吳建國，韋東，褚利群，付文濤，史航，李欣，周婉瑜

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（centralserouschorioretinopathy,CSC）簡稱為“中漿”，是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）失代償，以導(dǎo)致局限性漿液性神經(jīng)上皮脫離為特征，臨床主要表現(xiàn)為視物變形、視力下降、視物變暗等。中漿有自限性，其病因復(fù)雜多樣，部分患者可多次復(fù)發(fā)，病程遷延，視力損害明顯，且反復(fù)發(fā)作的患眼可能造成某種程度的永久性視力減退或視覺異常。中漿常由精神緊張和過度疲勞等誘發(fā)［1］，由此可知因生活壓力增加，情志不舒，氣機(jī)郁滯，可致中漿的發(fā)病及復(fù)發(fā)。

根據(jù)中漿發(fā)病的臨床癥狀、病因病機(jī)，中醫(yī)將其歸屬于“視瞻昏渺”“視直為曲”“視正反斜”“視大為小”“視瞻有色”等范疇［2］。關(guān)于中漿的病因，有報道［3］指出主要由于心營虧虛，陰血不足，致神光耗散，目失涵養(yǎng)。此外，情志郁結(jié)也是本病發(fā)病的重要因素，情志郁結(jié)則氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無力，不能運(yùn)精于目，痰濕困阻中焦，濕熱蘊(yùn)蒸，蒙蔽清竅而致發(fā)為中漿。“氣、血、痰、火、濕、食”六郁致病之說由朱丹溪首次提出，其在《丹溪心法》[4]中曰：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！敝袧{的發(fā)生與肝失疏泄，情志郁結(jié)，脾失運(yùn)化，痰濕阻滯，郁而化火等郁證密切相關(guān)。

同時，在臨床中也觀察到，中漿的發(fā)病和情緒密切相關(guān)，白領(lǐng)、精英等工作壓力大的人群因其情緒經(jīng)常緊張焦慮，更易誘發(fā)本病。因此，在臨證辨治中提出，基于“六郁”理論來論治中漿，在注重改善視力的同時，應(yīng)關(guān)注全身癥狀及眼部郁滯癥狀的改善。

1 “六郁”所致中漿的主要病因病機(jī)

“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。”［5］郁指郁濁困滯，積聚、阻滯之意。中醫(yī)認(rèn)為郁可因外邪侵?jǐn)_、情志不遂、飲食所傷和起居無常等因素所致。有學(xué)者［6］指出，本病發(fā)生與機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，機(jī)體長時間處于情志應(yīng)激的環(huán)境中，會誘發(fā)或加重中漿?，F(xiàn)代研究[7]亦表明，中漿發(fā)病與A 型性格如易怒、焦慮抑郁、精神壓力、高血壓病等明顯相關(guān)。還有研究[8]認(rèn)為中漿發(fā)病與肝郁氣滯、痰濕、血瘀諸多病理因素有關(guān)。

六氣、情志、飲食、外傷等因素皆可致郁，“六郁”又可相繼而生，氣不行則血行不暢而致血瘀，同時氣郁可致水液代謝失常，產(chǎn)生濕郁、痰郁、食郁，說明氣機(jī)郁結(jié)則其他郁證就會相繼而生，并且“六郁”相互影響?！傲簟迸c中漿發(fā)病關(guān)系密切，如七情太過、勞倦過度、六淫外感等因素，可導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄不利，肝氣通于目，目之玄府閉郁，氣液出入受阻，故而水濕停滯，可致痰、瘀、濁、毒諸邪產(chǎn)生，上蒙清竅發(fā)為本病，以致視瞻昏渺。且濕聚成痰瘀，膠著難除，可致病程遷延，纏綿難愈。

1.1 氣郁致中漿

“六郁”之中，氣郁為先，尤以肝氣之郁與本病最為相關(guān)?！鹅`樞·脈度》[9]記載：“肝氣通于目，目和則能辨五色矣”?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集·病機(jī)論》[10]云：“故掉眩、收引、腦郁、腫脹、諸痛癢瘡瘍，皆根于內(nèi)”。因情志不遂，憂思過度，或喜怒無常，或突受刺激，損傷脾胃氣機(jī)，致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁結(jié)胸中，升降失常，百病發(fā)之?！督饏T鉤玄》［11］云：“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀。”肝為剛臟，主疏泄，其氣主動主升，喜條達(dá)惡抑郁。肝氣郁滯可見心煩、精神抑郁，失眠、頭痛、兩肋脹痛等癥狀，肝氣久郁可致脾失健運(yùn)，運(yùn)化無力，濕濁內(nèi)生，上擾清竅，致目暗不明等。劉明月等［12］報道指出肝氣郁結(jié)為中漿的發(fā)病病因，且氣郁體質(zhì)與中漿有很強(qiáng)的相關(guān)性。

