黎昌江，陳方安，洪娟，李秋慧

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是由胰島素絕對或相對缺乏導(dǎo)致的一種慢性疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是最常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者視功能受損的重要原因，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康[1]。幾丁質(zhì)酶1（chitosome 1，CHIT1）是由活化的巨噬細(xì)胞合成的一種酶，其在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[2]。肝配蛋白A1（Ephrin-A1）是產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素的肝細(xì)胞家族蛋白中的成員之一，其可調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化遷移、神經(jīng)系統(tǒng)的信號傳遞等生理過程。既往研究[3]發(fā)現(xiàn)，Ephrin-A1 家族的基因可參與視網(wǎng)膜的發(fā)育和視網(wǎng)膜病理性血管生成等重要的病理生理過程。肌肉生長抑素（muscle somatostatin，MSTN）作為轉(zhuǎn)化生長因子-β 超家族重要成員,其主要生物學(xué)功能為調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的生長與分化。MSTN 除了具有調(diào)節(jié)肌肉生長作用外還可影響視網(wǎng)膜細(xì)胞和視網(wǎng)膜微血管的分化[4]。因此，本研究通過檢測DR 患者血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 表達(dá)水平，分析其與DR 發(fā)生相關(guān)性及對患者預(yù)后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月—2019 年12 月瓊海市人民醫(yī)院診治的T2DM 患者200 例（400 只眼），根據(jù)患者是否發(fā)生視網(wǎng)膜病變，分為DR 組116 例（232 只眼）和非糖尿病視網(wǎng)膜病變（non diabetic retinopathy，NDR）組84例（168只眼）。NDR組男性50例（100只眼），女性34例（68只眼），平均年齡（55.10±8.32）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.97±1.80）kg/m2。根據(jù)DR 分期標(biāo)[5]準(zhǔn)將DR 組分為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetes retinopathy，PDR）組75 例（150 只眼）和非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetes retinopathy，NPDR）組41例（82只眼）。其中，PDR組男性35例（70只眼），女性27例（54只眼），平均年齡（56.34±5.89）歲，平均BMI 為（24.17±1.45）kg/m2；NPDR組男性31例（62只眼），女性23例（46只眼），平均年齡（56.10±3.89）歲，平均BMI為（24.20±1.37）kg/m2。另外，選取同期同醫(yī)院體檢的健康者80 例（160 只眼）作為對照組，男性40 例（80 只眼），女性40 例（80 只眼），平均年齡（54.81±9.06）歲，平均BMI 為（24.05±1.77）kg/m2。4 組受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（倫理審查號：2017021）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降），隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷后2 h 血糖檢測無糖尿病癥狀者，改日隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。滿足以上3 點(diǎn)之一者，即可診斷。（2）DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管損害所引起的一系列典型病變，眼底改變可表現(xiàn)為毛細(xì)血管瘤，視網(wǎng)膜出血，滲出物呈現(xiàn)小點(diǎn)狀或不規(guī)則狀，視網(wǎng)膜靜脈血管充盈擴(kuò)張，新生血管，玻璃體積血等。（3）DR分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：①Ⅰ期，僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變；②Ⅱ期，介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可以合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和（或）棉絮斑；③Ⅲ期，每個象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個出血點(diǎn)，或者至少2 個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常；④Ⅳ期，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或者視盤新生血管；⑤Ⅴ期，出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或者玻璃體出血；⑥Ⅵ期，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體出血，也包括虹膜和房角的新生血管。其中，Ⅰ～Ⅲ期屬于NPDR；Ⅳ～Ⅵ期屬于PDR。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)或DR診斷。（2）對照組年齡在40～65歲之間。（3）患者本人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）除2 型以外的其他類型的糖尿病或糖尿病并發(fā)癥者。（2）青光眼、感染性角膜炎等眼部疾病患者。（3）存在眼球穿通傷、鈍挫傷等眼外傷史或有眼部手術(shù)史者。（4）惡性腫瘤者。（5）嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者。（6）存在血液系統(tǒng)疾病者。（7）妊娠及哺乳期女性。

1.3 研究方法

NDR 組、PDR 組和NPDR 組均于入院時開始禁食，于10 h 后的清晨抽取肘靜脈血10 mL，對照組于體檢當(dāng)日清晨采集空腹肘靜脈血10 mL，均置于離心管，3500 r/min 離心10 min，留取上層血清，置于-70℃冰箱中保存待測。

參考《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》[5]對DR 患者進(jìn)行規(guī)范化治療：（1）NPDR患者，病情較輕者予羥苯磺酸鈣片等活血或者營養(yǎng)眼底藥物口服，病情較重者予全視網(wǎng)膜光凝治療。若出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫，則予黃斑局部激光光凝；若出現(xiàn)新生血管，則予玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物或者長效糖皮質(zhì)激素。（2）PDR患者，病情較輕者給予羥苯磺酸鈣片口服治療。若合并黃斑水腫則進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療。對于存在纖維血管膜患者和牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者，進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)。

出院后對DR 患者每個月隨訪1 次，連續(xù)12 個月。根據(jù)DR患者治療12個月后的視力殘疾[7]情況，將其分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。并重新按照上述方法獲取血清中CHIT1、Ephrin-A1 和MSTN 的含量，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

