余美玲 梁鴻迪 周芳靜 陳亮 伍亞 高麗潔 溫文沛 朱穗 吳惠忠

耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥的結(jié)核病[1]。該病已經(jīng)成為全球?qū)崿F(xiàn)終止結(jié)核病戰(zhàn)略目標(biāo)的重要障礙，是全球面臨的重要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[2-3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MDR-TB患者的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)5659美元，是對(duì)抗結(jié)核藥物敏感結(jié)核病患者的6.58倍[4]。災(zāi)難性支出發(fā)生率是國內(nèi)外評(píng)價(jià)疾病對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)影響程度的重要指標(biāo)，WHO根據(jù)23項(xiàng)關(guān)于結(jié)核病患者及其家庭面臨費(fèi)用的調(diào)查結(jié)果顯示，2020年全球?yàn)?zāi)難性支出發(fā)生率在13%～92%之間，平均為47%[5]。

近年來，隨著國內(nèi)和國際流動(dòng)人口的持續(xù)涌入、MDR-TB發(fā)病例數(shù)的增加[6]、HIV報(bào)告發(fā)病率的上升[7]，以及新發(fā)傳染病的綜合影響，廣東省結(jié)核病疫情防控面臨巨大挑戰(zhàn)。為實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病的戰(zhàn)略目標(biāo)，以及為廣東省更新和制定相關(guān)MDR-TB減免政策提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考依據(jù)，有必要對(duì)現(xiàn)階段廣東省MDR-TB患者的災(zāi)難性支出發(fā)生情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行深入探索，對(duì)控制廣東省MDR-TB疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

根據(jù)廣東省各地市2017—2018年上報(bào)的MDR-TB患者治療情況，結(jié)合當(dāng)?shù)厝司鶉鴥?nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)，以典型抽樣的方法，選取MDR-TB患者年均診斷20例以上的不同GDP水平的9個(gè)地(市)級(jí)耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(共11家)為調(diào)查對(duì)象。同時(shí)，通過問卷調(diào)查2018—2019年確診并在上述定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受規(guī)范治療的MDR-TB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《WS 196—2017結(jié)核病分類》[8]診斷為MDR-TB；(2)年齡≥18歲；(3)自愿并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)肺外結(jié)核；(2)合并HIV感染；(3)伴有其他嚴(yán)重疾病，如腫瘤、心血管疾病等；(4)死亡患者。

2021年1—6月開展現(xiàn)場調(diào)查，共調(diào)查398例MDR-TB患者，其中226例已完成治療，172例尚未完成治療，治療時(shí)間為15.40(10.73，19.40)個(gè)月；研究方案經(jīng)廣東省結(jié)核病控制中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、研究方法

2. 數(shù)據(jù)收集：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容為機(jī)構(gòu)類型和性質(zhì)；醫(yī)療保障政策；MDR-TB報(bào)銷比例、起付線、封頂線等。

調(diào)查員為典型抽樣方法選取的9個(gè)地市共11家耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病控制科的醫(yī)生和護(hù)士各1名，經(jīng)廣東省結(jié)核病控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格后，對(duì)MDR-TB患者采用面對(duì)面、一對(duì)一的問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：(1)MDR-TB患者社會(huì)人口學(xué)特征；(2)MDR-TB患者家庭人口和經(jīng)濟(jì)情況；(3)MDR-TB患者疾病和診療情況；(4)MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]?，F(xiàn)場調(diào)查工作結(jié)束后，由廣東省結(jié)核病控制中心相關(guān)負(fù)責(zé)人員對(duì)地(市)調(diào)查問卷的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行查驗(yàn)，并隨機(jī)抽取15%的現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，合格后進(jìn)行驗(yàn)收。

收集廣東省9個(gè)地市人均GDP(萬元)、每千人床位數(shù)、每千人醫(yī)師數(shù)、老年人口比例(%)和平均受教育年限。數(shù)據(jù)來源于廣東省2018、2019年統(tǒng)計(jì)年鑒和第七次全國人口普查。

