景域，李慧麗，陳進(jìn)強(qiáng)，楊嬌，王輝武

甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO）又稱Graves 眼病，是一種由甲狀腺疾病引起的自身免疫相關(guān)的眼眶疾病，常以累及球后、眼眶組織的炎性或浸潤(rùn)為主，位居成人眼眶疾病首位[1-2]。目前西醫(yī)對(duì)于TAO 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大多數(shù)研究表明TAO 發(fā)病以自身免疫為主，與遺傳、環(huán)境、情志等因素相關(guān)[3-5]。治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、碘-131 放射等抑制炎癥、減輕水腫及對(duì)癥減壓為主[6-8]，但臨床缺乏特異性根治方法。

TAO 屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”“魚目不夜”等范疇。“鶻眼凝睛”首載于《世醫(yī)得效方·眼科》[9]中，曰：“輪硬而不能轉(zhuǎn)側(cè)”?！吨T病源候論》[10]載：“風(fēng)熱痰飲……肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，故令脫出”，《秘傳眼科龍木論》[11]載：“此疾皆因五臟熱壅，沖上腦中，風(fēng)熱入眼，所使然也”，總結(jié)本病由臟腑積熱，或風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)，陽(yáng)邪亢勝誘發(fā)。歷代醫(yī)家多認(rèn)為肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、陰虛陽(yáng)亢是本病的主要病機(jī)，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物貫穿疾病始終，治療多從化痰、祛瘀、散結(jié)入手[12-13]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于本病治療的臨床經(jīng)驗(yàn)各有不同，如關(guān)國(guó)華[14]認(rèn)為本病當(dāng)從痰瘀互結(jié)論治；陳如泉[15]主張從肝脾論治；左新河[16]講究分期論治，早期以清為主，中期化濕利水，晚期化痰祛瘀等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[17]認(rèn)為“心主神明，為五臟六腑之大主”，心神對(duì)臟腑病變具有主導(dǎo)作用，王冰[18]言“使道謂神氣行使之道”，使道是心神往來和指揮之道，《素問·靈蘭秘典論》[19]載：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃”，心神使道不通，心之君令不能有效下達(dá)五臟六腑，臟腑功能失調(diào)，疾病發(fā)生，故心神使道不通是臟腑發(fā)生病變的關(guān)鍵，貫穿疾病始終。因此，臨床治療以心神學(xué)為理論指導(dǎo)，以通法為治則，靈活運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治八法，將辨證處方與超藥物療法相結(jié)合，達(dá)到通行使道的目的，同時(shí)縮短治療周期，提高患者的生活質(zhì)量。

1 “心神學(xué)”的淵源

“心神學(xué)”最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[17]?！端貑枴ち?jié)藏象論》[19]載：“心者，生之本，神之處也?！薄鹅`樞·天年篇》[20]言：“氣血已和，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神舍于心，魂魄畢聚，乃成為人”，《靈樞·本神論》[20]曰：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心”，從生命始源論述心與神的關(guān)系，神源于先天之父精母血，生命發(fā)育成熟，氣血營(yíng)衛(wèi)充實(shí)，五臟六腑協(xié)調(diào)，心神系統(tǒng)發(fā)育成熟，藏于心內(nèi)，對(duì)魂、魄等精神活動(dòng)進(jìn)行調(diào)控，通過生命形成過程表現(xiàn)于外，完成統(tǒng)帥與支配生命的使命?！端貑枴れ`蘭秘典論》[19]載：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃”，明確闡釋了健康的生命活動(dòng)必須具備兩個(gè)重要條件，一者，心主功能必須正常，方能明察秋毫，有效地掌控機(jī)體的各方面功能，并發(fā)布正確指令；二者，使道必須保障通暢，才能把心之旨意準(zhǔn)確傳遞到五臟六腑、四肢百骸，此二者缺一不可。心神主宰生命活動(dòng)依靠“使道”聯(lián)絡(luò)，《靈樞·天年》[20]載：“使道隧以長(zhǎng)，基墻高以方，通調(diào)營(yíng)衛(wèi)……百歲乃得終”，心神使道從形態(tài)和功能上可分為形、神兩個(gè)層面，有形“使道”可以運(yùn)用現(xiàn)代科技探查證明，如血脈、淋巴、肌肉、筋骨等；無形“使道”包括神、魂、魄、意、志等，目前受條件限制不可探查。因此，只有當(dāng)心神主導(dǎo)功能正常，使道通暢，君令上聽下達(dá)，機(jī)體才能有序運(yùn)行，維持生命健康。

2 心神“使道”與五官“目竅”

《鬼谷子·權(quán)篇》[21]言：“耳目者，心之佐助也”，《鬼谷子·符言》[21]載：“心為九竅之治，君為五官之長(zhǎng)”，《類經(jīng)》[22]云：“是以耳之聽，目之視，無不由乎心”，心是五臟之主，也是五官之主，耳之聽覺、目之視覺功能正常，皆由心神支配及統(tǒng)領(lǐng)；同時(shí)心神可通過五官神竅體察生命形成。心神通過使道向臟腑傳達(dá)指令，亦可通過使道直接與目竅聯(lián)絡(luò)。當(dāng)心主功能正常，心神使道及目中使道暢通，心神君令才能準(zhǔn)確無誤的傳達(dá)，使目竅發(fā)揮正常功能，這一過程也是《靈樞·本神論》[20]中“所以任物者謂之心”的具體體現(xiàn)之一。因此，治療眼科疾病，暢通心神“使道”十分重要。

