楊馮棱，賴華，王志剛，敬懷波，張倩

兇險性前置胎盤的定義為此次妊娠胎盤覆蓋既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，該病常合并胎盤侵入，其主要危害是剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)難治性大出血。侵入性兇險性前置胎盤(invasive pernicious placenta previa,IPPP)引起的產(chǎn)后出血遠比宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血嚴重，常導(dǎo)致失血性休克、多器官功能衰竭、凝血功能障礙及彌散性血管內(nèi)凝血，嚴重者可致產(chǎn)婦死亡。對于胎盤植入風險較高的兇險性前置胎盤孕婦，腹主動脈球囊封堵聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)(abdominal aorta balloon occlusion-assisted cesarean section,AABO-CS)可降低IPPP產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)出血量，改善預(yù)后，為此類孕婦剖宮產(chǎn)的常見輔助治療手段[1]；但臨床上有部分產(chǎn)婦即使在腹主動脈球囊封堵下剖宮產(chǎn)術(shù)中仍會發(fā)生大出血[2]。既往關(guān)于IPPP的MRI研究多集中于胎盤侵入的征象上[3]，鮮有對術(shù)中出血風險的研究。為此，本研究通過分析IPPP產(chǎn)前MRI征象與AABO-CS術(shù)中大出血的關(guān)系，首次建立起預(yù)測其術(shù)中大出血的Logistic回歸模型，旨在對IPPP產(chǎn)婦AABO-CS術(shù)中大出血的風險進行量化評估，為術(shù)前識別此類產(chǎn)婦及制定個體化治療方案提供更多可靠信息，以期較少不良妊娠結(jié)局，改善預(yù)后。

材料與方法

1.研究對象及分組

回顧性分析2018年1月至2020年9月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院住院治療的兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的臨床及MRI資料。病例納入標準：臨床資料完整、孕29～36周行MRI檢查、產(chǎn)前超聲(評分≥5分[4])及MRI均懷疑存在胎盤侵入、行腹主動脈球囊封堵聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠、術(shù)中均剝離胎盤、經(jīng)臨床和/或病理證實存在胎盤侵入。病例排除標準：多胎妊娠、貧血、凝血功能異常、既往有宮頸手術(shù)史、術(shù)中未完整剝離胎盤即行子宮切除者、球囊封堵期間血氧飽和度監(jiān)測儀可顯示讀數(shù)、術(shù)中止血措施不同、手術(shù)記錄不完整、圖像偽影嚴重。2014版產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南認為產(chǎn)后出血超過1500 mL時應(yīng)啟動最高級別的搶救措施[5]，因此本研究將研究對象分為大出血組(出血量≥1500 mL)和非大出血組(出血量<1500 mL)。記錄產(chǎn)婦的年齡、懷孕次數(shù)、既往人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、AABO-CS術(shù)中出血量(容積法及稱重法)、詳細的剖宮產(chǎn)及介入手術(shù)過程與胎盤侵入程度。

2.MRI檢查方法

MRI檢查采用Phillips Ingenia 3.0T磁共振掃描儀，受檢者膀胱適度充盈，行橫軸面、冠狀面及矢狀面掃描，主要序列包括單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSTSE)及平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列(BTFE)，矩陣均為480×480，視野350 mm×350 mm～400 mm×400 mm，總掃描時間為20～25 min，掃描參數(shù):①SSTSE，TR 15000 ms，TE 109.54 ms，回波鏈(ETL)79，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚5 mm，層間距5 mm，同時加掃矢狀面T2WI脂肪抑制序列(SSTSE SPAIR)；②BTFE，TR 5.57 ms，TE 2.79 ms，回波鏈(ETL)111，翻轉(zhuǎn)角45°，層厚5 mm，層間距5 mm。

3.介入手術(shù)