1.2 濕郁致中漿

濕郁常因內(nèi)生濕邪導(dǎo)致水道不通，水液不行，臟腑功能失調(diào)所致。若脾氣久虛，不能運(yùn)化，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，又飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)阻，津液運(yùn)化失常，精微不化，不能運(yùn)精于目，導(dǎo)致目竅失養(yǎng)，發(fā)為黃斑水腫等病變。張敏等[13]也認(rèn)為中漿基本病機(jī)為脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)生。濕邪與熱邪也常兼挾為患，劉元素在《宣明論方》[14]云：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土，濕也?！睗裥翱勺铚鈾C(jī)，使熱邪更盛，而熱邪又可導(dǎo)致氣郁，令濕邪更盛，病情纏綿，致本病久延不愈。此外，濕郁日久化火，火郁煎熬津液而生痰濕，膠著難化，而致氣機(jī)郁滯，故可見眼底水濕凝聚，氣血瘀滯，形成黃斑水腫，甚至出血滲出，視物昏暗。此外，中醫(yī)認(rèn)為黃斑屬脾，故脾虛濕滯日久可導(dǎo)致黃斑水腫、滲出等病變，濕郁也是中漿的常見病因之一。

1.3 火郁致中漿

火郁或因陽氣被遏，陰虛生內(nèi)熱，或因風(fēng)寒濕郁而化熱。熱灼水濕日久化為痰，又氣郁血瘀，痰瘀互結(jié)而成頑邪。清代王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》言[15]：“風(fēng)寒燥濕，悉能化火，此由郁遏使然……”，故六氣化火，熱灼絡(luò)脈，迫津血外滲，可影響目絡(luò)的充盈、通暢，致視物不清等。故陽氣偏盛便能導(dǎo)致各種“火證”而見血熱之像，虛火上炎，耗傷津液，陰液虧損，可使血熱更甚，以致迫血妄行，血溢脈外，遮蔽神光則視物不清、視瞻昏渺，甚至暴盲，發(fā)為中漿。此外，臨床上發(fā)現(xiàn)中漿多見于工作壓力較大或情緒容易激動焦慮等人群，與其肝失條達(dá)，氣郁化火，以致熱灼絡(luò)脈、迫血妄行有關(guān)。

1.4 痰郁致中漿

痰郁常因肝脾肺氣機(jī)不利、七情郁結(jié)日久而致。痰之為患，變化多端，《醫(yī)學(xué)入門》[16]云：“暴病多火，怪病多痰”。《丹溪治法心要》[17]云：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不之，百病中多有兼此者”。中漿多因脾虛水濕，濕濁內(nèi)停，積滯成痰導(dǎo)致，日久濕熱郁結(jié)，痰濁等積聚于視網(wǎng)膜下，致視網(wǎng)膜水腫、滲出，故而視物昏朦[18]。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁結(jié)、津液不行，日久凝結(jié)成痰，蒙蔽清竅而致目暗不明；若痰濕聚于黃斑，則發(fā)為黃斑區(qū)水腫、滲出，出現(xiàn)視物模糊，視物變形，黑影遮擋等癥狀；痰濕日久凝結(jié)不化，又可導(dǎo)致病情纏綿，且痰阻脈絡(luò)，日久難去，可使本病更易復(fù)發(fā)，甚加重致盲。

