李曉潔，滕月，俞曉藝

高度近視黃斑劈裂（myopic foveoschisis，MF）是高度近視常見的眼底改變及并發(fā)癥之一，隨著世界近視人口不斷的增多，MF 日益成為高度近視患者視力喪失的主要原因之一。1999年TAKANO M 等[1]首次提出MF 的概念為伴有后鞏膜葡萄腫的高度近視患者視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的分離?？萍疾粩喔镄聻镸F 這一疾病的研究開辟了廣闊的道路，但目前MF 的發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與視網(wǎng)膜前膜、玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）、眼軸增長(zhǎng)、后鞏膜葡萄腫及脈絡(luò)膜萎縮等因素有關(guān)[2]。MF 是一種慢性進(jìn)展性疾病，在大多數(shù)情況下病情趨于穩(wěn)定，不累及視力，但出現(xiàn)視力下降或是視物變形，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。主要手術(shù)方法有玻璃體切除術(shù)、后鞏膜加固術(shù)、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)等，目前對(duì)具體術(shù)式爭(zhēng)議較大，缺乏定論[3]。后鞏膜加固術(shù)為外路手術(shù)，既無術(shù)后體位的要求，也可減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可以避免內(nèi)眼手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜造成的損傷，本研究旨在通過Meta 分析，對(duì)近年來后鞏膜加固術(shù)治療MF 視網(wǎng)膜復(fù)位率和并發(fā)癥率進(jìn)行綜合評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Pubmed、Web of science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020 年4 月。英文檢索關(guān)鍵詞包括“posterior scleral reinforcement”“scleralasty”“foveoschisis”“macular buckling”“macular hole or foveal detachment”“myopia”“myopic”，中文檢索關(guān)鍵詞包括“后鞏膜加固術(shù)”“鞏膜兜帶術(shù)”“鞏膜加強(qiáng)術(shù)”“高度近視黃斑劈裂”，文獻(xiàn)語言為英文或中文，無年代、受試者人種及年齡限制。所得文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote X9進(jìn)行篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：納入文獻(xiàn)包括隨機(jī)對(duì)照研究、病例觀察研究、回顧性病例研究。（2）研究對(duì)象：通過視力、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）明確診斷高度近視黃斑劈裂患者，年齡、性別、種族等不限。（3）干預(yù)方法：給予任意方式的后鞏膜加固術(shù)治療，是否設(shè)置對(duì)照組不限；若設(shè)置對(duì)照組，其干預(yù)措施不限。（4）結(jié)局指標(biāo)：可根據(jù)原文明確視網(wǎng)膜解剖復(fù)位例數(shù)（眼只數(shù)）及并發(fā)癥例數(shù)（眼只數(shù)），至少包含其中1項(xiàng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非中英文文獻(xiàn)。（2）重復(fù)發(fā)表、同年同地區(qū)的文獻(xiàn)；同一中心研究，排除重復(fù)病例；若文章重復(fù)發(fā)表者選擇最新發(fā)表文獻(xiàn)。（3）文獻(xiàn)無原始資料或無法推算其視網(wǎng)膜解剖復(fù)位例數(shù)（眼只數(shù)）及并發(fā)癥例數(shù)（眼只數(shù)），無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。（4）摘要、綜述、學(xué)位論文、動(dòng)物/細(xì)胞試驗(yàn)等非臨床研究。

1.4 干預(yù)方法

患者經(jīng)局部麻醉后取仰臥位。沿角膜緣剪開顳下方球結(jié)膜，分離外直肌、下直肌下斜肌，作牽引線，充分暴露顳下方赤道后部的鞏膜。將植入材料（硅膠、異體鞏膜、異體硬腦膜等材料）穿過外直肌、渦靜脈、下直肌、下斜肌附著點(diǎn)，使植入材料平整覆蓋于黃斑區(qū)對(duì)應(yīng)的鞏膜外壁，檢查有無壓迫視神經(jīng)，確認(rèn)植入材料松緊適度后，將其兩端分別固定于上直肌顳側(cè)以及下直肌鼻側(cè)后方鞏膜壁。使用1 mL 注射器針頭行前房穿刺，釋放房水。指測(cè)眼壓。最后縫合球結(jié)膜切口，涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后局部使用抗炎眼藥水預(yù)防感染。

