于韶聞，劉勇

視錐細胞營養(yǎng)不良（cone dystrophy，CD）是遺傳性黃斑變性疾病之一，主要損害視錐細胞，同時不同程度累及視桿細胞，主要病變部位發(fā)生于黃斑區(qū)，后期也可出現(xiàn)周邊性視網(wǎng)膜色素變性。本病為遺傳性疾病，遺傳方式多樣，起病較隱匿，發(fā)病年齡分布廣泛?，F(xiàn)將C8orf37 基因隱性遺傳性視錐細胞營養(yǎng)不良1 例及中醫(yī)辨證治療效果報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，38 歲，主因“雙眼進行性視力下降4 年余，加重2 個月”于2020 年11 月11 日來山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科就診?；颊?年前自覺無誘因慢性進行性明視力下降，2 個月前突現(xiàn)雙眼眼前黑影遮擋，伴晝盲及閃光感，視力急劇下降，遂至醫(yī)院就診。否認其他全身病及眼部既往病史。否認父母近親結(jié)婚及家族遺傳病史。平素聲低懶言，神疲乏力，畏寒蜷臥，四肢不溫，納少，眠差，二便可，舌淡、苔白厚膩，脈沉澀。眼科檢查:視力，右眼手動/20 cm，-9.0 DS→0.01，左眼指數(shù)/20cm，-9.25 DS→0.02；非接觸眼壓，右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13.3 mm Hg；雙眼對光反應遲鈍，晶狀體混濁，玻璃體云霧樣混濁，視盤界清、色蒼白，杯盤比約0.6，動靜脈直徑約1∶2，視網(wǎng)膜呈豹紋狀，右眼黃斑區(qū)金箔樣反光，上方團塊狀色素沉著，后極部散在點狀及圓形色素團塊，周邊彌漫性色素上皮萎縮；左眼黃斑區(qū)金箔樣反光并見圓形變性區(qū)，后極部散在點片狀色素團塊，余大致同右眼（圖1）。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)示：雙眼脈絡膜斑駁樣高熒光，黃斑區(qū)靶樣脫色素，呈牛眼狀改變（圖2）。光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography，OCT)示：雙眼黃斑中心凹神經(jīng)上皮層變薄，前膜形成，脈絡膜萎縮變?。▓D 3）。視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)示：雙眼均未引出明顯波形。視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)示：雙眼P2 波振幅重度下降。全外顯子組測序(whole exome sequencing，WES)示：C8orf37 基因c.G555A:p.W185X雜合變異（致病性）（圖2）。視野及色覺檢查因患者低視力無法進行。西醫(yī)診斷：雙眼視錐細胞營養(yǎng)不良；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（腎氣不足、脈絡瘀阻）。治以溫陽補腎、活血通絡之法，選用桂附八味丸加減，藥物如下：附子片18 g、桂枝12 g、酒山萸肉30 g、葛根45 g、黃芪60 g、酒女貞子12 g、枸杞子15 g、白術30 g、鹽車前子15 g、醋雞內(nèi)金30 g、茯苓15 g、土鱉蟲15 g、燙水蛭9 g、川芎30 g、酒當歸15 g、珍珠母30 g、炙甘草6 g，每日1 劑、水煎400 mL、早晚溫服；治療15 d 后病情好轉(zhuǎn)，自述雙眼視物漸清，神疲乏力好轉(zhuǎn)，手足溫，納眠可，舌淡紅、苔白，脈沉細，最佳矯正視力雙眼均為0.03。

2 討論

視錐細胞營養(yǎng)不良（CD），又名視錐-視桿細胞變性（cone-rod dystrophy，CRD）、進行性視錐細胞營養(yǎng)不良（progressive cone dystrophy，PCD）等，1972 年KRILL AE 和DEUTMAN AF[1]提議使用視錐細胞營養(yǎng)不良這一病名，是一種以黃斑區(qū)首先出現(xiàn)光感受器萎縮、凋亡為主要特征的遺傳異質(zhì)性疾病，可遵循包括常染色體隱性遺傳(autosomal recessive inheritance，AR)、常染色體顯性遺傳(autosomal dominant inheritance，AD）和X 染色體連鎖遺傳(Xlinked inheritance)的所有孟德爾遺傳方式。CD主要選擇性累及視錐細胞，其退行性變均致患者晝盲、畏光，中心視力進行性下降，因本病對患者的視功能影響大，隨病情進展視力多可降低至0.1 以下，甚至喪失視力，WES 有助于鑒定患者的基因突變以盡早明確診斷，指導治療。

