郇義貞，劉小瑜，郭承偉

由于目有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，因此蟲類藥在眼科疾病的治療中有著特殊作用。目為宗脈之所聚，絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)全身，在眼部分布最為密集。絡(luò)脈其形多纖細(xì)幽微，氣血運(yùn)行緩慢，易致絡(luò)脈瘀阻。絡(luò)病病位較深，且多為久結(jié)難消之瘀血，普通的活血化瘀藥難以消除，而蟲類藥善祛絡(luò)中之瘀血，直達(dá)病所，對(duì)于目絡(luò)瘀阻有著較好的療效。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合患眼的生理病理特點(diǎn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，配合蟲類藥的使用，使藥達(dá)病所。本文從理論和臨床2個(gè)方面，對(duì)絡(luò)脈理論指導(dǎo)下蟲類藥在眼科的應(yīng)用進(jìn)行探討，以期拓寬中醫(yī)用藥思路，提高療效。

1 中醫(yī)對(duì)絡(luò)的認(rèn)識(shí)

1.1 絡(luò)脈的生理與功能

絡(luò)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，是經(jīng)脈別出橫行的分支，是遍布于全身的細(xì)小脈絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[1]言其：“決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絡(luò)脈分為氣絡(luò)和血絡(luò),兩者之間相互滲透，功能上相互支持，才能營(yíng)養(yǎng)全身[2]，經(jīng)主氣，推動(dòng)血行；絡(luò)主血，氣血交換，滲灌濡養(yǎng)，均基于絡(luò)的生理基礎(chǔ)。《靈樞·脈度》[1]曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)支別者為孫”。絡(luò)脈有滲灌氣血，營(yíng)養(yǎng)周身，貫通營(yíng)衛(wèi)的作用，是人體氣血營(yíng)養(yǎng)臟腑組織的發(fā)生部位，經(jīng)脈系統(tǒng)借助絡(luò)脈滲灌作用而實(shí)現(xiàn)濡養(yǎng)功能[3]。正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！穂1]云：“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！蓖瑫r(shí)，津血同源而互化，血滲絡(luò)外而為津，津入絡(luò)中則為血，這個(gè)過程同樣是通過絡(luò)的滲灌功能得以實(shí)現(xiàn)。且絡(luò)脈有著獨(dú)特的生理特點(diǎn)，其形纖細(xì)幽微，氣血運(yùn)行也最為緩慢，邪客絡(luò)阻或正虛絡(luò)阻更易引起瘀阻，絡(luò)脈瘀阻，滲灌氣血的功能降低，對(duì)機(jī)體的濡養(yǎng)功能也隨之減弱。

1.2 絡(luò)與目的關(guān)系

目受血而能明視萬物。目為宗脈之所聚，是人體絡(luò)脈最為豐富的器官，故《靈樞·邪氣臟腑病形》[1]曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛?！蹦拷Y(jié)構(gòu)精細(xì)，為絡(luò)脈匯集之處，而目中絡(luò)脈則為精、氣、血會(huì)聚之所[4]?！蹲C治準(zhǔn)繩·眼目集》[5]曰：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六，……中絡(luò)八，……外有旁支細(xì)絡(luò)未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀?。”可見，目中血絡(luò)為細(xì)小絡(luò)脈，尤以孫絡(luò)最為豐富，是五臟六腑之氣血上養(yǎng)于目的通道。目為精明之官，能視瞻萬物，需目之內(nèi)外津液清澈明凈，《外臺(tái)秘要》[6]稱之為“輕膜裹水，圓滿精微”。雖言“目得血而能視”，然目中之血必化為津液神水才能為目所用，確保神光發(fā)越暢通無阻[7]。故《審視瑤函》[8]曰：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持，”這個(gè)過程正是通過絡(luò)脈滲灌氣血的功能得以實(shí)現(xiàn)。因此，絡(luò)脈不僅是目與臟腑關(guān)聯(lián)的通道，更是目中氣血化生的來源。

葉天士在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為凡痛證，初起在氣者，傷經(jīng)，當(dāng)以治氣、理氣為主；久病在血者，傷絡(luò)，當(dāng)以治血、活血為先，并提出了“絡(luò)以通為用”的治療原則[9]。目多絡(luò)病，尤其是內(nèi)障眼病，當(dāng)病程較長(zhǎng)，或病邪潛伏日久，遇誘因而發(fā)，皆易致病邪入絡(luò)而致絡(luò)病，且目絡(luò)多為孫絡(luò)，纖長(zhǎng)幽微，氣血運(yùn)行較慢，更易導(dǎo)致目絡(luò)瘀阻。在治療上，多以通絡(luò)活血為主，結(jié)合全身辨證的相關(guān)情況，給予對(duì)癥的方藥。