3. 指標(biāo)定義：(1)規(guī)范治療：MDR-TB患者的治療依照《耐多藥肺結(jié)核防治管理》[12]工作方案的要求，以標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為主進(jìn)行規(guī)范性治療。(2)直接醫(yī)療費(fèi)用：MDR-TB患者因結(jié)核病就醫(yī)所需的所有醫(yī)藥費(fèi)用(包括門診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)等，但由政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)提供的藥品或檢測費(fèi)用未計(jì)算在內(nèi))。直接非醫(yī)療費(fèi)用：患者及其陪護(hù)家屬在患者診治過程中花在往返交通、食宿、營養(yǎng)及陪護(hù)等的費(fèi)用。直接費(fèi)用=直接醫(yī)療費(fèi)用+直接非醫(yī)療費(fèi)用。(3)間接費(fèi)用：MDR-TB患者及陪護(hù)家屬因病損失的收入=(患者的誤工天數(shù)+家屬陪護(hù)的誤工天數(shù))×日均勞動(dòng)力收入。其中日均勞動(dòng)力收入根據(jù)2019年和2018年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入計(jì)算，取其均值為MDR-TB患者日均勞動(dòng)力收入[13]。(4)總費(fèi)用：為直接費(fèi)用(直接醫(yī)療費(fèi)用+直接非醫(yī)療費(fèi)用)和間接費(fèi)用之和。(5)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：由患者或家庭自己支付的費(fèi)用，以及因病誤工損失的收入，為總費(fèi)用-(醫(yī)保報(bào)銷+政府/社會(huì)補(bǔ)貼)的費(fèi)用。(6)災(zāi)難性支出：指MDR-TB患者從出現(xiàn)癥狀到完成療程過程中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占家庭年均總收入比值超過20%，則該患者或家庭發(fā)生了災(zāi)難性支出[14]。災(zāi)難性支出發(fā)生率為調(diào)查對(duì)象中災(zāi)難性支出發(fā)生的比例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1. 費(fèi)用估算：對(duì)于調(diào)查時(shí)已完成全療程的患者，所有的費(fèi)用為治療過程產(chǎn)生的真實(shí)費(fèi)用。對(duì)于沒有完成全療程的患者，采用簡單加權(quán)的方法對(duì)未完成治療的患者進(jìn)行費(fèi)用估算，通過計(jì)算無刪失的逆概率權(quán)重，從而得到一個(gè)無偏估計(jì)[15]。費(fèi)用為實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與估算費(fèi)用之和。

2. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：調(diào)查問卷采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入。對(duì)于連續(xù)型變量不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以“M(Q1，Q3)”描述；連續(xù)型變量勞動(dòng)力人口根據(jù)中位數(shù)進(jìn)行分類；分類變量采用“頻數(shù)”和“構(gòu)成比(%)”描述。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同特征下的災(zāi)難性支出發(fā)生率進(jìn)行比較。由于數(shù)據(jù)具有層次結(jié)構(gòu)，以是否發(fā)生災(zāi)難性支出為因變量，以不同人口學(xué)特征、不同家庭情況、不同疾病和診療情況為“水平1”，以地區(qū)作為“水平2”，擬合兩水平logistic回歸模型，探索各相關(guān)因素對(duì)災(zāi)難性支出發(fā)生率的影響。所有數(shù)據(jù)采用R 4.0.3軟件進(jìn)行分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果

本次調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布見圖1。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。廣東省不同地(市)的醫(yī)療保障政策差異較大，同一地(市)不同醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“醫(yī)?！?類型[如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”等)]對(duì)應(yīng)的MDR-TB報(bào)銷比例、起付線、封報(bào)線不全相同。見表1。

圖1 本次調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布圖

表1 不同地市MDR-TB患者醫(yī)保報(bào)銷政策

二、MDR-TB患者特征

本次共調(diào)查398例MDR-TB患者，27.64%的患者來源于深圳；45～64歲患者占50%以上；男性患者277例(69.60%)；文化程度在小學(xué)及以下者較少，占24.62%；96.48%的MDR-TB患者購買了醫(yī)保；農(nóng)村戶口和戶籍人口患者比例較高，分別占54.52%和58.79%。各地區(qū)的具體情況見表2。