3 心神“使道不通”是鶻眼凝睛的病機(jī)關(guān)鍵

現(xiàn)代文獻(xiàn)記載鶻眼凝睛多因急躁易怒、焦慮、低落等情緒變化引起，相關(guān)研究[23-24]發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)患者多情緒急躁易怒、焦慮、抑郁，這些情緒的改變與《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[19]中所提及的“肝在志為怒”“脾在志為思”“肺在志為憂”等五志過極相關(guān)，五志由五臟化氣形成，受心神主導(dǎo)、支配，本病的發(fā)生、發(fā)展及加重亦受心神主導(dǎo)。多數(shù)患者臨床中常因肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝火上炎，擾亂心神，損傷目竅，致使道不通而發(fā)??；肝郁氣滯，氣滯則津液不運(yùn)，凝聚成痰，痰氣交阻，氣血運(yùn)行失暢，致痰瘀互結(jié)證；久郁火旺，易耗傷陰液，肝陰不足，久必及腎，腎陰虧虛，致陰虛陽(yáng)亢之象；肝火上炎，傷陰耗氣，肺氣不足，腎陰虧虛，終致氣陰兩虛，疾病過程中“火、痰、濕、瘀”等多種病理產(chǎn)物停滯于目竅局部，心神支配、統(tǒng)領(lǐng)目竅使道受損，加重病情。

4 以心神學(xué)為指導(dǎo)，運(yùn)用“通法”辨證治療

臨床運(yùn)用以心神學(xué)為理論指導(dǎo)，“通法”為綱領(lǐng)，辨證靈活運(yùn)用八法，如肝郁化火證以清肝瀉火為治法，體現(xiàn)了“和法”“清法”；痰瘀互結(jié)證以祛瘀化痰為治法，體現(xiàn)了“消法”；陰虛陽(yáng)亢證以滋陰降火為治法，氣陰兩虛證以益氣養(yǎng)陰為治法，二者均體現(xiàn)了“補(bǔ)法”；而“和、消、清、補(bǔ)”四法皆以通使道為目的，正如高士宗[25]所言：“但通之之法，各有不同”,無論是八法，還是暢心神使道核心要領(lǐng)皆是“通法”。

中醫(yī)運(yùn)用“通法”治療疾病有獨(dú)特的方法，除了常規(guī)的藥物治療外，還有許多超藥物療法，如八段錦療法、快步運(yùn)動(dòng)法以及音樂悅心法等。這些超藥物療法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生法則指導(dǎo)下，使人體順應(yīng)自然規(guī)律，從生理和心理上緩解人們緊張焦慮、抑郁及急躁情緒，釋放壓力，達(dá)到寧?kù)o神志、調(diào)暢情志、舒展身心，暢通使道的目的[26-27]。

5 病案舉隅

王某，女，64 歲，主因“雙眼球突出伴復(fù)視10 個(gè)月”于2019 年10 月12 日就診。10 個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)雙眼突出，伴復(fù)視，上瞼退縮，眼紅、眼脹痛等不適，自行購(gòu)買眼藥水（具體不詳），滴眼治療后癥狀無緩解，遂來我科就診，門診以“甲狀腺相關(guān)眼病”收入院。眼科檢查：視力，右眼0.6，左眼0.6。眼壓，右眼25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18 mm Hg。眼突計(jì)檢查，右眼19 mm，左眼18 mm，眶距102 mm。雙眼眼瞼腫脹、退縮，眼球露白約3～4 mm，雙眼上瞼遲落，右眼眼瞼閉合不全，右眼球向下固定注視，右眼不能上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)，雙眼復(fù)視嚴(yán)重影響日常生活，日常須遮蓋一眼。雙眼睫狀充血（+++），右眼角膜下方見條帶狀著色；輔助檢查：總?cè)饧谞钕僭彼幔╰otal triiodothyronine，T3）2.13 nmol/L，游離T3 5.01 pmol/L，總甲狀腺素（thyroxine，T4）100.56 nmol/L,游離T4 17.23 pmol/L,促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）4.85 mIU/L。既往甲亢病史13 年，未服藥。否認(rèn)其他疾病及手術(shù)史?？滔掳Y：患者胸悶、脅肋脹痛，口干、口苦，納眠差，大便干結(jié)，3～4 d 一行，舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：雙眼甲狀腺相關(guān)眼??；中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛（肝郁化火證）。治療以疏肝解郁，清熱化火，通行使道為法，方選通心舒肝飲加減，方藥如下：北柴胡20 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，生甘草6 g，夏枯草20 g，浙貝母20 g，石菖蒲10 g，香附15 g，水煎服，每日1劑，每次150 mL，考慮患者右眼瞼閉合不全，予氧氟沙星眼膏（迪可羅）包眼，同時(shí)囑患者超藥物療法—八段錦配音樂（平湖秋月）每日早、晚各1次，每次約60 min，患者依從性良好。