2 蟲類藥在眼科的應(yīng)用

2.1 蟲類藥及其特性

古文中的蟲類藥是所有動(dòng)物藥的統(tǒng)稱，種類繁多，其中全蝎、僵蠶、水蛭、蜈蚣、龜甲、鱉甲、牡蠣等在臨床的應(yīng)用十分廣泛?，F(xiàn)代藥理研究[10]證明，蜈蚣可提高人體免疫力，改善凝血狀態(tài)，有利于病原組織的恢復(fù)；水蛭、土鱉蟲有改善血液流變學(xué)的作用；僵蠶能夠增強(qiáng)機(jī)體防御能力以及免疫調(diào)節(jié)能力。蟲類藥為血肉有情之品，飛走迅速，具有“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”的特性，善于搜剔、飛行、游水或爬行、疏土等，攻逐走竄，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至[11]。因此，具有攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、宣痹止痛、搜風(fēng)剔絡(luò)、行氣和血、消癰散腫等多種功效。蟲類藥自古以來作為治療疾病的良藥，是中醫(yī)藥學(xué)中的重要組成部分。吳鞠通[12]曰：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”，也印證了其善療絡(luò)中之疾的特點(diǎn)。

2.2 蟲類藥在眼科的應(yīng)用

蟲類藥在眼科的應(yīng)用十分廣泛，一則，目中絡(luò)脈眾多，是人體絡(luò)脈分布最為豐富的器官，而蟲類藥善通絡(luò)活血，對(duì)于絡(luò)病有著特殊的治療作用；二則，目中之疾，以內(nèi)障眼病居多，眼內(nèi)血管都是終末血管，分支較少，視網(wǎng)膜所需的營(yíng)養(yǎng)多是由孫絡(luò)的氣血運(yùn)行及滲灌功能實(shí)現(xiàn)的，一旦發(fā)生瘀阻，功能受損，會(huì)使眼內(nèi)失去濡養(yǎng)而發(fā)為不同的眼病，因此，治療時(shí)蟲類藥是必不可少的。相對(duì)于桃仁、紅花等活血化瘀藥，蟲類藥善入絡(luò)，且味多辛咸，咸入血，辛走竄，更易消散久結(jié)難消的瘀血，對(duì)于治療久病入絡(luò)所致的瘀血、干血等有著特別的優(yōu)勢(shì)；蟲類藥還有去瘀生新的作用，瘀血既是病理結(jié)果也是致病因素，瘀血不去，新血不生，機(jī)體的恢復(fù)就會(huì)變慢，這也正說明了蟲類藥對(duì)于絡(luò)瘀的特殊治療作用；蟲藥是動(dòng)物藥，為血肉有情之品，有補(bǔ)益培本之效，氣為血之帥，對(duì)于素體正氣虛，推動(dòng)無力而至血行不暢者更能起到補(bǔ)虛通絡(luò)之效；風(fēng)者，易襲上位，目居于高位，內(nèi)生風(fēng)邪，易襲陽(yáng)位，而蟲類者善搜風(fēng)通絡(luò)，對(duì)于風(fēng)中經(jīng)絡(luò)所致的目病有著更好的治療效果。目絡(luò)疾病，或是邪阻，或是正虛，但基本病機(jī)都是絡(luò)脈瘀阻，臨床治療時(shí)應(yīng)當(dāng)抓住基本病機(jī)，局部辨證與全身辨證相結(jié)合，合理使用及配伍蟲類藥，對(duì)于一些眼科的疾病會(huì)取得很好的治療效果。