表2 不同地市MDR-TB患者基本情況

三、MDR-TB患者發(fā)生災(zāi)難性支出影響因素的單因素分析

MDR-TB患者治療過程人均直接費(fèi)用為7.51(3.84，13.73)萬元；直接醫(yī)療費(fèi)用為5.11(2.26，9.82)萬元，報(bào)銷費(fèi)用為1.45(0.69，3.00)萬元；直接非醫(yī)療費(fèi)用為1.46(0.71，3.33)萬元；間接費(fèi)用為0.51(0.31，0.73)萬元；總費(fèi)用為8.43(4.29，14.76)萬元；人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5.84(2.97，11.18)萬元；家庭年收入為8.96(5.00，15.00)萬元。398例MDR-TB患者中259例發(fā)生了災(zāi)難性支出，災(zāi)難性支出發(fā)生率為65.08%，其中茂名的災(zāi)難性支出發(fā)生率最高(94.12%，16/17)，惠州最低(43.33%，13/30)。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性支出情況見表3。

續(xù)表2

續(xù)表2

表3 不同地區(qū)MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性支出發(fā)生情況

單因素分析發(fā)現(xiàn)，MDR-TB患者文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、債務(wù)、慢性病及住院時(shí)間是MDR-TB患者發(fā)生災(zāi)難性支出的影響因素。見表4。

表4 不同特征MDR-TB患者災(zāi)難性支出發(fā)生情況的比較 [例(構(gòu)成比，%)]

續(xù)表4

四、兩水平logistic回歸單因素分析

將各地市人均GDP、醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)、老年人口比例和平均受教育年限作為模型的“水平2”變量，逐一納入到兩水平logistic回歸零模型中。結(jié)果顯示，隨著床位數(shù)和老年人口比例的增加，災(zāi)難性支出發(fā)生率增加。見表5。

表5 兩水平線性回歸模型水平2變量單因素分析

五、兩水平logistic回歸多因素分析

兩水平logistic回歸模型(變量賦值見表6)顯示，有債務(wù)患者家庭災(zāi)難性支出的風(fēng)險(xiǎn)是無債務(wù)患者的2.57倍(95%CI：1.43～4.62)。隨著住院時(shí)間的增加，患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率逐漸上升，住院1個(gè)月的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率是未住院患者的4.38倍；住院≥2個(gè)月的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率是未住院患者的31.37倍。見表7。

表6 兩水平logistic回歸模型變量賦值表

表7 兩水平logistic回歸模型多因素分析結(jié)果

續(xù)表7

討 論

我國政府高度重視MDR-TB防治工作，不斷提高M(jìn)DR-TB的保障水平，為MDR-TB患者提供了各類免費(fèi)政策及補(bǔ)貼待遇。但是，本次調(diào)查研究仍然提示，廣東省MDR-TB患者災(zāi)難性支出發(fā)生率較高，為65.08%。廣東省MDR-TB治療整個(gè)過程中例均總費(fèi)用中位數(shù)為8.43萬元，WHO報(bào)道全球例均MDR/RR-TB花費(fèi)中位數(shù)為3868美元，約為2.46萬元。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，有債務(wù)、住院時(shí)間長是導(dǎo)致患者家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的重要因素。

災(zāi)難性支出是國內(nèi)外評(píng)價(jià)疾病對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)影響程度的重要指標(biāo)。WHO結(jié)果顯示，2020年全球?yàn)?zāi)難性支出(總費(fèi)用>家庭年收入的20%)的比例在13%～92%之間，災(zāi)難性支出率平均為47%[5]。我國早期研究報(bào)道，天津、黑龍江、浙江、重慶和河南的5個(gè)城市MDR-TB患者災(zāi)難性支出率高達(dá)90%[16]；貴州報(bào)道的MDR-TB患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例高達(dá)68.3%[17]；山東省MDR-TB患者的災(zāi)難性支出率高達(dá)82.9%[18]。陳麗金等[19]研究指出，廣東省6個(gè)地市MDR-TB患者災(zāi)難性支出發(fā)生率為70.15%，廣州市報(bào)告MDR-TB災(zāi)難性支出發(fā)生率僅為39.08%。本次調(diào)查結(jié)果顯示，MDR-TB災(zāi)難性支出發(fā)生率高于全球平均水平，且該災(zāi)難性支出率高于廣州市報(bào)告的39.08%，與國內(nèi)部分調(diào)查結(jié)果接近[20-21]。調(diào)查地市之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是影響廣東省不同地市的醫(yī)療保障政策的主要原因。本次研究中，深圳人均GDP和受教育年限最高，廣州的每千人醫(yī)生數(shù)和每千人床位數(shù)最高；而江門老年人口比例最高，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平較低。與此同時(shí)，不同地市災(zāi)難性支出發(fā)生率差異巨大，與當(dāng)?shù)貓?bào)銷政策、覆蓋范圍及流動(dòng)人口相關(guān)。如清遠(yuǎn)只有住院患者報(bào)銷部分費(fèi)用，茂名報(bào)銷比例偏低，而廣州雖然醫(yī)療水平發(fā)達(dá)，但流動(dòng)人口較多，且未享受當(dāng)?shù)貓?bào)銷政策，以上各因素均會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性支出發(fā)生率偏高。