1.5 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表格，隨機(jī)對(duì)照研究運(yùn)用Cochrane 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，病例觀察研究及回顧性研究運(yùn)用MINORS 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。MINORS 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]共8 條，每條分為0～2 分，0 分表示未報(bào)道，1 分表示報(bào)道了但信息不充分，2 分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。評(píng)價(jià)指標(biāo)具體為：（1）明確給出研究目的；（2）納入患者的連貫性；（3）預(yù)期數(shù)據(jù)的收集；（4）終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康?；?）終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性；（6）隨訪時(shí)間是否充分；（7）失訪率低于5%；（8）是否估算了樣本量。評(píng)分由2名研究人員獨(dú)立對(duì)所有納入文章按照相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)詳細(xì)記錄研究資料發(fā)表的年份、患者的一般情況、隨訪時(shí)間、植入材料、治療的總?cè)藬?shù)、視網(wǎng)膜復(fù)位例數(shù)及并發(fā)癥例數(shù)，如有爭(zhēng)議，雙方經(jīng)過討論后決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因本文為單組率的Meta，且多數(shù)研究為非正態(tài)分布，發(fā)生率接近0 或1，故本研究采用Stata 軟件中反正弦公式Metaprop 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一轉(zhuǎn)換及計(jì)算。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)：I2≤50%，P≥0.1，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)；I2＞50%，P＜0.1 存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，敏感性分析評(píng)估異質(zhì)性來源。各結(jié)局指標(biāo)用合并效應(yīng)值（mean difference，MD），和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，用森林圖表示合并后的視網(wǎng)膜復(fù)位率及并發(fā)癥率及其95%CI，采用Egger法檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與質(zhì)量評(píng)價(jià)

計(jì)算機(jī)共檢索623 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)168 篇，通過閱讀題目、摘要，剔除文章類型和內(nèi)容不符的文獻(xiàn)433篇；初篩后經(jīng)閱讀全文，去除不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共11 篇進(jìn)入質(zhì)量評(píng)價(jià)階段，最終研究納入文獻(xiàn)10 篇[5-14]，MINORS 評(píng)分均高于13 分，1 篇[15]質(zhì)量較低被排除（MINORS 評(píng)分為9），文獻(xiàn)質(zhì)量總體較高（圖1）。

2.2 納入研究的基本特征

經(jīng)篩選，共有10 篇文獻(xiàn)納入視網(wǎng)膜復(fù)位率分析，8 篇文獻(xiàn)納入并發(fā)癥率分析當(dāng)中，一般資料如表所示（表1、表2）。

表1 納入研究視網(wǎng)膜復(fù)位率分析的一般資料

表2 納入研究并發(fā)癥發(fā)生率分析的一般資料

2.3 視網(wǎng)膜復(fù)位率及敏感性分析

10 篇納入視網(wǎng)膜復(fù)位率的文獻(xiàn)Meta，總治療例數(shù)257 只眼，視網(wǎng)膜復(fù)位例數(shù)189 只眼。10 篇文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=83.56%，P＜0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，視網(wǎng)膜復(fù)位發(fā)生率為MD=0.77，95%CI（0.62，0.89），P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。漏斗圖可見兩側(cè)基本對(duì)稱，通過Egger檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明無明顯發(fā)表偏倚（圖3）。經(jīng)敏感性分析，10 篇納入研究中無文獻(xiàn)對(duì)視網(wǎng)膜復(fù)位率的合并效應(yīng)值及95%CI有顯著影響，排除文獻(xiàn)前后的合并效應(yīng)值無明顯變化，Meta 分析結(jié)果較為可靠（圖4）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率及敏感性分析

在納入并發(fā)癥發(fā)生率的8 篇文獻(xiàn)中，總治療例數(shù)197 只眼，并發(fā)癥例數(shù)71 只眼（36.04%），眼壓升高18 只眼（9.13%），視物變形48 只眼（24.36%），其他并發(fā)癥19 只眼（9.64%），所有并發(fā)癥中除4 例因進(jìn)展為黃斑裂孔需行玻璃體切除術(shù)外，其他均自行緩解或經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失，尚無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。8 篇文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=96.08%，P＜0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，總體并發(fā)癥發(fā)生率MD=0.38，95%CI（0.08，0.74），P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。漏斗圖可見兩側(cè)基本對(duì)稱，通過Egger檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明無明顯發(fā)表偏倚（圖6）。8 篇納入研究經(jīng)敏感性分析后的MD及95%CI可信區(qū)間無明顯變化，Meta 分析結(jié)果較為可靠（圖7）。

3 討論

MF 是高度近視人群視力下降的主要因素之一，其在初期無明顯癥狀，但隨著疾病慢性進(jìn)展，視力出現(xiàn)下降、視物變形，及時(shí)的手術(shù)治療才是挽救視力進(jìn)一步喪失的首要方法。后鞏膜加固術(shù)作為經(jīng)典的外路手術(shù)，通過植入異體材料，機(jī)械性加固后部鞏膜，不僅能從外部解剖上阻止眼軸增長(zhǎng)和后鞏膜葡萄腫的進(jìn)展，穩(wěn)定屈光度，也對(duì)內(nèi)層視網(wǎng)膜的牽拉起到一定松解作用，促進(jìn)劈裂腔復(fù)位[16]。已有不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)后鞏膜加固術(shù)治療MF 展開過臨床研究，《高度近視防控的專家共識(shí)（2017 年）》[17]當(dāng)中也明確肯定其對(duì)MF 的治療作用，但目前缺乏對(duì)后鞏膜加固術(shù)復(fù)位率和并發(fā)癥發(fā)生率研究數(shù)據(jù)的歸納、整理和評(píng)估，因此本研究希望能通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為該術(shù)式的臨床療效及安全性提供總結(jié)性信息。

