高鵬舉 趙臻

(1.榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，陜西 榆林 719000；2.寶雞市陳倉(cāng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721300)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是短暫性、反復(fù)發(fā)作的局部腦供血障礙，發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致一過(guò)性神經(jīng)功能障礙癥候群。目前臨床已經(jīng)對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了全方位多角度的臨床研究，現(xiàn)已證實(shí)合并高血壓、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、合并高同型半胱氨酸血癥、睡眠呼吸暫、心房纖顫、吸煙、嗜酒、既往卒中均為腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[1-3]。結(jié)合近年來(lái)臨床對(duì)腦卒中患者的研究，患者凝血系統(tǒng)的改變對(duì)復(fù)發(fā)的影響已引起臨床的高度重視[4]。本方案對(duì)TIA患者發(fā)作時(shí)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并隨訪觀察其在發(fā)作后90 d內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，分析AT-Ⅲ水平與TIA患者復(fù)發(fā)之間是否存在相關(guān)性，以期為臨床評(píng)估TIA患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供參考。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 選取2018年2月至2020年9月在我院初次確診的TIA患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中對(duì)TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)影像學(xué)檢查排除其他顱腦病變者；(2)認(rèn)知功能正常，能提供調(diào)查所需完整資料者；(3)自愿參加，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有出血性腦卒中史這；(2)上次缺血性腦卒中有遺留癥狀者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能疾病、惡性腫瘤疾病者；(4)合并凝血系統(tǒng)障礙相關(guān)性疾病者。根據(jù)TIA患者發(fā)作時(shí)的AT-Ⅲ水平將其分為正常組(34例)和偏低組(46例)。

1.2方法 自制TIA患者一般資料調(diào)查表，表中應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、合并高血壓、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、合并高同型半胱氨酸血癥、睡眠呼吸暫、心房纖顫、吸煙、嗜酒、既往卒中、血清AT-Ⅲ水平等信息。所有患者均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)師擬定治療方案并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，治療觀察隨訪至發(fā)作后90 d。根據(jù)TIA患者發(fā)作時(shí)的AT-Ⅲ水平將其分為正常組(AT-Ⅲ≥102%間)(34例)和偏低組(AT-Ⅲ<102%，46例)。對(duì)兩組患者進(jìn)行治療過(guò)程，并隨訪至發(fā)作后90 d。統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)腦卒中情況。對(duì)兩組患者一般調(diào)查資料及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，并行組間比較。對(duì)兩組患者上述指標(biāo)行傾向性分析(PSM)，排除AT-Ⅲ之外的其它混雜影響因素，分析AT-Ⅲ水平與短暫性腦缺血發(fā)作卒中患者與復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0版本、RGui(r語(yǔ)言與統(tǒng)計(jì)分析)V2.2.1版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)數(shù)據(jù)類型，選擇χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、及R語(yǔ)言中的MatchIt包行傾向性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同AT-Ⅲ水平TIA患者調(diào)查指標(biāo)比較 AT-Ⅲ正常組患者年齡、合并高血壓、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、心房纖顫、吸煙、既往卒中史、合并高同型半胱氨酸血癥、睡眠呼吸暫停、復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同AT-Ⅲ水平TIA患者調(diào)查指標(biāo)比較[n(%)]

2.2TIA患者復(fù)發(fā)與AT-Ⅲ傾向性分析(PSA) 傾向性分析控制患者有差異的年齡、合并高血壓、合并高血脂、合并糖尿病、合并冠心病、心房纖顫、吸煙、既往卒中史、合并高同型半胱氨酸血癥、睡眠呼吸暫停指標(biāo)后，AT-Ⅲ正水平與TIA患者發(fā)作后90 d內(nèi)復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者高度相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 TIA患者復(fù)發(fā)與AT-Ⅲ傾向性分析[n(%)]

3 討 論

國(guó)內(nèi)外臨床研究顯示，TIA是腦梗死的重要預(yù)警信號(hào)。TIA患者發(fā)作后預(yù)后情況主要分為三種，一是病情得到有效控制，二是出現(xiàn)復(fù)發(fā)再次住院，三是反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致不可逆的腦梗死發(fā)作[6]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，TIA患者發(fā)作后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中的4%～8%，1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的幾率為12～13%，若TIA反復(fù)發(fā)作則其48 h內(nèi)發(fā)生腦卒中的幾率高達(dá)50%[7-8]。因此，TIA患者的二級(jí)預(yù)防是該病管理的關(guān)鍵所在[9]。目前臨床對(duì)于腦卒中患者復(fù)發(fā)的相關(guān)研究中，并未明確腦卒中的類型，因此臨床對(duì)于TIA患者復(fù)發(fā)的相關(guān)研究較少[10]。而TIA和缺血性腦卒中在發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面存在一定的差異。因此，臨床二級(jí)預(yù)防相關(guān)措施的制定依據(jù)尚無(wú)科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。

凝血系統(tǒng)近年來(lái)被認(rèn)為對(duì)腦卒中的發(fā)生發(fā)展有較大影響。本方案基于《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[11]中對(duì)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防中經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為調(diào)查基礎(chǔ)，增加凝血觀察指標(biāo)AT-Ⅲ作為觀察指標(biāo)，分析AT-Ⅲ與TIA患者復(fù)發(fā)的相關(guān)性，以期為臨床完善TIA患者復(fù)發(fā)預(yù)防方案提供參考。結(jié)果顯示，TIA患者在發(fā)作后90 d內(nèi)復(fù)發(fā)的幾率高達(dá)42.50%，經(jīng)單因素分析及排除其它混扎因素的傾向性分析顯示，AT-Ⅲ正水平與TIA患者發(fā)作后90 d內(nèi)復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者高度相關(guān)。AT-Ⅲ作為人體內(nèi)最為重要的凝血酶抑制物，其可直接對(duì)凝血酶產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)還能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合凝血酶而抑制多種凝血因子活性，其在抗凝中所發(fā)揮的作用占到整個(gè)抗凝作用的70%左右[12]。AT-Ⅲ在人體血液以較高濃度存在時(shí)能較好的維持凝血及抗凝平衡，防止血栓發(fā)生，AT-Ⅲ活性的改變可反映出凝血 系統(tǒng)的狀態(tài)，當(dāng)其生成減少或消耗增多時(shí)，均可促進(jìn)血栓形成，從而增加心腦血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)，而增加TIA患者復(fù)發(fā)腦卒中[13]。提示臨床應(yīng)高度重視TIA患者AT-Ⅲ水平監(jiān)測(cè)，對(duì)于較低AT-Ⅲ水平患者強(qiáng)化抗凝治療，降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。