二診(2020 年3 月10 日)：患者眼突稍有好轉(zhuǎn)，眼脹、眼痛癥狀明顯減輕，右眼上轉(zhuǎn)較前好轉(zhuǎn)，仍有內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)受限，右眼瞼基本可閉合，偶有畏光、流淚，無口苦，口干，飲食、睡眠好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，大便成形，2 d一行，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證：痰瘀互結(jié)證，治以清熱化痰，活血散瘀，通行使道。原方加：生牡蠣30 g,莪術(shù)15 g,葛根20 g，水煎服，每日1 劑，每次150 mL，局部及超藥物療法—八段錦配音樂同前。

三診（2020 年6 月13 日）：患者雙眼復(fù)視、眼突、眼脹痛癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，右眼球轉(zhuǎn)動(dòng)改善明顯，右眼瞼閉合良好，眼突計(jì)檢查：右眼17 mm，左眼16 mm，眶距101 mm?？滔掳Y：偶有耳鳴、多汗，納眠可，大便成形，每日一行，舌紅，少苔，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證：陰虛陽(yáng)亢證，治以滋陰降火，通行使道。方予通心舒肝飲（北柴胡20 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，生甘草6 g，夏枯草20 g，浙貝母20 g，石菖蒲10 g，香附15 g）基礎(chǔ)上加生牡蠣30 g,石決明30 g,鱉甲30 g，每日1 劑，每次150 mL，局部治療以中藥封包熱敷，每日2 次，每次15 min，超藥物療法同前。

四診（2020 年11 月9 日）：患者無需遮蓋一眼，行動(dòng)自如。眼科檢查：視力:右眼0.6，左眼0.6；眼壓：右眼14 mm Hg，左眼16 mm Hg。雙眼眼瞼無腫脹，雙眼眼瞼退縮、右眼上瞼遲落明顯好轉(zhuǎn)，雙眼上瞼緣與角膜上緣平齊，眼突計(jì)檢查：右眼16 mm，左眼15 mm，眶距：98 mm?？滔掳Y：時(shí)有乏力、盜汗，納可，眠差，解便費(fèi)力，舌紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，通行使道，方藥為通心舒肝飲原方基礎(chǔ)上加北沙參20 g,麥冬15 g,西洋參10 g,葛根20 g，繼續(xù)局部熱敷及超藥物療法—快步運(yùn)動(dòng)法配音樂（平湖秋月）。

按語：方中柴胡主治“結(jié)氣、利樞機(jī)”，功能“推陳致新”；《長(zhǎng)沙藥解》[18]言：“柴胡瀉心家之煩熱”，為通心神使道之用；香附疏肝理氣解郁，白芍柔肝緩急，二者與柴胡合用，增強(qiáng)疏肝通暢之力；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，三藥合用避免理氣太過，同時(shí)顧護(hù)脾胃后天之本，以補(bǔ)為通；生地黃養(yǎng)陰清熱生津，夏枯草清熱化痰散結(jié)，浙貝母既“治心中氣不快多愁郁者殊有功”，又可清熱痰以暢行使道，三藥以清為通；石菖蒲“開心竅，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目……”，既可通心，亦可通目竅，乃通行使道之藥；痰瘀互結(jié)證加葛根疏經(jīng)通絡(luò)、祛除瘀滯、調(diào)暢血行，為通行使道之上品；加生牡蠣、莪術(shù)增強(qiáng)化痰散結(jié)祛瘀之功；陰虛陽(yáng)亢證加鱉甲、石決明平肝滋陰潛陽(yáng)，以和為通；氣陰兩虛證加北沙參、麥冬、西洋參益氣養(yǎng)陰，配以葛根通暢使道，使補(bǔ)氣而不留郁，以補(bǔ)為通。超藥物療法前期以強(qiáng)度較低的八段錦配以音樂提高患者免疫力，后期患者已無明顯復(fù)視，改為高強(qiáng)度的快步運(yùn)動(dòng)，給予機(jī)體超出正常生理水平的刺激，進(jìn)一步從生理和心理上提升應(yīng)激能力，保持心神通暢。因此，治療疾病始終以“通法”為治則，達(dá)到暢通心神使道的目的，并取得較好療效。

6 小結(jié)

TAO 是慢性、多系統(tǒng)損害性疾病，病程長(zhǎng)，遷延難愈，發(fā)病與自身免疫相關(guān)，情志因素對(duì)疾病的進(jìn)展有重要影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[17]認(rèn)為“心神使道不通”是一切疾病發(fā)生的關(guān)鍵，貫穿疾病始終，因此，以心神學(xué)為理論指導(dǎo)，在眼部相關(guān)疾病的各階段以“通法”為綱領(lǐng)，靈活運(yùn)用八法，將藥物治療與超藥物治療相結(jié)合，達(dá)到“通心神使道”的目的，縮短治療周期，提高臨床療效，提升患者生活質(zhì)量。