3 病案舉隅

3.1 消渴目病

梁某，女，62 歲，主因雙眼視物模糊3 年余，于2019年11月11日就診。3年前因糖尿病住院，經(jīng)外院診斷為“雙眼黃斑水腫”，給予抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療后，病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者仍感雙眼視物模糊，眼脹，面色無華，四肢涼，納眠可，小便頻數(shù)，大便可，舌暗紅，有瘀斑，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉澀。查視力：右眼0.15，左眼0.02。雙眼前節(jié)（-），雙眼晶狀體輕混，眼底視盤邊界清，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，散在血管瘤、點(diǎn)片狀出血及硬性滲出。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑區(qū)囊樣水腫（約389 μm）（圖1A）。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ級(jí)，重度非增殖期）；中醫(yī)辨證：消渴目?。?yáng)虛血瘀證）。治療法則：活血通絡(luò)，溫陽(yáng)利水。方藥：白芍30 g、桂枝15 g、當(dāng)歸15 g、細(xì)辛6 g、茯苓30 g、熟附子10 g、白術(shù)15 g、川芎12 g、黃芪20 g、燙水蛭10 g、地龍10 g，14 劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診（2019 年11 月25 日）：右眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，四肢漸溫，納可，睡眠尚可，夜間多夢(mèng)，舌淡紅，有少許瘀斑，舌下絡(luò)脈淡青色，脈沉緩。查視力：右眼0.25，左眼0.02。視網(wǎng)膜出血減少，黃斑水腫減輕。OCT（圖1B）示：左眼大致同前，右眼黃斑區(qū)囊樣水腫（約304 μm），上方加炒棗仁30 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

隨診：患者隨診半年余，視力提高至0.5，OCT（圖1C）示：右眼黃斑區(qū)厚度約199 μm，恢復(fù)良好。

圖1 梁某治療前后黃斑OCT檢查比較

按語(yǔ)：消渴日久，耗傷精血，目失濡養(yǎng)而發(fā)為目病，引起視物模糊等癥狀，即消渴目病。本病屬目絡(luò)之疾，久病入絡(luò)，消渴之病日久，必傷于絡(luò)，而目中之絡(luò)多為纖細(xì)之孫絡(luò)；患者面色無華，四肢發(fā)涼，是典型的陽(yáng)虛表現(xiàn)，陽(yáng)虛則溫煦無力，加之目絡(luò)本身氣血運(yùn)行緩慢，更易致脈絡(luò)瘀阻之癥。絡(luò)脈瘀阻，則失其滲灌濡養(yǎng)之能，視網(wǎng)膜失養(yǎng)，神光發(fā)越受阻，則視物不明?；颊呱喟导t、有瘀斑，為血脈瘀阻之象，陽(yáng)虛則脈鼓動(dòng)無力，故脈沉澀。故本病病位在絡(luò)，證屬虛實(shí)夾雜、正虛絡(luò)阻，治療應(yīng)以通絡(luò)祛瘀活血，兼顧扶正。方中附子、桂枝溫陽(yáng)利水，茯苓配伍桂枝增強(qiáng)利水的效果；細(xì)辛味辛，配伍水蛭、地龍以通絡(luò)活血化瘀；川芎活血行氣，氣為血之帥，以其行氣之功增強(qiáng)活血之效；黃芪、白術(shù)補(bǔ)益脾胃之氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍以養(yǎng)陰，防止溫陽(yáng)太過損傷陰液，全方共奏通絡(luò)活血，溫陽(yáng)利水之效。服藥2 周后，視物較前清晰，黃斑水腫減輕；方中蟲類藥配伍辛味藥，活血通絡(luò)，相得益彰，舌象瘀斑減少，轉(zhuǎn)為淡紅；方中溫通益氣藥的應(yīng)用，使患者陽(yáng)虛的癥狀減輕，脈沉緩。二診時(shí)患者夜間多夢(mèng)，故加炒棗仁以養(yǎng)心安神?；颊叻?周，療效顯著，囑患者繼續(xù)服藥以控制病情。

3.2 風(fēng)牽偏視

申某，男，85 歲，主因雙眼視物復(fù)視6 d 于2019年10 月6 日來住院治療。6 d 前用眼過度后出現(xiàn)雙眼視物復(fù)視，未予治療，癥見：患者雙眼視物復(fù)視，伴前額頭痛，納可，夜寐不安，二便調(diào)，舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀。矯正視力：右眼0.6，左眼0.6。雙眼眼壓在正常范圍內(nèi)。一般檢查無異常；斜視檢查：右眼轉(zhuǎn)動(dòng)自如，左眼內(nèi)斜15°，外轉(zhuǎn)不越中線，交叉復(fù)視，往左側(cè)外轉(zhuǎn)時(shí)距離加大；眼球無突出及凹陷，眼眶無異常。西醫(yī)診斷：左眼外展神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)牽偏視（絡(luò)脈瘀阻證）。治療法則：搜風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀。方藥：牽正散加減，白附子3 g、僵蠶9 g、全蝎9 g、地龍10 g、白芍30 g、桂枝12 g、黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、防風(fēng)10 g、細(xì)辛6 g、炒酸棗仁30 g、珍珠母30 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

