吳俊 張玲

支擴(kuò)是由各種病因引起的反復(fù)感染，導(dǎo)致中小支氣管損傷和(或)阻塞，引起支氣管異常和持久擴(kuò)張[1]。在發(fā)達(dá)國家，曾被認(rèn)定為少見病，但在中國，相較于慢阻肺、哮喘，支擴(kuò)是一種常見但長期被忽視的肺病。2002-2004年在中國進(jìn)行的一項基于城市人口的橫斷面調(diào)查顯示：醫(yī)生診斷≥40歲支擴(kuò)總患病率為1.2%，且隨年齡增長呈上升趨勢[2]。在過去10年，歐洲和美國的數(shù)據(jù)報道，支擴(kuò)的患病率增長超過了40%[3]。大部分流行病學(xué)研究局限于歐美發(fā)達(dá)國家及中國一線城市[4-6]，很少有數(shù)據(jù)來自三線城市等基層，而支擴(kuò)是該地區(qū)常見病，易被混淆和忽視。因此有必要對本科收治的支擴(kuò)患者，進(jìn)行病因?qū)W、病原學(xué)及與臨床特征相關(guān)性研究，以期有效的管理，減少急性發(fā)作，降低死亡率。

資料與方法

一、研究對象

回顧性選擇2016年1月至2020年1月入住本院呼吸科319例支擴(kuò)患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例均結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征及胸部高分辨率CT等檢查，符合我國2012年發(fā)表的《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》的診斷依據(jù)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲；②囊性纖維化患者；③臨床資料不全。

二、方法

1 臨床資料收集

采用回顧性研究方法，分析2016年1月至2020年1月入住本院呼吸科診斷為支擴(kuò)的患者，記錄其一般信息、病因、既往史、合并癥、實驗室檢查等。

2 標(biāo)本采集

患者入院次日清晨，清潔口腔后，深部咳出的第2口痰液，置于無菌培養(yǎng)盒中及時送檢。

3 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗

參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對合格痰標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)分離，鑒定及藥敏試驗采用VITEK2-compact全自動微生物分析系統(tǒng)測定。試驗結(jié)果按2017年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)判定[8]，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853。同時亦對痰標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行抗酸桿菌染色。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

319例患者，男性 151例(47.34%)，女性168例(52.66%)，年齡(66.47±12.26)歲。平均住院日(9.56±4.21)天，病程(16.41±15.54)年。149例合并慢性阻塞性肺病(46.71%)，4例合并支氣管哮喘(1.25%)。

二、病因分布

患者病因分布為特發(fā)性支擴(kuò)236例(73.98%)，其次為感染后69例(21.63%)，主要為結(jié)核感染后63例(19.75%)及自身免疫病(3.13%)等。本研究共發(fā)現(xiàn)4位患者存在2種病因(見表1)。

表1 2016-2020年本院呼吸科支擴(kuò)病因分布

三、病原菌分布及耐藥情況

共分離90株致病菌，首位是銅綠假單胞菌為64株(71.11%)，其次為肺炎克雷伯菌為9株(10.00%)，大腸埃希菌3株(3.33%)等。僅1株革蘭陽性球菌，為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，另分離1株分枝桿菌和諾卡菌，及2株黃曲霉(見表2)。

表2 2016-2020年支擴(kuò)患者分離病原菌分布

銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低為4.69%，其次哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶均15.63%，碳青霉烯類21.88%，且上述抗菌藥對其他革蘭陰性菌耐藥率亦較低(見表3)。

表3 2016-2020年支擴(kuò)患者分離主要病原菌耐藥性[n(%)]

四、病原菌及銅綠假單胞菌對支擴(kuò)的影響

分離病原菌患者年平均住院次數(shù)、病程、中性粒細(xì)胞值、CRP值顯著高于未分離病原菌患者(P<0.01)。病原菌更易分離自合并慢阻肺支擴(kuò)患者(P<0.01)及女性患者(P<0.05)，未分離病原菌支擴(kuò)患者更易出現(xiàn)咯血(P<0.01)(見表4)。

表4 分離病原菌對支擴(kuò)患者臨床特征及實驗室結(jié)果的影響

分離銅綠假單胞菌患者亦在上述指標(biāo)顯著高于未分離銅綠假單胞菌患者(P<0.05)，同樣更易分離自女性患者(P<0.05)。但在咯血及合并慢阻肺上未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表5)。

表5 銅綠假單胞菌對支擴(kuò)患者臨床特征及實驗室結(jié)果的影響

討 論

支擴(kuò)是一種結(jié)構(gòu)性肺病，由于反復(fù)發(fā)生感染，易導(dǎo)致急性加重，嚴(yán)重威脅患者生命。該病是基層醫(yī)院呼吸科常見病種，目前尚缺乏對其進(jìn)行規(guī)范化的管理。支擴(kuò)是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的慢性肺部疾病，可由多種病因所致。Gao Y.H.[9]對8608例支擴(kuò)患者系統(tǒng)綜述研究，發(fā)現(xiàn)通過病因?qū)W干預(yù)，約18.3%的患者臨床策略發(fā)生改變，從而改善預(yù)后。