由1位具有5年以上AABO手術(shù)經(jīng)驗的放射科醫(yī)師操作，將直徑1.5 cm的球囊導(dǎo)管預(yù)置于術(shù)前MRI確定的最低腎動脈開口水平之下，連接血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測雙足血氧飽和度，充盈球囊導(dǎo)管阻斷腹主動脈，記錄雙側(cè)血氧飽和度監(jiān)測儀無讀數(shù)時注入的生理鹽水量。術(shù)中胎兒娩出后立即注入相應(yīng)體積的生理鹽水，使封堵期間血液飽和度監(jiān)測儀無法讀取血氧飽和度。球囊單次封堵時長不超15 min，兩次封堵間隔至少1 min，直至成功止血后解除封堵。

4.MRI征象分析

由2位亞專業(yè)為產(chǎn)科且具有5年以上產(chǎn)前MRI診斷經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師采用盲法閱片，出現(xiàn)分歧時經(jīng)討論達成一致，分析以下MRI征象：①子宮肌層欠連續(xù)：子宮胎盤交界面消失，胎盤附著部位的子宮肌層明顯變薄，局灶性中斷[6]。②胎盤內(nèi)T2WI低信號帶：起自胎盤母面并向胎盤內(nèi)延伸，最長徑≥2 cm，在SSTSE及BTFE序列上均呈低信號[7]。③子宮漿膜下異常血管影:軸面圖像上沿漿膜密集分布的迂曲流空血管影，SSTSE及BTFE序列分別呈低、高信號[7]。④胎盤內(nèi)異常血管影：胎盤內(nèi)血管增多，管腔增粗迂曲，直徑≥6 mm，SSTSE序列呈混雜信號，BTFE序列呈高信號[7]。⑤子宮局限性隆膨凸：子宮輪廓局部膨凸，包括局限性胎盤突入肌層[6]。⑥宮頸形態(tài)異常：宮頸管擴張，長度<2.5 cm；胎盤突入宮頸[8,9]。⑦胎盤信號不均勻：T2WI胎盤信號不均勻[6]。⑧胎盤增厚：在T2WI上，垂直于胎盤-子宮交界面測量胎盤最大厚度，>4 cm為增厚，胎盤最厚處位于前、后、側(cè)壁者以橫軸面測量為主，胎盤最厚處位于宮底和子宮下段宮頸周圍者以矢狀面測量為主[6]。⑨前置胎盤的類型：分為前置胎盤(包含完全性和部分性前置胎盤)和低置胎盤(胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口<2.0 cm，包含邊緣性前置胎盤)[10]。⑩胎盤凹陷征：胎盤局部凹陷，呈楔形，其厚度與鄰近正常胎盤的比值顯著降低，周邊伴T2WI低信號帶[11]。胎盤主體附著的位置：分為前壁下段與其它部位兩類[12]。

5.侵入性胎盤診斷標準

侵入性胎盤根據(jù)絨毛侵入深度分為：①胎盤粘連：鏡下見胎盤絨毛附著于子宮肌層，或術(shù)中胎盤未自行剝離，需人工剝離胎盤，剝離面粗糙伴滲血；②胎盤植入：鏡下見胎盤絨毛侵入子宮肌層未到達漿膜層，或人工剝離胎盤困難，需借助手術(shù)器械鈍銳聯(lián)合分離胎盤，剝離面粗糙，宮縮良好的情況下出血難以控制；③胎盤穿透：鏡下見胎盤絨毛穿透子宮漿膜層，伴或不伴宮旁組織受侵，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌層缺失，胎盤位于漿膜下[13]。

6.統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.研究對象的臨床特征

按照納入排除標準，本研究共納入122例IPPP產(chǎn)婦，平均年齡(32.35±4.41)歲，孕周36周(29～39周)，人工流產(chǎn)1.5次(0～8次)，孕次為4次(0～1次)，剖宮產(chǎn)1次(1～3次)，AABO-CS術(shù)中出血量1000 mL(200～7000 mL)，2例出血量達7000 mL，切除子宮23例。將122例IPPP產(chǎn)婦分為大出血組50例(植入型31例，穿透型19例)和非大出血組72例(粘連型23例，植入型46例，穿透型3例)。