1.5 血郁致中漿

血郁與氣郁，二者往往相互影響。氣機(jī)郁滯，則血行不暢而致血郁，臨床表現(xiàn)為乏力、胸悶氣短、瘀血或出血等癥狀。目以血為本，目中脈絡(luò)輸送五臟六腑之精氣上達(dá)，使氣血津液滲灌目竅，目竅得以濡養(yǎng)才能發(fā)揮其視瞻功能。血不斷地為氣的生成提供精微物質(zhì)，而氣又存在于血中，需要依賴血的運(yùn)載而達(dá)到周身，才能滋養(yǎng)目竅。若氣滯血行不暢、清氣不升，濁氣不降，上泛清竅，阻塞玄府，瘀阻目竅，則黃斑失養(yǎng)而視物不清。而氣化不利，氣虛推動無力，又可致血不循經(jīng)，溢于脈外而成瘀血，見眼底出血、滲出、積液等病變。許慧蕾等[19]也提出中漿的發(fā)生與氣血瘀滯關(guān)系緊密，氣滯血瘀可導(dǎo)致眼底出血、滲出，致中漿發(fā)生或加重，或反復(fù)發(fā)作。

1.6 食郁致中漿

食郁多由暴飲暴食，過食肥甘厚膩所致。長期恣食肥甘厚醇損傷脾胃，運(yùn)化失職，積而不消，阻礙氣機(jī)，日久導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢又發(fā)為氣郁，郁久化熱，熱灼津液而生痰濁，氣郁也可致血行緩慢，脈絡(luò)郁滯，形成血郁?！笆?、氣、火、痰、濕、血”六郁反復(fù)發(fā)作，相因?yàn)橛?，最終又導(dǎo)致氣化不利，水氣不行停而成聚，不能濡養(yǎng)清竅，發(fā)為視瞻昏渺。

臨床上也發(fā)現(xiàn)目病多生于郁，情緒變化會導(dǎo)致臟腑氣血平衡失調(diào)，引發(fā)眼部多種病變。肝氣郁可導(dǎo)致濕滯，濕郁則成熱，熱郁則痰結(jié)，痰滯而血不行，血郁則食不消化，食不化而氣郁甚，六者相互影響，相因?yàn)椴?，使疾病更加?fù)雜，中漿的發(fā)生、發(fā)展與氣、血、濕、火、痰、食諸郁緊密相關(guān)。

2 從“六郁”論治中漿

李欣等［20］指出中漿患者多有抑郁和焦慮的表現(xiàn)，常由肝脾不和引起，屬于中醫(yī)“郁證”范疇，治療上采用疏肝健脾方，以四苓散加減。還有報道[21-22]指出中醫(yī)辨證及分期治療中漿療效顯著，中漿初期水濕上泛采用四苓散加減治療，中期郁遏化熱、濕聚為痰采用三仁湯加減治療，晚期精血不足、肝腎虧虛采用四物五子湯加減治療。又有文獻(xiàn)報道[23-25]根據(jù)中漿發(fā)病及病性寒熱采用三仁湯、溫膽湯、苓桂術(shù)甘湯，或用逍遙散，或用地黃丸類，來治療肝郁脾虛、氣滯血瘀、血虛肝郁、水濕上泛、痰熱化熱、肝腎不足、脾虛寒濕等證型。還有研究[26]指出清熱健脾法治療中漿有較好療效，分水腫期、滲出期、恢復(fù)期從痰、濁、瘀、虛等論治，療效顯著。由此可見，中漿可由“氣、血、痰、火、濕、食”六郁引起，其辨治可根據(jù)病機(jī)采用相應(yīng)的治法治則。在郁病的治療上，《證治匯補(bǔ)·郁證》[27]云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積猶當(dāng)分多少治之?！币虼耍袧{往往病情復(fù)雜，又可諸郁并見，治療需從本出發(fā)，兼顧諸癥。

2.1 從氣郁論治中漿

“六郁”之中，以氣為主，氣行則郁散。對于氣郁引起的中漿，如急性中漿，精神抑郁或煩躁易怒，胸脅脹痛，善太息或噯氣，舌紅，苔薄黃，脈弦，以視力驟然下降，暗影遮擋，可用疏肝理氣之法為主的治療?！秾徱暚幒つ炕琛穂28]曰：“蓋肝主目，肝重郁解，則目之玄府通利而明矣?！敝赋鲋委煴静】捎山飧斡?、暢氣機(jī)、調(diào)臟腑的藥物為主組方，調(diào)理氣機(jī)以使肝氣和暢，玄府通利，則神光發(fā)越無阻。報道[29]也指出保持情志舒暢也是防止眼病發(fā)生的重要措施。在中漿辨治中采用疏肝解郁、調(diào)暢情志之法，往往能獲得較好的療效。

