姚治情 賀利明 王福利 劉曉陽(yáng)△

(1.神木市醫(yī)院(西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院)泌尿外科，陜西 神木 719300；2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，陜西 榆林 719000；3.西安空軍醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710054)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的收治疾病之一，原發(fā)結(jié)石較少見(jiàn)，大多數(shù)來(lái)源于腎臟，在排出過(guò)程中于輸尿管狹窄處停頓受阻而形成。該病在我國(guó)的發(fā)病率為2%左右，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高[1-4]。CT作為一種敏感度高、安全快速、特異度高，準(zhǔn)確的輔助診斷方法，特別是當(dāng)前螺旋CT對(duì)的時(shí)間與空間分辨率更高，掃描層面比較薄，部分容積效應(yīng)對(duì)CT值造成的干擾比較小，具有更高的成像清晰度[5]。不同成分輸尿管結(jié)石的CT值存在很大差異，CT在輸尿管結(jié)石的診斷方面也有較高應(yīng)用價(jià)值，也為CT預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石患者的預(yù)后提供了理論基礎(chǔ)[6]。本文具體探討了陜北地區(qū)輸尿管結(jié)石CT值在體外沖擊波碎石療效預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2019年1月至2021年1月選擇在神木市醫(yī)院(西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院)及榆林市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行體外沖擊波碎石治療的輸尿管結(jié)石患者288例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為輸尿管結(jié)石，具有體外沖擊波碎石治療的指征；結(jié)石直徑<20 mm；首次行體外沖擊波碎石的患者；年齡20～75歲，單側(cè)結(jié)石；神木市醫(yī)院(西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院)及榆林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；擇期手術(shù)都由同一組醫(yī)生完成；患者簽署了知情同意書(shū)；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管解剖結(jié)構(gòu)畸形；全身出血性疾病未控制者；嚴(yán)重泌尿系感染未控制者；有經(jīng)皮腎鏡或開(kāi)放手術(shù)史等患者；妊娠或哺乳期婦女；臨床資料不完整者。

1.2方法 (1)CT檢查:所有患者在術(shù)前都給予螺旋CT檢查，掃描范圍包括中下腹部。使用采用64 排螺旋CT機(jī)進(jìn)行非加強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，120kV，125 mAs，。調(diào)整CT 影像至腹窗，選取結(jié)石的最大面積層面，選取結(jié)石中心部位與周?chē)?個(gè)部位作為檢測(cè)點(diǎn)，取5個(gè)點(diǎn)所測(cè)的CT值平均值。根據(jù)CT值的平均值分為CT值<800HU(A組)與CT≥800HU(B組)兩組。(2)體外沖擊波碎石:所有患者都給予體外沖擊波碎石治療，采用惠康V型進(jìn)行體外沖擊波碎石，術(shù)中由X線(xiàn)定位判斷碎石情況，由碎石醫(yī)師全程操作和記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。碎石電壓9～10.5kV，觸發(fā)頻率70次/分，焦距控制75 mm～85 mm之間，單次沖擊次數(shù)：≤2 500次，如患者需行兩次及以上的體外沖擊波碎石，則間隔時(shí)間至少為2周，將體外沖擊波碎石總的沖擊數(shù)記錄為“體外沖擊波碎石沖擊數(shù)”。(3)觀察指標(biāo):①在術(shù)后1 d進(jìn)行碎石成功率判定，以≤4 mm視為碎石成功，碎石不成功者繼續(xù)進(jìn)行碎石。②在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石狀況，以影像學(xué)提示手術(shù)側(cè)無(wú)結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石最大直徑<0.4 cm表明無(wú)結(jié)石殘留，否則認(rèn)為結(jié)石殘留。③觀察與記錄患者的性別、結(jié)石部位、年齡、結(jié)石最大直徑、體重指數(shù)等指標(biāo)。④記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與低熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征、血尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析中，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Pearson分析，只要存在非正態(tài)分布的計(jì)量資料或分類(lèi)資料時(shí)，均采用Spearman分析，繪制受試者工作特征(receiver-operating characteristics，ROC)曲線(xiàn)曲線(xiàn)進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CT值情況 288例患者的平均CT值為(887.22±56.27)HU，其中A組200例，B組88例。