2.統(tǒng)計分析及回歸模型構(gòu)建

大出血和非大出血兩組病例(圖1～4)的臨床特征、MRI征象與AABO-CS術(shù)中大出血的單因素分析結(jié)果顯示，胎盤穿透、胎盤主體附著位置、T2WI胎盤低信號帶、子宮局限性膨凸、子宮肌層欠連續(xù)及胎盤局部凹陷征在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表1)。MRI征象的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，胎盤異常血管影(X1)、漿膜下異常血管影(X2)、胎盤增厚(X3)及宮頸形態(tài)異常(X4)為預(yù)測IPPP患者AABO-CS術(shù)中大出血的獨立危險因素(表2)。Logistic回歸模型為LogitP=-3.899+1.942X1+1.841X2+1.703X3+1.612X4。

圖1 IPPP產(chǎn)婦，40歲，術(shù)中出血2300 mL，G4P1，既往剖宮產(chǎn)1次。a)矢狀面T2WI示胎盤內(nèi)增粗血管影(箭)，胎盤最大厚度為5.1 cm；b)橫軸面T2WI示漿膜下密集分布的流空血管影(黑箭)，胎盤內(nèi)增粗血管影與漿膜下血管影交通(白箭)。 圖2 IPPP產(chǎn)婦，30歲，術(shù)中出血2800 mL，G4P1，既往剖宮產(chǎn)1次。a)矢狀面T2WI示胎盤內(nèi)增粗血管影(箭)，信號不均，胎盤最大厚度為4.8 cm；b)橫軸面T2WI示漿膜下密集的流空血管影(箭)。 圖3 IPPP產(chǎn)婦，30歲，術(shù)中出血4000 mL，G3P2，既往剖宮產(chǎn)2次。矢狀面T2WI示胎盤內(nèi)增粗血管影(箭)，胎盤組織凸入宮頸管，致其擴張，胎盤最大厚度為7.9 cm。 圖4 IPPP產(chǎn)婦，32歲，術(shù)中出血5800 mL，G4P1，既往剖宮產(chǎn)1次。矢狀面T2WI示漿膜下密集的血管影(白箭)及胎盤內(nèi)增粗血管影(黑箭)，胎盤最大厚度為6.6 cm，宮頸受侵，失去正常形態(tài)。

表1 IPPP產(chǎn)婦術(shù)中大出血的單因素分析 (n，%)

表2 MRI征象的多因素Logistic回歸分析

3.回歸模型的效能評價

Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit檢驗結(jié)果表明該模型的擬合度較好(P=0.582)，準確率為86.9%，根據(jù)回歸模型的預(yù)測概率繪制預(yù)測AABO-CS術(shù)中大出血的ROC曲線(圖5)，其AUC及95%可信區(qū)間分別為0.923、0.873～0.972，當預(yù)測概率取45.4%時，約登指數(shù)達最大值(0.723)，敏感度和特異度分別為82.0%和90.3%。