血清中的CHIT1、Ephrin-A1 和MSTN 的檢測分別使用CHIT1 酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（上海欽勝生物科技有限公司，QSH1551）、Ephrin-A1 酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（北京義翹神州科技股份有限公司，KIT10882）和MSTN 酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（南京賽泓瑞生物科技有限公司，CEB653Hu02）進(jìn)行，操作步驟均按照各試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。多因素分析采用Logistic 回歸模型。當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHIT1、Ephrin-A1、MSTN比較

CHIT1：4 組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=241.208，P=0.000）。與對照組比較，NDR 組（t=31.667，P=0.000）、NPDR 組（t=14.5247，P=0.000）、PDR 組（t=30.539，P=0.000）均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與NDR 組比較，NPDR 組（t=8.873，P=0.000）、PDR 組（t=21.433，P=0.000）均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與NPDR 組比較，PDR 組（t=111.301，P=0.000）升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

Ephrin-A1：4 組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=115.766，P=0.000）。與對照組比較，NDR 組（t=13.146，P=0.000）、NPDR 組（t=15.544，P=0.000）、PDR 組（t=50.149，P=0.000）均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與NDR 組比較，NPDR 組（t=7.411，P=0.000）、PDR 組（t=25.629，P=0.000）均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與NPDR組比較，PDR組（t=18.332，P=0.000）升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

MSTN：4 組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=141.346，P=0.000）。與對照組比較，NDR 組（t=18.023，P=0.000）、NPDR 組（t=18.087，P=0.000）、PDR 組（t=23.306，P=0.000）均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與NDR 組比較，NPDR 組（t=1.989，P=0.046）、PDR 組（t=16.062，P=0.000）均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與NPDR組比較，PDR組（t=14.353，P=0.000）升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 4組受試者CHIT1、Ephrin-A1、MSTN比較（，ng/mL）

表1 4組受試者CHIT1、Ephrin-A1、MSTN比較（，ng/mL）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與NDR 組比較，P＜0.05；△與NPDR 組比較，P＜0.05；CHIT1 幾丁質(zhì)酶1；Ephrin-A1 肝配蛋白A1；MSTN 肌肉生長抑素；NDR 非糖尿病視網(wǎng)膜病變；NPDR 非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變；PDR 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變

2.2 CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 與DR 發(fā)生的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果示，血清CHIT1（r=0.427，P=0.000）、Ephrin-A1（r=0.508，P=0.000）、MSTN（r=0.410，P=0.000）與DR 發(fā)生均呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 DR的危險因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清CHIT1（OR=1.854，P=0.000）、Ephrin-A1（OR=1.696，P=0.001）、MSTN（OR=1.669，P=0.006）升高均是DR 發(fā)病的獨(dú)立危險因素（表2）。

表2 DR的危險因素分析

2.4 不同預(yù)后狀態(tài)患者血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN比較

預(yù)后不良組共36 例（72 只眼），預(yù)后良好組共80 例（160 只眼）。預(yù)后不良組血清CHIT1（t=10.870，P=0.000）、Ephrin-A1（t=12.107，P=0.000）、MSTN（t=13.005，P=0.000）水平均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 DR組不同預(yù)后狀態(tài)患者CHIT1、Ephrin-A1、MSTN比較

2.5 血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 對DR 患者視力殘疾的預(yù)測

受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線結(jié)果顯示，血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 及三者聯(lián)合檢測預(yù)測DR患者視力殘疾的ROC 曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve，AUC）分別為0.815、0.794、0.773及0.910（表4）。

表4 CHIT1、Ephrin-A1、MSTN對DR組視力殘疾的評估價值

3 討論

據(jù)報道[8-9]，我國糖尿病患者中DR 的發(fā)病率高達(dá)25.7%～38.5%，且DR 患者視力障礙的發(fā)生率較高。DR 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與高血糖、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、動脈粥樣硬化及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等多種因素有關(guān)[10]。CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 表達(dá)水平均與患者的自身免疫炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[2-4]。CHIT1 屬于幾丁質(zhì)酶家族成員之一，可通過炎癥反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞。而慢性炎癥引起的血管內(nèi)皮功能障礙是糖

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 與T2DM 患者DR 發(fā)生具有相關(guān)性。Logistic 回歸分析也發(fā)現(xiàn)血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN也是患者DR發(fā)生的重要危險因素。既往研究[20-21]也發(fā)現(xiàn)，血清CHIT1、MSTN是影響T2DM患者DR 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。以上均提示，T2DM 患者血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 水平升高可促進(jìn)DR 發(fā)病。因此，通過檢測血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN水平，可預(yù)測DR的發(fā)生情況。

本研究還分析了血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN水平與DR 預(yù)后（視力殘疾）的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，DR 患者預(yù)后不良組血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 水平高于預(yù)后良好組，提示血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 水平越高，患者視網(wǎng)膜病變程度越嚴(yán)重，視力損害的也越嚴(yán)重，患者也更容易發(fā)生視力殘疾。ROC 曲線分析結(jié)果提示，血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 對于判斷DR 患者的視力殘疾有較高的預(yù)測價值。

綜上所述，DR 患者血清CHIT1、Ephrin-A1、MSTN 表達(dá)水平明顯升高，其可參與DR 的發(fā)生發(fā)展，是導(dǎo)致T2DM 患者DR 發(fā)生的重要危險因素，并對評估DR 患者視力殘疾有較高的臨床價值。然而，本研究未納入其他糖尿病微血管并發(fā)癥患者進(jìn)行分析，是否出現(xiàn)類似表達(dá)差異的現(xiàn)象還有待進(jìn)一步研究，未來需要進(jìn)行探討。