畢徐齊，李麗紅，朱笑瑩，楊永升

藥源性眼病是近年來眼科醫(yī)師逐漸關(guān)注的一類疾病，多數(shù)報(bào)道集中在白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)疾病以及眼表疾病[1]，而藥源性葡萄膜炎報(bào)道較少。全身給藥、局部給藥或玻璃體內(nèi)給藥均可導(dǎo)致藥源性葡萄膜炎的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道1例口服鹽酸莫西沙星片后出現(xiàn)前葡萄膜炎的病例。

1 臨床資料

何某，女，63 歲。因“右眼視力下降14 d，加重伴充血1 d”于2021 年6 月2 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科門診。患者自訴5 月11 日起，因抗結(jié)核治療方案中的左氧氟沙星片被調(diào)整為鹽酸莫西沙星片，口服7 d后出現(xiàn)右眼視物模糊，1 d前視物模糊加重，伴右眼眼紅，遂來就診。查視力：右眼0.12（矯正），左眼0.6（矯正）。眼壓：右眼13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。右眼眼球運(yùn)動(dòng)正常，球結(jié)膜輕度混合充血，前房可見少量炎癥細(xì)胞，晶體中央稍混濁，余未見明顯異常（圖1A）。左眼未見明顯異常。中醫(yī)四診：患者納可，口干苦，眠差，大便偏干，小便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往結(jié)核病史6個(gè)月，口服異煙肼片0.1 g，每日1次；利福噴丁膠囊0.15 g，每周2次；左氧氟沙星片0.5 g，每日1 次以抗結(jié)核治療；5 月11 日于外院調(diào)整抗結(jié)核治療方案，將左氧氟沙星片改為鹽酸莫西沙星片0.4 g，每日1 次。依據(jù)藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）評(píng)估量表[2]（表1），對(duì)何某進(jìn)行評(píng)分測(cè)定，其得分為8 分。西醫(yī)診斷：藥源性前葡萄膜炎。中醫(yī)診斷：瞳神緊?。ㄋ幎厩掷?，血熱內(nèi)蘊(yùn)）。予1%醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)右眼，每日2 次。建議停用鹽酸莫西沙星片或更換其他同類藥物。

二診（2021 年6 月10 日）：自訴已停用鹽酸莫西沙星片。右眼視力0.2（矯正），混合充血消失，右眼前房炎癥細(xì)胞消失（圖1B），余同前。1%醋酸潑尼松龍滴眼液繼續(xù)用7 d后改為每日1次，再用14 d后停用。除眼科以外的藥物使用遵醫(yī)囑。

圖1 患者何某診療前后眼前節(jié)照像

隨訪：至今，葡萄膜炎再無復(fù)發(fā)。

2 討論

藥源性葡萄膜炎一般具有以下特點(diǎn)[3]：（1）多發(fā)為虹膜睫狀體炎，也可累及玻璃體及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜等后部組織；（2）全身用藥可引起單側(cè)或雙側(cè)葡萄膜炎，局部用藥則只局限于用藥眼；（3）癥狀輕，僅引起視力模糊或視力輕度下降，停藥后好轉(zhuǎn)；（4）預(yù)后較好。常見的可引起葡萄膜炎的藥物有西多福韋、利福布丁、磺胺類、喹諾酮類、美替洛爾、抗血管內(nèi)皮生長因子藥、二碳磷酸鹽類，以及部分疫苗等[4]。其中喹諾酮類的莫西沙星是新一代的8-甲氧基氟喹諾酮類的廣譜抗菌藥物。隨著莫西沙星廣泛在臨床運(yùn)用，其引起的不良反應(yīng)的報(bào)道也日益增多，臨床中關(guān)于莫西沙星導(dǎo)致的心腦血管反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等都有比較全面的認(rèn)識(shí)，但其導(dǎo)致的葡萄膜炎易被忽視。自莫西沙星上市后，直到2004 年才首次報(bào)道使用莫西沙星誘發(fā)的葡萄膜炎病例[5]，該病例在使用莫西沙星注射液（400 mg，每日1 次，連續(xù)10 d）后，出現(xiàn)了眼前節(jié)的炎癥反應(yīng)，玻璃體及視網(wǎng)膜未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)，被診斷為藥源性前葡萄膜炎。

