保障政策差異較大,同一地(市)不同醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“醫(yī)?!?類型[如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”等)]對(duì)應(yīng)的MDR-TB報(bào)銷比例、起付線、封報(bào)線不全相同。見表1。
圖1 本次調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布圖
表1 不同地市MDR-TB患者醫(yī)保報(bào)銷政策
本次共調(diào)查398例MDR-TB患者,27.64%的患者來源于深圳;45~64歲患者占50%以上;男性患者277例(69.60%);文化程度在小學(xué)及以下者較少,占24.62%;96.48%的MDR-TB患者購買了醫(yī)保;農(nóng)村戶口和戶籍人口患者比例較高,分別占54.52%和58.79%。各地區(qū)的具體情況見表2。
表2 不同地市MDR-TB患者基本情況
MDR-TB患者治療過程人均直接費(fèi)用為7.51(3.84,13.73)萬元;直接醫(yī)療費(fèi)用為5.11(2.26,9.82)萬元,報(bào)銷費(fèi)用為1.45(0.69,3.00)萬元;直接非醫(yī)療費(fèi)用為1.46(0.71,3.33)萬元;間接費(fèi)用為0.51(0.31,0.73)萬元;總費(fèi)用為8.43(4.29,14.76)萬元;人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5.84(2.97,11.18)萬元;家庭年收入為8.96(5.00,15.00)萬元。398例MDR-TB患者中259例發(fā)生了災(zāi)難性支出,災(zāi)難性支出發(fā)生率為65.08%,其中茂名的災(zāi)難性支出發(fā)生率最高(94.12%,16/17),惠州最低(43.33%,13/30)。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性支出情況見表3。
續(xù)表2
續(xù)表2
表3 不同地區(qū)MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性支出發(fā)生情況
單因素分析發(fā)現(xiàn),MDR-TB患者文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、債務(wù)、慢性病及住院時(shí)間是MDR-TB患者發(fā)生災(zāi)難性支出的影響因素。見表4。
表4 不同特征MDR-TB患者災(zāi)難性支出發(fā)生情況的比較 [例(構(gòu)成比,%)]
續(xù)表4
將各地市人均GDP、醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)、老年人口比例和平均受教育年限作為模型的“水平2”變量,逐一納入到兩水平logistic回歸零模型中。結(jié)果顯示,隨著床位數(shù)和老年人口比例的增加,災(zāi)難性支出發(fā)生率增加。見表5。
表5 兩水平線性回歸模型水平2變量單因素分析
兩水平logistic回歸模型(變量賦值見表6)顯示,有債務(wù)患者家庭災(zāi)難性支出的風(fēng)險(xiǎn)是無債務(wù)患者的2.57倍(95%CI:1.43~4.62)。隨著住院時(shí)間的增加,患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率逐漸上升,住院1個(gè)月的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率是未住院患者的4.38倍;住院≥2個(gè)月的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率是未住院患者的31.37倍。見表7。
表6 兩水平logistic回歸模型變量賦值表
表7 兩水平logistic回歸模型多因素分析結(jié)果
續(xù)表7
我國政府高度重視MDR-TB防治工作,不斷提高M(jìn)DR-TB的保障水平,為MDR-TB患者提供了各類免費(fèi)政策及補(bǔ)貼待遇。但是,本次調(diào)查研究仍然提示,廣東省MDR-TB患者災(zāi)難性支出發(fā)生率較高,為65.08%。廣東省MDR-TB治療整個(gè)過程中例均總費(fèi)用中位數(shù)為8.43萬元,WHO報(bào)道全球例均MDR/RR-TB花費(fèi)中位數(shù)為3868美元,約為2.46萬元。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),有債務(wù)、住院時(shí)間長是導(dǎo)致患者家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的重要因素。
災(zāi)難性支出是國內(nèi)外評(píng)價(jià)疾病對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)影響程度的重要指標(biāo)。WHO結(jié)果顯示,2020年全球?yàn)?zāi)難性支出(總費(fèi)用>家庭年收入的20%)的比例在13%~92%之間,災(zāi)難性支出率平均為47%[5]。我國早期研究報(bào)道,天津、黑龍江、浙江、重慶和河南的5個(gè)城市MDR-TB患者災(zāi)難性支出率高達(dá)90%[16];貴州報(bào)道的MDR-TB患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例高達(dá)68.3%[17];山東省MDR-TB患者的災(zāi)難性支出率高達(dá)82.9%[18]。陳麗金等[19]研究指出,廣東省6個(gè)地市MDR-TB患者災(zāi)難性支出發(fā)生率為70.15%,廣州市報(bào)告MDR-TB災(zāi)難性支出發(fā)生率僅為39.08%。本次調(diào)查結(jié)果顯示,MDR-TB災(zāi)難性支出發(fā)生率高于全球平均水平,且該災(zāi)難性支出率高于廣州市報(bào)告的39.08%,與國內(nèi)部分調(diào)查結(jié)果接近[20-21]。調(diào)查地市之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是影響廣東省不同地市的醫(yī)療保障政策的主要原因。本次研究中,深圳人均GDP和受教育年限最高,廣州的每千人醫(yī)生數(shù)和每千人床位數(shù)最高;而江門老年人口比例最高,經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平較低。與此同時(shí),不同地市災(zāi)難性支出發(fā)生率差異巨大,與當(dāng)?shù)貓?bào)銷政策、覆蓋范圍及流動(dòng)人口相關(guān)。如清遠(yuǎn)只有住院患者報(bào)銷部分費(fèi)用,茂名報(bào)銷比例偏低,而廣州雖然醫(yī)療水平發(fā)達(dá),但流動(dòng)人口較多,且未享受當(dāng)?shù)貓?bào)銷政策,以上各因素均會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性支出發(fā)生率偏高。