本項(xiàng)研究評(píng)估了10項(xiàng)病例研究顯示，在單純后鞏膜加固術(shù)治療MF的257只眼中，取得良好復(fù)位的有18 只9 眼，視網(wǎng)膜總復(fù)位率可達(dá)MD=0.77，95%CI（0.62，0.89），這驗(yàn)證了后鞏膜加固術(shù)有效性。對(duì)無法取得良好復(fù)位的原因進(jìn)行了分析，考慮主要是高度近視患者眼軸變長(zhǎng)，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮變薄，部分患者神經(jīng)上皮層長(zhǎng)期處于劈裂狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)供給難以補(bǔ)足，解剖復(fù)位上需要更長(zhǎng)的時(shí)間[6]，但部分研究中隨訪時(shí)間過短，造成復(fù)位率數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性；MF 常伴隨其他視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)異常，如橢圓體帶斷裂、內(nèi)界膜破壞、黃斑前膜及裂孔等，這些都是影響病程及預(yù)后的重要因素[18]；術(shù)前劈裂腔越大越難愈合，越容易合并視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致視力惡化。

在納入的8 項(xiàng)研究中，并發(fā)癥總發(fā)生率為MD=0.38，95%CI（0.08，0.74），以暫時(shí)性眼壓升高和視物變形為主。眼壓升高，可能與眼瞼腫脹眶壓增加、激素的使用、鞏膜外加壓等有關(guān)，予以降眼壓對(duì)癥處理后可恢復(fù)正常。視物變形有學(xué)者認(rèn)為可能是術(shù)中鞏膜加壓使黃斑區(qū)出現(xiàn)水腫[3]，但大部分病例未行任何處理癥狀即逐漸消失[3]，在本項(xiàng)Meta 分析納入的研究中，僅有4 例因進(jìn)展為黃斑裂孔需行玻璃體切除術(shù)。因此，在未合并嚴(yán)重黃斑裂孔的情況下，后鞏膜加固術(shù)仍可以作為MF 的首選治療手段，諸如眼壓升高、視物變形此類并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理或水腫消退后皆可緩解及消失。

總而言之，無論是眼內(nèi)還是眼外手術(shù)，都存在著優(yōu)劣勢(shì)。在本研究納入的文獻(xiàn)中，PAROLINI B等[14]利用L 型硅膠海綿扣帶行后鞏膜加固術(shù)治療后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率為100%，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，ZHU SQ 等[13]利用京尼平交聯(lián)鞏膜發(fā)現(xiàn)87.5%的MF 患者視網(wǎng)膜重新貼附，眼軸得到穩(wěn)定。由此推測(cè)，視網(wǎng)膜復(fù)位及并發(fā)癥的發(fā)生可能和植入材料的形狀及性質(zhì)有關(guān)，可以通過改良植入材料來提高后鞏膜加固術(shù)治療MF 的長(zhǎng)期有效性及安全性。就目前現(xiàn)狀而言，改良后植入材料應(yīng)用缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，而聯(lián)合手術(shù)和單純后鞏膜加固術(shù)之間也缺乏更大規(guī)模、更持久的臨床對(duì)照研究去證實(shí)兩者之間的長(zhǎng)期療效。

本項(xiàng)研究存在以下2 點(diǎn)不足：（1）缺乏外文文獻(xiàn)，同時(shí)納入的10篇研究文獻(xiàn)均為臨床病例觀察或回顧性研究，考慮原因在于目前手術(shù)安全性及道德因素，此類研究多缺乏干預(yù)性RCT，因此分析上存在一定局限性。（2）納入的部分研究中病例較少，且發(fā)生率出現(xiàn)接近0 或1 的情況，雖然采用反正弦函數(shù)計(jì)算，但異質(zhì)性較高，容易影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，后鞏膜加固術(shù)治療MF 能得到良好的解剖復(fù)位，為患者規(guī)避內(nèi)眼手術(shù)感染及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看仍然是目前手術(shù)治療的一線方案。同時(shí)筆者通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，植入材料的改良能夠一定程度上提高視網(wǎng)膜復(fù)位率，減少并發(fā)癥發(fā)生。除了植入材料性狀改變，如何把墊壓材料準(zhǔn)確放在黃斑部以及墊壓面積、高度等操作問題，是否將中醫(yī)藥應(yīng)用到高度近視并發(fā)癥輔助治療以此來提高視功能等[19]，這些都值得辨證地展開長(zhǎng)遠(yuǎn)的研究和討論，而不只是單純的將眼光局限在目前這一術(shù)式的臨床療效。本研究可為MF 的治療提供新的思路，未來需要有大量改良后的后鞏膜加固術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確該術(shù)式治療MF 的有效性及安全性。