本研究對于我科近4年收住的319例支擴(kuò)患者進(jìn)行分析，特發(fā)性為最常見，共236例(73.98%)，其次為感染后69例(21.63%)，主要為結(jié)核感染后63例(19.75%)。其他病因包括自身免疫病10例(3.13%)，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病5例(1.57%)等。支擴(kuò)病因分布，除特發(fā)性以外，最常見的為感染后，特別以結(jié)核后顯著，這與來自廣州[10]、山東[11]的研究相似。一項來自美國[12]的研究表明支擴(kuò)最常見病因依次為：自身免疫病(31.1%)、免疫缺陷(17%)、血液系統(tǒng)腫瘤(14.2%)，感染后卻占很小比例。另一項來自印度[13]的31家醫(yī)學(xué)中心2195例支擴(kuò)患者調(diào)查，結(jié)核后高達(dá)35.5%，其他感染占22.4%。分析原因，可能與發(fā)展中國家，結(jié)核等感染發(fā)病率高有關(guān)，中國是30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2018年仍有全球9%的病例，排在印度之后(27%)，同時受多耐藥肺結(jié)核威脅較大[14]。雖然近幾十年來中國醫(yī)療衛(wèi)生及疫苗接種取得長足進(jìn)步，但感染后支擴(kuò)仍需關(guān)注及預(yù)防。值得注意的是本地區(qū)支擴(kuò)患者免疫功能異常亦占有一定比例。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病常合并哮喘、為中央型支擴(kuò)，在基層單位易與肺腫物混淆，應(yīng)加以警惕。同時還有一例因支擴(kuò)入院的女性，追問病史罹患不孕癥，胸部影像學(xué)提示右位心，診斷為Kartagener綜合征，屬于原發(fā)性纖毛運動障礙一個亞型。因此通過病因?qū)W調(diào)查，可以更好的全程管理及干預(yù)，延緩發(fā)展，同時提高醫(yī)務(wù)人員對該病的整體認(rèn)識。

感染是引起支擴(kuò)急性加重的重要原因，若感染無法控制，易導(dǎo)致患者預(yù)后差，甚至死亡。早期積極有效的抗感染，可提高救治率。近4年來收住本科支擴(kuò)患者共分離90株致病菌，首位是銅綠假單胞菌為64株(71.11%)，其次為肺炎克雷伯菌9株(10.00%)等。本研究提示本地區(qū)支擴(kuò)致病菌仍以銅綠假單胞菌為主，這與國內(nèi)及印度研究結(jié)果相似[11，13，15]。分析原因可能為：①銅綠假單胞菌在氣道這樣對立的環(huán)境中，表現(xiàn)出適應(yīng)性行為，并產(chǎn)生生物膜，可以阻擋抗生素的暴露及巨噬細(xì)胞的吞噬[16]。②銅綠假單胞菌帶有鞭毛，對氣道黏膜吸附性較強(qiáng)，難以清除。除細(xì)菌外，本研究還檢出一株分枝桿菌，患者系結(jié)核后感染致支擴(kuò)，現(xiàn)免疫力下降，結(jié)核復(fù)發(fā)。因此對于結(jié)核后支擴(kuò)患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者免疫狀況，特別合并糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)分枝桿菌檢測。1例支擴(kuò)患者癥狀無法控制，該患者合并2型糖尿病后，弱抗酸染色陽性，鑒定為諾卡菌，進(jìn)行針對性用藥，急性期得到有效控制，因此需加強(qiáng)臨床科室與微生物科聯(lián)系溝通。在真菌方面，需鑒別定植菌與致病菌，同時需警惕曲霉菌的感染。

通過分析，銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低為4.69%，其次哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶均 15.63%，是經(jīng)驗性治療支擴(kuò)優(yōu)選藥物。隨著抗生素，特別是碳青霉烯類抗菌藥應(yīng)用，已發(fā)現(xiàn)14株耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌。因此需根據(jù)本地實時的病原菌及耐藥性調(diào)查結(jié)果，合理使用抗菌藥物，避免細(xì)菌耐藥，特別碳青霉烯類耐藥。

銅綠假單胞菌作為支擴(kuò)常見分離菌，對患者不良影響已有多項研究[5，17]，但缺乏基層支擴(kuò)研究。本研究提示：分離銅綠假單胞菌患者，年平均住院次數(shù)、病程、中性粒細(xì)胞及CRP值顯著高于未分離銅綠假單胞菌患者(P<0.05)，易分離自女性患者(P<0.05)。分離病原菌是否對患者預(yù)后有影響，卻鮮有研究。本研究中，病原菌陽性患者上述指標(biāo)同樣高于病原菌陰性患者(P<0.01)。病原菌更易分離自合并慢阻肺支擴(kuò)患者(P<0.01)，同樣更易分離自女性患者(P<0.05)。提示本地區(qū)支擴(kuò)患者只要分離病原菌，均應(yīng)引起重視。病原菌包括銅綠假單胞菌更易分離自女性患者，是個有趣的現(xiàn)象，是否與患者雌激素水平或免疫狀態(tài)有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。另一有趣現(xiàn)象，未分離病原菌支擴(kuò)患者更易出現(xiàn)咯血(P<0.01)，是否與干性支擴(kuò)并非以感染為主有關(guān)，還有待擴(kuò)大樣本量等深入分析。

總之，支擴(kuò)是由多種疾病導(dǎo)致的一種常見的肺部疾病，常伴隨多種合并癥及并發(fā)癥，預(yù)后差，需要臨床醫(yī)生具有整體思維，個體化管理，病因干預(yù)，優(yōu)化治療策略。同時需要根據(jù)本地的病原菌流行病學(xué)資料，積極準(zhǔn)確抗感染，提高救治率，縮短住院時間，減少急性加重，改善患者生活質(zhì)量。