2.2 從血郁論治中漿

血郁日久患者常見血瘀癥狀，中漿治療中也注重化瘀祛瘀。彭清華［30-31］基于水血相關(guān)理論，運(yùn)用活血利水法論治中漿取得了顯著療效。李明澤等[32]指出中漿在多次反復(fù)發(fā)作后，瘀血與水濕互結(jié)，故采用健脾利水、活血化瘀之法對復(fù)發(fā)性中漿有較好的療效。“凡治血者，必先以祛瘀為要”，有報道[33]指出，很多學(xué)者單純采用活血化瘀之桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減治療中漿，也取得滿意療效。因“血為氣之母，氣為血之帥”，血以氣為帥，故化瘀須調(diào)氣，若瘀血阻礙氣機(jī)，瘀血不去，氣難調(diào)暢，若祛瘀兼以調(diào)氣，則氣行血暢，邪去正安。故通絡(luò)祛瘀法治療血郁型中漿臨床效果明確。

2.3 從濕郁論治中漿

對于濕郁所致之中漿，常從脾論治。中醫(yī)認(rèn)為眼底黃斑部屬足太陰脾經(jīng)，其功能有賴于脾的運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，水濕停聚，上犯于目，則可導(dǎo)致多種黃斑部疾病，臨床上許多學(xué)者從脾論治黃斑疾病取得了顯著療效?；邳S斑的生理、病理特點(diǎn)，從脾經(jīng)論治中漿，達(dá)標(biāo)本同治之效，降低中漿再次復(fù)發(fā)的可能性，而且無明顯的毒副作用[34]。從肝脾二臟論治中漿，以疏肝健脾、利水滲濕之法辨證論治，功效顯著[35]。此外，運(yùn)用三仁湯治療水濕內(nèi)停所致中漿，能顯著改善患者臨床癥狀，且癥狀改善速度快，療效突出[36]。

2.4 從食郁、痰郁、火郁論治中漿

食郁日久可化痰，痰郁結(jié)合水濕又可化熱，使病情纏綿不愈反復(fù)發(fā)作。痰濕質(zhì)和氣郁質(zhì)多是中漿高發(fā)人群［37］，臨證常見痰熱內(nèi)蘊(yùn)之證，若痰熱上擾可見頭暈、心煩失眠等，可加黃連清心火、除煩安神，竹茹、浙貝母清熱化痰散結(jié)，水氣上犯用青葙子、菊花、夏枯草、桑葉清肝明目，豬苓、茯苓健脾利水，以化痰祛濕健脾、清肝利水明目之治論治痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性中漿療效顯著［38］。《明醫(yī)雜著》［39］認(rèn)為凡治氣、血、痰諸病均可“以郁法參之”，中漿作為一種雜病，通過氣血痰濕郁等辨證論治更為適宜。

氣郁日久，可兼見濕郁、痰郁、熱郁、食郁、血郁等，這些病理變化產(chǎn)物又互為因果、相互加重病情，導(dǎo)致病情遷延不愈，最后又可引起肝、脾、腎等臟腑虧虛。有報道指出中漿是由外感或內(nèi)生邪氣伏于少陰、厥陰、太陰之經(jīng)，導(dǎo)致正氣內(nèi)虛，痰濕、瘀血內(nèi)生所致，從補(bǔ)其虛臟、利水祛濕、托透伏邪、疏肝開郁、化痰散結(jié)、通絡(luò)祛瘀等方面論治中漿，從而達(dá)到保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞，保護(hù)視功能的目的［40］。故郁證不能專主開郁，亦當(dāng)補(bǔ)益，虛實(shí)之治不同[41]。在中漿的辨治中，亦需辨證治之，尤其對于病情遷延、反復(fù)發(fā)作的慢性中漿，需攻補(bǔ)兼施，既注重開郁、解郁，也應(yīng)顧及肝、脾、腎等臟的虛實(shí)，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)。有文獻(xiàn)也指出后期由于疾病的遷延日久，失治誤治，津液匱乏，造成腎陽虛衰，治療則以溫陽化氣，利水消腫為主，兼以健脾補(bǔ)肝腎之陰為輔，同時兼顧一身之陰陽，使其得到良好的療效[42]。這樣才能防止其反復(fù)發(fā)作，阻止其進(jìn)一步惡化。