2.2一般資料對(duì)比 兩組的性別、結(jié)石部位、年齡、結(jié)石最大直徑、體重指數(shù)等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.3圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與低熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率都低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.4碎石成功與結(jié)石殘留率對(duì)比 所有患者都碎石成功，A組術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石殘留率為1.0%，低于B組的10.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石殘留率對(duì)比(n)

2.5相關(guān)性分析 在288例患者中，Pearson分析或Spearman分析顯示CT值與結(jié)石殘留、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間都存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 陜北地區(qū)輸尿管結(jié)石CT值與體外沖擊波碎石預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性(n=288)

2.6預(yù)測(cè)價(jià)值分析 在288例患者中，ROC曲線(xiàn)顯示CT值預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的曲線(xiàn)下面積為0.819(95%CI為0.711-0.923)。

3 討 論

體外沖擊波碎石為輸尿管結(jié)石的主要治療方法之一，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單方便、價(jià)廉等特點(diǎn)，能顯著改善患者的預(yù)后。但是部分患者由于內(nèi)外在因素的影響，在術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。為此早期治療輸尿管結(jié)石及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，逐漸成為臨床普遍關(guān)注的焦點(diǎn)[7]。輸尿管結(jié)石根據(jù)結(jié)石晶體成分的不同可以分為胱氨酸結(jié)石、尿酸類(lèi)結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石、草酸鈣結(jié)石等，結(jié)石CT值越大，結(jié)石硬度就越強(qiáng)，結(jié)石越難進(jìn)行破碎[8-9]。本研究顯示288例患者的平均CT值為(887.22±56.27)HU，其中A組200例，B組88例；A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與低熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率都低于B組。當(dāng)前有研究顯示結(jié)石CT值越低，行體外沖擊波碎石需要的沖擊次數(shù)越少，結(jié)石越容易被擊碎，患者住院時(shí)間越短，并發(fā)癥發(fā)生率也更低。CT 值越高，碎石所需的沖擊次數(shù)就越多，也會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良[10-11]。

輸尿管結(jié)石會(huì)造成輸尿管功能損害、引起尿路感染、腎衰竭、阻梗等癥狀，部分患者無(wú)明顯不適癥狀，以致結(jié)石緩慢生長(zhǎng)，在就診時(shí)已出現(xiàn)腎積水，容易導(dǎo)致患腎功能喪失[12]。本研究顯示所有患者都碎石成功，A組術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石殘留率為1.0%，低于B組的10.3%。從機(jī)制上分析，CT值除了能夠判斷結(jié)石的主要成分，還對(duì)結(jié)石易碎性判斷也有重要作用。結(jié)石的易碎性同結(jié)石殘留密切相關(guān)。有研究顯示結(jié)石CT值與其硬度值正相關(guān)，平均CT值越高的混合性結(jié)石，其硬度也越大，結(jié)石很難被一次擊碎，導(dǎo)致結(jié)石殘留率比較高。本研究Pearson分析或Spearman分析顯示CT值與結(jié)石殘留、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間都存在相關(guān)性；ROC曲線(xiàn)顯示CT值預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的曲線(xiàn)下面積為0.819(95%CI為0.711-0.923)。表明CT值作為一項(xiàng)可量化的指標(biāo)，有助于預(yù)測(cè)體外沖擊波碎石的預(yù)后，為輸尿管結(jié)石患者治療方法的合理的選擇提供了可量化的參考依據(jù)。不過(guò)本研究對(duì)結(jié)石CT 值得測(cè)量只選取了單個(gè)層面進(jìn)行測(cè)量，未對(duì)術(shù)中取出或患者術(shù)后自行排出的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

總之，陜北地區(qū)輸尿管結(jié)石患者的CT值與體外沖擊波碎石的預(yù)后存在相關(guān)性，CT值可有效預(yù)測(cè)患者結(jié)石殘留發(fā)生情況。