采用兩水平logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),有債務(wù)、住院時(shí)間長是影響患者家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的重要因素。有研究證實(shí),患者家庭經(jīng)濟(jì)水平是影響患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素[22]。隨著住院時(shí)間的增加,患者家庭自付總費(fèi)用上升。住院時(shí)間、曾經(jīng)接受過抗結(jié)核治療與MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性支出密切相關(guān)。一般來說,住院時(shí)間越長,疾病越嚴(yán)重,花費(fèi)越高,災(zāi)難性支出率風(fēng)險(xiǎn)越高[17-18]。盡管部分診療費(fèi)用只有住院才能報(bào)銷,但也可能因?yàn)榛颊叩牟∏檩^重,或并發(fā)癥較多,延長了住院時(shí)間,從而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO在終止結(jié)核病戰(zhàn)略中指出,其目標(biāo)為,到2020年,全球“不再有結(jié)核病患者及其家庭因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出”[23]。從本次調(diào)查可見,廣東省要達(dá)到災(zāi)難性支出為零的目標(biāo),距離尚遠(yuǎn)。因此,提高政府針對(duì)MDR-TB的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持,尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的支持,擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷比例和覆蓋范圍,對(duì)于減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。
本研究是廣東省首次范圍較廣的針對(duì)MDR-TB的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀的研究,覆蓋了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。同時(shí),研究從個(gè)人和地區(qū)層面綜合考慮,采用多水平回歸模型進(jìn)行相關(guān)影響因素探索,增強(qiáng)了研究結(jié)論的可靠性。但是,本研究主要缺點(diǎn)是,研究基于回顧性調(diào)查,無法避免回憶偏倚;由于部分患者未完成治療療程,其直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行模型估算過程,存在一定的估計(jì)偏差。本次調(diào)查以二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居多,鑒于部分患者確診前存在就醫(yī)情況,無法還原統(tǒng)計(jì)費(fèi)用,可能對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)用有所低估,同時(shí)直接醫(yī)療費(fèi)用未納入政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)提供的藥品或檢測費(fèi)用,也是導(dǎo)致總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被低估的原因。本次研究發(fā)現(xiàn),本地戶籍人群的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于非戶籍人群,除現(xiàn)有醫(yī)保政策差異外,尚需進(jìn)一步研究,深入探討相關(guān)影響因素,為切實(shí)減輕MDR-TB患者尤其是非戶籍人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提出針對(duì)性政策建議。
綜上,廣東省不同地(市)醫(yī)保報(bào)銷比例差異較大,且覆蓋面局限于本地戶籍。廣東省MDR-TB患者的災(zāi)難性支出率高,全省經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,有債務(wù)、住院時(shí)間長是影響患者家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的重要因素。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻(xiàn)余美玲:獲取研究經(jīng)費(fèi)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析及初稿攥寫;梁鴻迪:數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析及初稿攥寫;周芳靜:數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析;陳亮:方案設(shè)計(jì)、知識(shí)性指導(dǎo)、課題溝通和監(jiān)督;伍亞和高麗潔:數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析;溫文沛:方案設(shè)計(jì)、課題溝通和監(jiān)督;朱穗和吳惠忠:主導(dǎo)課題、方案設(shè)計(jì)、知識(shí)性指導(dǎo)、課題溝通和監(jiān)督、論文修改