劉貴政 鄭婷婷 杜斌

(安康市漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院(1.骨科；(2.內(nèi)科，陜西 安康 725018；3.西安市第九醫(yī)院骨科，陜西 西安 710054)

由于老年人生理機(jī)能逐漸衰退，對(duì)疾病認(rèn)知能力下降，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致部分患者在住院期間容易產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁情緒。而這些不良心理狀態(tài)又進(jìn)一步加重了并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)后譫妄的產(chǎn)生不僅增加再次骨折的危險(xiǎn)，而且增加深靜脈血栓形成，肺部感染和壓力性損傷的危險(xiǎn)，如不及時(shí)治療，病人很容易產(chǎn)生非計(jì)劃拔管，關(guān)節(jié)脫位以及墜床等不良癥狀，極大影響病人預(yù)后的康復(fù)，所以防止病人手術(shù)后譫妄顯得尤為重要[1-4]。本研究選取老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，探討術(shù)后是否發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為我院2018年1月至2020年12月所收治86例接受髖關(guān)節(jié)置換的老年髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)患者基本資料與病歷資料完整。(2)各種原因?qū)е麦y部骨折。(3)具備手術(shù)探查指征。(4)入院評(píng)估認(rèn)知功能無明顯異常；(5)無精神疾病病史；(6)年齡≧65歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)功能性精神障礙者。(2)具有凝血功能障礙患者。(3)合并脊柱腫瘤與創(chuàng)傷等。(4)陳舊性髖部骨折患者；(5)入院時(shí)已出現(xiàn)認(rèn)知障礙；(6)研究中途退出者。

1.2方法 所有患者均給予髖關(guān)節(jié)置換治療，指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，根據(jù)病人的實(shí)際狀況選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞竭M(jìn)行全麻或者硬膜外麻醉，并選用后外側(cè)入路切口使病人髖關(guān)節(jié)顯露于術(shù)中視野，取出關(guān)節(jié)囊，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行外旋、內(nèi)收骨折，使股骨頭脫位并取出，在原生股骨頭處植入股骨頭生物假體，對(duì)髖臼內(nèi)軟骨進(jìn)行清除，并根據(jù)患者髖臼選擇合適的人工髖臼，植入后調(diào)整人工股骨頭及人工髖臼，若活動(dòng)度良好且不存在脫位現(xiàn)象則可縫合切口，并放置負(fù)壓引流管，術(shù)后給予抗感染、抗深靜脈血栓等治療。對(duì)所有研究進(jìn)行資料收集，根據(jù)參考文獻(xiàn)中可能引起術(shù)后譫妄的影響因素[5]，分析是否發(fā)生術(shù)后譫妄的接受髖關(guān)節(jié)置換的老年髖部骨折在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感、術(shù)后周圍環(huán)境是否安靜等因素上的差異性，采用Logistic回歸方程分析術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后譫妄情況 本次調(diào)查抽取的86例老年髖部骨折患者有20例發(fā)生術(shù)后譫妄，占23.26%。

2.2一般資料 術(shù)后是否譫妄患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感、術(shù)后周圍環(huán)境是否安靜上,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后是否譫妄患者資料對(duì)比(n=86)

2.3影響因素 Logistic回歸方程計(jì)算后表明，年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感、術(shù)后周圍環(huán)境是否安靜是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 術(shù)后是否譫妄的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

譫妄病人的主要臨床表現(xiàn)是注意力不易集中，睡眠-覺醒周期的規(guī)律被打破，體表感知能力降低和意識(shí)水平的顯著波動(dòng)，其具體發(fā)病機(jī)制在臨床上尚不清楚，一些學(xué)者認(rèn)為譫妄發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括感染和炎癥，代謝紊亂(主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)失衡，貧血和低蛋白血癥)，手術(shù)和痛苦以及藥物的使用(如苯二氮卓)[6-7]。譫妄發(fā)生后易引起許多不良后果，極大地影響了手術(shù)后機(jī)體的康復(fù)，使病人預(yù)后差，增加了他們住院的時(shí)間，也易增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

本次調(diào)查抽取的86例老年髖部骨折患者有20例發(fā)生術(shù)后譫妄，占23.26%。術(shù)后是否譫妄患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感、術(shù)后周圍環(huán)境是否安靜上均有差異，P<0.05。Logistic回歸方程表明上述情況均為術(shù)后是否發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。根據(jù)上述影響因素我們得出結(jié)論：(1)年齡：腦組織退行性變、腦血流量減少、葡萄糖代謝功能和中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平降低、乙酰膽堿水平降低、去甲腎上腺素和r-氨基丁酸升高均可引起老年患者出現(xiàn)譫妄[9-10]。而年齡越大(特別是75歲以上)，譫妄的發(fā)生率越高。(2)手術(shù)時(shí)間：手術(shù)會(huì)使身體的生理環(huán)境失去平衡，處于應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，由手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，老年人的自我調(diào)節(jié)能力差，另外手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間成正比，增加麻醉藥物劑量，容易引起譫妄。(3)手術(shù)出血量：因手術(shù)創(chuàng)傷造成失血及體液丟失等損失，損害病人生理內(nèi)環(huán)境，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。老年患者自我調(diào)節(jié)功能降低，內(nèi)環(huán)境未得到及時(shí)調(diào)整和穩(wěn)定，可產(chǎn)生異常應(yīng)激反應(yīng)，引起譫妄發(fā)生。(4)術(shù)前低蛋白血癥：白蛋白有維持血漿滲透壓及與內(nèi)源性及外源性物質(zhì)相結(jié)合等作用，若術(shù)前出現(xiàn)低蛋白血癥則可影響各器官代償能力并影響自由基，抗氧化及保護(hù)微循環(huán)等作用，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)能力。(5)術(shù)后疼痛感：手術(shù)后創(chuàng)口疼痛可出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)而造成生理功能紊亂，其中最為顯著而直接的效應(yīng)就是睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量的延長(zhǎng)，從而造成睡眠紊亂，認(rèn)知障礙增加，譫妄等癥狀。

綜上所述，老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素為年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)前低蛋白血癥、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后疼痛感、術(shù)后周圍環(huán)境是否安靜，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些方面的管理和護(hù)理，減少譫妄的發(fā)生。