2.1 C8orf37基因突變特征

此病例WES 示先證者攜帶下列雜合變異：C8orf37 c.G555A:p.W185X，在線人類孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫（Online Mendelian Inheritance in Man，OMIM）NO.614500，符合CRD16 型與視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）64 型，遺傳模式均為AR。目前染色體8q22 上C8orf37 基因突變所致的CD 報道罕見。ESTRADA-CUZCANO A 等[2]通過搜尋4 個家族的常染色體隱性遺傳RP 及CRD 患者相關8 號染色體區(qū)域發(fā)現(xiàn)了C8orf37的基因突變特征，其突變與兩病的早期黃斑病變有關；VAN HUET RA 等[3]發(fā)現(xiàn)C8orf37 突變可導致早期或青少年發(fā)病的常染色體隱性遺傳CRD，最初癥狀為畏光或視力喪失，發(fā)病30 年內(nèi)，4 名CRD 患者的視力漸降到20/60 至指數(shù)的低視力水平，眼底表現(xiàn)為早期黃斑萎縮；KATAGIRI S 等[4]報道了1個日本家庭中2例C8orf37基因突變患者，臨床特征為嚴重視野狹窄、視網(wǎng)膜變性伴黃斑萎縮，但2 例患者的視力喪失和夜盲癥狀發(fā)生于同一時期，不能鑒別RP與CD。由于CD和RP在遺傳上是重疊的異質(zhì)性視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良疾病，C8orf37 是少數(shù)同時引起arRP 和arCD 的基因之一，臨床鑒別診斷困難。

2.2 診斷與鑒別診斷

CD 最先累及視錐細胞，發(fā)病初期常表現(xiàn)為畏光、晝盲及視力逐漸下降，后期累及視桿細胞時出現(xiàn)夜盲癥狀；眼底表現(xiàn)為黃斑區(qū)萎縮，呈青灰色伴金箔樣反光，視網(wǎng)膜彌漫性色素上皮萎縮，可伴網(wǎng)膜血管變細、色素團塊堆積及視神經(jīng)萎縮；雖早期ERG 明視反應損害重于暗視反應，亦有患者明暗室反應均消失；FFA見靶心或牛眼樣黃斑改變，若存在色素堆積可造成團塊樣熒光遮蔽。中心性及旁中心性RP是一種特殊類型的RP，亦先損害視錐細胞，初發(fā)癥狀為視力減退與色覺障礙，有患者自覺暗光下視力改善；眼底表現(xiàn)為黃斑中心或旁中心區(qū)骨細胞樣色素沉著，病程晚期見黃斑區(qū)萎縮、視網(wǎng)膜血管狹窄或封閉；ERG 輕度降低或正常；FFA 視網(wǎng)膜斑駁狀高熒光，黃斑區(qū)可見激光斑樣色素上皮改變。兩病早期均以以明視力進行性下降伴晝盲為主要癥狀，但CD 早期FFA 示雙眼中心片狀低熒光，外圍為環(huán)形高熒光脫色素環(huán)，呈牛眼樣缺損，中心性及旁中心性RP則無該表現(xiàn)。

2.3 中醫(yī)辨證及治療

桂附八味丸出自《金匱要略》，又名金匱腎氣丸，具有納氣補腎、引火歸元的功效。本病乃先天稟賦不足所致，腎為先天之本、生命之根，故治病當求于腎?；颊吣I氣虧虛，目絡先天不足，而脾氣又賴腎陽溫煦，“腎如薪火，脾如鼎釜”[5]，腎陽虛使后天脾氣運化無權(quán)，精微物質(zhì)生成輸布減少、不得上承于目，精虧血少，目絡失養(yǎng)，視物不清進一步加重。治以桂附八味丸，微微生火以生腎氣；方中附子益腎中真陽使相火歸元，合桂枝溫陽通脈之效，二者共補腎氣而扶腎陽；酒山萸肉、酒女貞子、枸杞溫陽補腎，“腎得氣而土自生也”[6]；黃芪、白術益氣健脾、助氣運行，葛根助藥力運轉(zhuǎn)周身，鹽車前子、醋雞內(nèi)金、茯苓利水健脾，土鱉蟲、燙水蛭、川芎、酒當歸補血活血、通絡逐瘀，珍珠母潛陽助眠，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，腎氣得充、脾運復常、目系得通，全身癥狀有所好轉(zhuǎn)，視力得以提升。本文報道1 例C8orf37基因隱性遺傳導致的CD，以期增強臨床對該病的認識，并為中醫(yī)臨證提供1個辨證思路。