隨著葡萄膜炎疾病逐漸被重視，莫西沙星引起葡萄膜炎的不良反應(yīng)也陸續(xù)被報(bào)道，且均為前葡萄膜炎，還有文獻(xiàn)[6]報(bào)道了莫西沙星可以引起虹膜萎縮而出現(xiàn)虹膜透照現(xiàn)象。一項(xiàng)關(guān)于口服莫西沙星治療葡萄膜炎風(fēng)險(xiǎn)比較的安全性研究[7]報(bào)道，其通過數(shù)據(jù)庫確定了13,313 例病例組和同數(shù)量對(duì)照組后，進(jìn)行了時(shí)間匹配的對(duì)照，將目前使用的莫西沙星、左氧氟沙星或鹽酸環(huán)丙沙星與未使用的患者進(jìn)行比較，結(jié)果表明，與不服用喹諾酮類藥物的人相比，首次使用莫西沙星的患者患葡萄膜炎的風(fēng)險(xiǎn)最高。

藥源性葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制在很大程度上仍不清楚，有學(xué)者[3]認(rèn)為，可能與直接藥物毒性破壞血房水屏障引起即刻的炎癥反應(yīng)，或者間接由藥物與組織或血紅蛋白等形成免疫復(fù)合物引起的炎癥、或是藥物作為佐劑對(duì)免疫系統(tǒng)的非特異性刺激引發(fā)炎癥，也有可能是黑色素機(jī)制相關(guān)，藥物誘導(dǎo)毒性自由基的釋放從而引起炎癥有關(guān)。有研究[8]表明，莫西沙星與其他氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）相比，已被證明具有很高的組織親和力和攝取率，特別是在虹膜等著色組織中。根據(jù)服用莫西沙星后皮膚對(duì)光毒性敏感的數(shù)據(jù)，推測(cè)該藥物對(duì)虹膜色素有直接毒性，可導(dǎo)致虹膜色素釋放，進(jìn)而繼發(fā)炎癥反應(yīng)[9]。

本例患者除服用莫西沙星外，無其他引發(fā)葡萄膜炎的因素干擾。綜合分析患者服用莫西沙星的時(shí)間與前葡萄膜炎的發(fā)生時(shí)間、合并用藥情況及發(fā)病機(jī)制等發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)前葡萄膜炎與使用莫西沙星有著極大的關(guān)聯(lián)。

藥物源性疾病的診斷一般依據(jù)ADR 評(píng)估量表[2]（表1），使用量表計(jì)算分值越高，藥源性的可能程度越大[10]。其最高分為13分?！?分，說明該藥物與不良反應(yīng)的因果關(guān)系為肯定的，即具有客觀證據(jù)及定量檢測(cè)數(shù)據(jù)證實(shí)；5～8 分，說明很可能有關(guān)，即具有客觀證據(jù)或定量檢測(cè)結(jié)果支持；1～4 分，說明可能有關(guān)，即屬于既不能夠被充分證實(shí)，又不能夠被完全否定的情況；≤0分，說明可疑，即屬于偶然的或基本無關(guān)聯(lián)的情況。本例患者分值高達(dá)8 分，以及對(duì)于藥源性葡萄膜炎的定義特征來看，本文中這例患者因服用莫西沙星而導(dǎo)致前葡萄膜炎之間的因果關(guān)系是很有可能有關(guān)的。

表1 諾氏ADR評(píng)估量表

國內(nèi)暫無關(guān)于莫西沙星引起葡萄膜炎的報(bào)道，這導(dǎo)致臨床醫(yī)師在使用該藥物時(shí)，容易忽視其對(duì)眼部的不良反應(yīng)。面對(duì)新型藥物不斷推出的醫(yī)療環(huán)境，眼科醫(yī)師在接診葡萄膜炎患者時(shí)，應(yīng)首先排除藥物因素，通過追問病史，根據(jù)藥物使用與發(fā)病的先后次序判斷是否與藥物有關(guān)聯(lián)性，避免不良藥物的持續(xù)使用而出現(xiàn)誤診誤治。