3 病案舉隅

患者，豐某，男，50 歲。主因右眼視物模糊1 個月余，患者于2021 年1 月9 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科。1 個多月前因工作加班，情志不遂，又勞累后又出現(xiàn)右眼視物模糊。2008 年右眼曾出現(xiàn)過類似癥狀，光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查顯示黃斑區(qū)RPE 改變（圖1A）。專科檢查：矯正視力，右眼0.7，左眼1.0。眼壓，右眼12.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11.3 mm Hg。雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜清。眼底見右眼黃斑欠清，輕度水腫，未見明顯滲出和出血。OCT 示：右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離（圖2A）。眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）：熒光素在靜脈早期通過色素上皮缺損處，出現(xiàn)針尖大的滲漏點(diǎn)，后期滲漏形成漿液性脫離區(qū)（圖2B）。既往體健，否認(rèn)過敏史?，F(xiàn)癥見患者胸悶納呆，頭痛，眼脹，口干不欲飲，大便溏，小便黃，寐差。舌紅苔膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（肝郁脾虛，痰濕上泛），治法：疏肝健脾，化痰祛濕。方藥：柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，干姜10 g，車前草10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，黨參10 g，大棗10 g，浮小麥10 g，麩炒白術(shù)10 g，合歡皮10 g，葶藶子10 g，淡竹葉10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日2次。

圖1 豐某3年前右眼OCT圖

圖2 豐某初診時右眼OCT和FFA圖

二診（2021 年1 月15 日）：患者自述胸悶，頭痛等明顯好轉(zhuǎn)，睡眠稍差，易醒。右眼矯正視力0.8，舌淡紅苔膩，脈弦澀。原方加龍骨10 g，珍珠母12 g，14劑，用法同前。

三診（2021 年3 月22 日）：患者訴全身無明顯不適，視物好轉(zhuǎn)。右眼矯正視力1.0，OCT（圖3）示右眼黃斑水腫好轉(zhuǎn)，神經(jīng)上皮脫離愈合，局部輕度RPE異常。固守原方，續(xù)服14 劑，鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。并囑咐注意調(diào)理生活情緒等情況。

圖3 豐某三診時右眼OCT圖

按語：本患者工作壓力大，情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，而致郁滯不通發(fā)為氣郁，然氣機(jī)郁結(jié)而致頭痛眼痛，又勞累過度，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，致濕邪困遏脾胃中焦發(fā)為濕郁，內(nèi)生痰飲又成痰郁，出現(xiàn)胸悶納呆，大便溏，小便黃；氣機(jī)運(yùn)化失常，脈絡(luò)郁阻，上蒙清竅反復(fù)發(fā)為本病?！傲簟敝g密切聯(lián)系，又可相因?yàn)椴?，或變生他疾，氣郁可致濕滯，濕滯日久可化火，熱郁而成痰，痰郁而血不行，血滯而食不消?dǎo)致本病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。本方中柴胡疏肝解郁、和解表里；法半夏燥濕化痰、治療痰郁頭痛；干姜溫脾燥胃、行郁降濁，下沖逆治療痰郁；黃芩清熱燥濕去火；車前草、澤瀉祛痰利水滲濕治療濕郁；山藥、白術(shù)健脾、益氣、燥濕利水；大棗、合歡皮補(bǔ)中益氣，解郁安神；浮小麥養(yǎng)心，除熱，止渴；葶藶子、淡竹葉利水消腫、除煩、利尿；炙甘草能補(bǔ)脾益氣祛痰，調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、利濕健脾之功，水道通利，濕濁除，水腫消退，則眼復(fù)明。

4 小結(jié)

臨床上中漿是常見的病情反復(fù)、病程遷延的眼底疾病，如果治療不徹底可能會造成永久性視力損害，故臨床積極治療至關(guān)重要。本文指出“六郁”皆可致病，然身之運(yùn)轉(zhuǎn)，氣為先導(dǎo)，氣若怫郁，諸郁皆可隨至。因此，對于這類病變，治當(dāng)以行氣開郁為主導(dǎo)。情志不暢而郁結(jié)，氣機(jī)紊亂則升降失常，進(jìn)一步引起痰、濕、氣、血、食、瘀、郁等病理因素產(chǎn)生，引致目病的產(chǎn)生。故將“六郁”學(xué)說運(yùn)用于目病的辨治，常有桴鼓之效。本文運(yùn)用“六郁”學(xué)說分析中漿的病因病機(jī)并提出相應(yīng)治療策略，希望能拋磚引玉，誠請斧正。