二診（2019 年10 月13 日）：患者復(fù)視減輕，前額痛等癥狀減輕，眠安，舌淡紅，脈弦澀。左眼外轉(zhuǎn)可越中線?；颊邿o不適，上方去珍珠母，7劑，余同前。

三診（2019 年10 月21 日）：患者正視時(shí)復(fù)視消失，左眼外轉(zhuǎn)可達(dá)目外眥，舌淡紅，脈弦有力。因患者自覺恢復(fù)良好，不欲繼續(xù)服藥，故停中藥，后續(xù)改為針灸治療。

按語(yǔ)：患者用眼過度，耗氣傷血，絡(luò)脈空虛，邪氣直中于絡(luò)，使清陽(yáng)郁閉，玄府不通，氣血痹阻發(fā)生于眼部受邪一側(cè)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，使筋肉失養(yǎng)而馳緩不用。反之，健側(cè)由于氣血運(yùn)行通暢，筋脈舒縮功能正常，而狀似拘急，牽引眼珠偏向健側(cè)。絡(luò)病之疾，蟲藥治之，在結(jié)合全身辨證的基礎(chǔ)上，蟲類藥的加入增強(qiáng)了搜風(fēng)通絡(luò)的力量，且蟲類藥為血肉有情之品，對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)者更加適用?；颊哂醚圻^度后發(fā)病，當(dāng)與正虛相關(guān)，正氣不足，內(nèi)生風(fēng)邪，侵襲脈絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，發(fā)為本病。方中附子辛溫，入陽(yáng)明經(jīng)而走頭面，善散頭面之風(fēng)；全蝎、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀，直達(dá)病所，配伍僵蠶增強(qiáng)祛風(fēng)止痙之效；桂枝溫筋通脈，補(bǔ)中益氣，既有溫通之力，又有補(bǔ)益之功；細(xì)辛味辛，善走竄，喜療絡(luò)中之疾；黃芪、當(dāng)歸、白芍以補(bǔ)虛；川芎、防風(fēng)祛風(fēng)活血；炒棗仁、珍珠母以安神，全方共奏搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之效[12]?；颊叻? d，前額痛等癥狀減輕，左眼外轉(zhuǎn)可過中線，方中運(yùn)用僵蠶、全蝎、地龍等蟲類藥直中病位，搜絡(luò)中之疾，活血化瘀，緩解患側(cè)肌肉拘急之力。服藥14 d 后，患者癥狀明顯改善，左眼外轉(zhuǎn)已至目外眥，舌淡紅，絡(luò)脈瘀阻的征象較前明顯減輕，加之方中補(bǔ)氣等藥的應(yīng)用，現(xiàn)脈象有力?；颊呋謴?fù)良好，故不欲繼續(xù)服藥，改用針灸治療，隨診1個(gè)月，患者已恢復(fù)正常。

3.3 絡(luò)瘀暴盲

楊某，男，36 歲，主因左眼視力驟降4 d，于2019年6 月17 日就診，1 個(gè)月前曾于外院診斷為左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，給予雷珠單抗球內(nèi)注射治療后視力提高，現(xiàn)又現(xiàn)左眼視力驟降。發(fā)現(xiàn)高血壓病史1 個(gè)月余，口服酒石酸美托洛爾治療，血壓控制良好。癥見：左眼視物模糊，時(shí)有頭暈，胸悶脘脹，納眠可，二便調(diào)；舌有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。視力：右眼1.2，左眼0.1。雙眼前節(jié)（-），晶狀體透明，玻璃體透明；右眼眼底無明顯異常，左眼視盤充血水腫，邊界不清，周圍血管走形迂曲，杯盤比約1∶2，視網(wǎng)膜彌漫性火焰狀出血，黃斑區(qū)水腫；OCT（圖2A）示：黃斑區(qū)呈囊樣水腫，高度約420 μm。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；中醫(yī)診斷：絡(luò)瘀暴盲（痰瘀阻絡(luò)證）。方藥：桃仁10 g、紅花10 g、生地黃10 g、清半夏9 g、白術(shù)10 g、天麻10 g、水蛭9 g、地龍10 g、土鱉蟲3 g、細(xì)辛3 g、川芎10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g。共10劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診（2019 年6 月27 日）：患者服藥無不適，眩暈、胸悶脘脹消失，自覺左眼視物較前清晰，舌有瘀斑，苔薄白，脈弦。左眼視力0.3，視網(wǎng)膜出血較前減少，OCT（圖2B）示：黃斑區(qū)水腫高度約330 μm，上方去天麻，加茺蔚子10 g，以活血明目利水。共14 劑，水煎服。