圖5 Logistic回歸模型預(yù)測術(shù)中大出血的ROC曲線。

討 論

國內(nèi)兇險性前置胎盤的發(fā)生率為0.31%～0.89%[14]，胎盤侵入在此類產(chǎn)婦中發(fā)病率較高。兇險性前置胎盤合并胎盤侵入時，易導(dǎo)致災(zāi)難性大出血，出血量可達10000 mL[15]，需緊急大量輸血或切除子宮，嚴重時危及產(chǎn)婦生命。切除子宮會使產(chǎn)婦喪失生育能力，導(dǎo)致其承受身心雙重壓力。近年來介入技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種疾病診療中，對于IPPP患者，預(yù)防性腹主動脈球囊封堵可減少剖宮產(chǎn)出血量，令術(shù)野更清晰，有利于縫合止血、縮短手術(shù)時間、降低子宮切除率，其技術(shù)成熟，已成為IPPP的主要手術(shù)方式[1]。以往兇險性前置胎盤發(fā)生術(shù)中大出血時，常行子宮切除，文獻報道其子宮切除率超過50%[16]。本組病例子宮切除率為18.9%(23/122)，提示AABO-CS可在一定程度上降低子宮切除率。但在臨床工作中，部分病患即使在腹主動脈球囊封堵下術(shù)中仍會大出血，需切除子宮或急診行子宮動脈栓塞術(shù)止血，本組病例中有2例出血量達7000 mL，1例在宮腔填塞球囊后急診行子宮動脈栓塞術(shù)，另1例切除子宮。臨床上亟須一種能夠預(yù)測其術(shù)中出血風險的方法，以期為個體化治療方案的制定提供更詳細、準確的信息，減少不良妊娠結(jié)局。MRI具有觀察范圍廣、軟組織分辨率高、多模態(tài)成像的優(yōu)點，在產(chǎn)前診斷中扮演著重要角色。以往關(guān)于IPPP的MRI研究多集中于各征象與胎盤病理性附著的關(guān)系上，經(jīng)查閱文獻，鮮有關(guān)于MRI預(yù)測IPPP患者AABO-CS術(shù)中出血量的報道。為此，本研究綜合分析產(chǎn)前MRI的不同征象與IPPP產(chǎn)婦AABO-CS術(shù)中出血量的關(guān)系，篩選出4項獨立危險因素，首次構(gòu)建起基于產(chǎn)前MRI預(yù)測AABO-CS大出血的Logistic回歸模型：LogitP=-3.899+1.942X1+1.841X2+1.703X3+1.612X4，其準確率達86.9%，ROC曲線下面積為0.923，提示當產(chǎn)前MRI出現(xiàn)上述征象時，即使通過腹主動脈球囊封堵，也難以控制術(shù)中出血量。因此，對此類產(chǎn)婦應(yīng)做好充分的醫(yī)患溝通及術(shù)前準備(如多學科協(xié)作、大量備血及使用自體血液回輸裝置等)。

相關(guān)文獻報道胎盤內(nèi)T2WI低信號帶、胎盤信號不均、子宮局限性膨凸、胎盤內(nèi)血管影、漿膜下血管影、宮頸形態(tài)異常、胎盤增厚、子宮肌層欠連續(xù)、胎盤凹陷征、前置胎盤類型、胎盤主體附著于前壁為伴胎盤植入高風險的前置胎盤產(chǎn)婦無腹主動脈球囊封堵下剖宮產(chǎn)大出血的相關(guān)MRI征象[7,17-20]。本研究發(fā)現(xiàn)在上述征象中，除前置胎盤類型及胎盤信號不均外均為IPPP產(chǎn)婦AABO-CS大出血的相關(guān)征象，這提示腹主動脈球囊封堵術(shù)可在一定程度上降低前置胎盤類型及胎盤信號不均對手術(shù)出血量的不利影響。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)僅胎盤異常血管影、漿膜下異常血管影、胎盤增厚及宮頸形態(tài)異常為獨立危險因素，表明其余征象對出血量的影響與其它因素相關(guān)。