采用兩水平logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有債務(wù)、住院時(shí)間長是影響患者家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的重要因素。有研究證實(shí)，患者家庭經(jīng)濟(jì)水平是影響患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素[22]。隨著住院時(shí)間的增加，患者家庭自付總費(fèi)用上升。住院時(shí)間、曾經(jīng)接受過抗結(jié)核治療與MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性支出密切相關(guān)。一般來說，住院時(shí)間越長，疾病越嚴(yán)重，花費(fèi)越高，災(zāi)難性支出率風(fēng)險(xiǎn)越高[17-18]。盡管部分診療費(fèi)用只有住院才能報(bào)銷，但也可能因?yàn)榛颊叩牟∏檩^重，或并發(fā)癥較多，延長了住院時(shí)間，從而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO在終止結(jié)核病戰(zhàn)略中指出，其目標(biāo)為，到2020年，全球“不再有結(jié)核病患者及其家庭因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出”[23]。從本次調(diào)查可見，廣東省要達(dá)到災(zāi)難性支出為零的目標(biāo)，距離尚遠(yuǎn)。因此，提高政府針對(duì)MDR-TB的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的支持，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷比例和覆蓋范圍，對(duì)于減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

本研究是廣東省首次范圍較廣的針對(duì)MDR-TB的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀的研究，覆蓋了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。同時(shí)，研究從個(gè)人和地區(qū)層面綜合考慮，采用多水平回歸模型進(jìn)行相關(guān)影響因素探索，增強(qiáng)了研究結(jié)論的可靠性。但是，本研究主要缺點(diǎn)是，研究基于回顧性調(diào)查，無法避免回憶偏倚；由于部分患者未完成治療療程，其直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行模型估算過程，存在一定的估計(jì)偏差。本次調(diào)查以二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居多，鑒于部分患者確診前存在就醫(yī)情況，無法還原統(tǒng)計(jì)費(fèi)用，可能對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)用有所低估，同時(shí)直接醫(yī)療費(fèi)用未納入政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)提供的藥品或檢測費(fèi)用，也是導(dǎo)致總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被低估的原因。本次研究發(fā)現(xiàn)，本地戶籍人群的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于非戶籍人群，除現(xiàn)有醫(yī)保政策差異外，尚需進(jìn)一步研究，深入探討相關(guān)影響因素，為切實(shí)減輕MDR-TB患者尤其是非戶籍人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提出針對(duì)性政策建議。

綜上，廣東省不同地(市)醫(yī)保報(bào)銷比例差異較大，且覆蓋面局限于本地戶籍。廣東省MDR-TB患者的災(zāi)難性支出率高，全省經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，有債務(wù)、住院時(shí)間長是影響患者家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的重要因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)余美玲：獲取研究經(jīng)費(fèi)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析及初稿攥寫；梁鴻迪：數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析及初稿攥寫；周芳靜：數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析；陳亮：方案設(shè)計(jì)、知識(shí)性指導(dǎo)、課題溝通和監(jiān)督；伍亞和高麗潔：數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析；溫文沛：方案設(shè)計(jì)、課題溝通和監(jiān)督；朱穗和吳惠忠：主導(dǎo)課題、方案設(shè)計(jì)、知識(shí)性指導(dǎo)、課題溝通和監(jiān)督、論文修改