三診（2019 年7 月10 日）：患者服藥無不適，舌淡紅，苔薄白，脈緩。左眼視力0.4，OCT（圖2C）示：黃斑區(qū)水腫高度約252 μm，囑上方繼服。

圖2 楊某治療前后黃斑OCT檢查比較

隨診：隨診2個(gè)月，患者視力提高至0.8。

按語(yǔ)：患者體型肥胖，平素多食肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，上壅于目，致目中脈絡(luò)不暢；痰凝氣滯，氣為血之帥，氣滯則津血運(yùn)行受阻，血行不暢而成瘀血，痰瘀互結(jié)，血脈瘀阻，目失濡養(yǎng)，神光不得發(fā)越，則視力下降；血瘀則水停，津液運(yùn)行受阻，故黃斑區(qū)水腫；血不循經(jīng)，溢于脈外，故眼底出血。辨證可知，本病病位在絡(luò)，證屬痰瘀阻絡(luò)。治療應(yīng)活血通絡(luò)，祛瘀化痰。方中桃仁、紅花為君藥活血化瘀，配伍水蛭、地龍、土鱉蟲等蟲類藥直達(dá)病所，療絡(luò)中之疾，并增強(qiáng)活血化瘀之力；細(xì)辛味辛，入肝經(jīng)，《本草經(jīng)集注》[13]認(rèn)為：“可治血不行，安五臟，通精氣，久服明目”，且可引藥入經(jīng)；川芎有活血行氣之功，氣行則血行；半夏燥濕化痰，配伍天麻平肝熄風(fēng)；脾為生痰之源，用白術(shù)健脾祛濕；茯苓、澤瀉利水滲濕以治其標(biāo)。全方共奏活血通絡(luò)，祛瘀化痰之效。服藥10 d 后，患者自覺視物較前清晰。本病治療以活血通絡(luò)為本，脈道通暢，氣血運(yùn)行加快，目絡(luò)的濡養(yǎng)及滲灌功能也隨之增強(qiáng)，視物提高至0.3；眩暈、苔白膩、脈滑等痰濕癥狀消失，血壓基本控制在正常范圍，故去天麻，加茺蔚子以明目益睛除水氣。再14 d后復(fù)診，患者視力提高至0.4，體重減輕7 kg，舌淡紅，瘀點(diǎn)消失，舌苔及脈象均正常。囑患者繼續(xù)服藥，2個(gè)月后患者視力提高至0.8。

4 小結(jié)

“絡(luò)脈”學(xué)說作為重要的中醫(yī)理論之一，被廣泛地用于各種疾病的治療中，在眼部疾病的應(yīng)用更是尤為廣泛。目受血而能視萬物，絡(luò)脈通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀?，目中血的濡養(yǎng)灌溉依賴于絡(luò)脈的輸布，這是絡(luò)脈與目之間的內(nèi)在聯(lián)系，更構(gòu)成了視瞻的基礎(chǔ)，《審視瑤函》[10]謂：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持”也正驗(yàn)證了這一點(diǎn)。然而，目中絡(luò)脈，多為孫絡(luò)，纖細(xì)幽微，氣血運(yùn)行較為緩慢，這種特殊的生理結(jié)構(gòu)更易導(dǎo)致氣滯血瘀的形成。蟲類藥物善搜風(fēng)通絡(luò)，對(duì)于絡(luò)脈疾病有著不可替代的作用，正如前文舉例，消渴目病、風(fēng)牽偏視等，或許病因有所不同，但皆是目中絡(luò)脈受阻，治療時(shí)將全身與局部辨證相結(jié)合，找到“絡(luò)脈受阻”這個(gè)基本病機(jī)，標(biāo)本兼治，才能取得更好的療效。