本研究大出血組胎盤內(nèi)異常血管影及漿膜下異常血管影分別占80%(40/50)、76%(38/50)，顯著高于非大出血組的20.8%(15/72)、18.1%(13/72)，其優(yōu)勢比分別為6.971、6.306，在4個獨立危險因素中分列第1、2位。筆者推測胎盤內(nèi)、漿膜下異生血管增多可能會導(dǎo)致子宮和胎盤血容量增加，術(shù)中強行剝離胎盤會導(dǎo)致血管破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血，該征象提示血管性因素可能為IPPP產(chǎn)婦術(shù)中大出血的主要影響因素。相關(guān)Meta分析表明胎盤內(nèi)異常血管診斷胎盤植入的特異度較高，達81%[21]。Chen等[7]發(fā)現(xiàn)對于胎盤植入產(chǎn)婦，MRI顯示胎盤內(nèi)和/或漿膜下異常血管影的產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量明顯高于無該征象者。Bourgioti等[19]的研究顯示在前置胎盤患者中，存在漿膜下異常血管和/或胎盤內(nèi)異常血管征象者更易出現(xiàn)剖宮產(chǎn)大出血(>2000 mL)和/或子宮切除。Konstantinidou等[22]研究發(fā)現(xiàn)一種起自胎兒臍帶血管并向胎盤深部延伸的胎盤內(nèi)異常血管，Bourgioti等[23]在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)該血管的直徑與胎盤植入的深度及術(shù)中大出血呈正相關(guān)。本研究中宮頸形態(tài)異常在大出血組中占64.0%(32/50)，明顯高于非大出血組的13.9%(10/72)。宮頸形態(tài)異常常提示胎盤植入[9,24]，郭吉敏等[24]發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短及形態(tài)不完整為預(yù)測前置胎盤患者產(chǎn)后大出血的影像學指標。宮頸的主要成分為結(jié)締組織，平滑肌細胞及彈力纖維含量較少，且宮縮強度自宮底向?qū)m頸逐漸減低，因此徒手剝離位于該處的胎盤后，宮頸自身難以通過收縮來有效地壓迫開放的血竇；此外，宮頸管位置較低，手術(shù)操作空間狹小，縫合難度大，且宮腔內(nèi)其它位置的出血均會流向?qū)m頸內(nèi)口，影響手術(shù)視野[25]。因此當IPPP患者宮頸受侵時，術(shù)中易并發(fā)大出血。胎盤的正常厚度為2～4 cm[6]，本研究設(shè)定胎盤厚度>4 cm為增厚，其在大出血組中的比例明顯高于非大出血組(分別為84.0%和47.1%)。筆者推測子宮切口瘢痕和胎盤侵入可能會限制胎盤的遷移，導(dǎo)致胎盤呈蘑菇狀增厚。Chen等[8]的研究發(fā)現(xiàn)胎盤增厚為前置胎盤伴植入患者術(shù)中大出血的獨立危險因素。王學玲等[26]研究了胎盤厚度與胎盤侵入患者產(chǎn)后出血的關(guān)系，結(jié)果顯示產(chǎn)后出血組的胎盤厚度明顯大于對照組。本研究結(jié)果顯示胎盤穿透在兩組間差異有統(tǒng)計學意義，結(jié)合兩組間MRI征象的差異，間接表明漿膜下及胎盤內(nèi)異常血管影、胎盤增厚及宮頸形態(tài)異?？赡芴崾咎ケP穿透，但此觀點有待大樣本的針對胎盤穿透MRI征象的研究證實。

Chen等[13]認為T2WI胎盤內(nèi)低信號帶為前置胎盤伴植入產(chǎn)婦子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)后不良的獨立危險因素，這與本研究結(jié)果不符，原因可能與研究的對象及聯(lián)合的介入治療方式不同有關(guān)。Baba等[20]認為胎盤附著于前壁及完全性前置胎盤為非主動脈球囊封堵下剖宮產(chǎn)大出血的獨立危險因素，而本研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤類型及胎盤主體附著部位與術(shù)中出血量無關(guān)，這提示腹主動脈球囊封堵可降低該因素對術(shù)中出血的不利影響。孕晚期隨著胎盤的成熟、變性，正常的胎盤在MRI上也可表現(xiàn)出不均勻信號。胎盤膨突為胎盤植入的常見MRI征象之一，但正常妊娠期子宮同樣可出現(xiàn)輕度子宮膨突[27]。Sato等[11]首次提出胎盤凹陷征，并認為其診斷胎盤植入的價值較高，敏感度、特異度分別為56%、100%，但本研究提示其在預(yù)測AABO-CS大出血上價值有限。

本研究存在以下局限性:本研究為單中心回顧性研究，難以避免選擇偏移，且納入的病例較少，可能會影響診斷效能的評價，研究結(jié)果有待今后大樣本、多中心的前瞻性研究驗證；不同個體間腹主動脈直徑不完全相同，使用相同規(guī)格的球囊導(dǎo)管可能會影響封堵止血效果，但本研究排除了球囊封堵期間血氧飽和度監(jiān)測儀可顯示讀數(shù)的孕婦，可降低該因素對止血效果的影響；IPPP的MRI征象較多，本研究未完全納入；未進一步分析各MRI征象與胎盤侵入程度的關(guān)系也是研究的不足之一；漿膜下異常血管影尚無定量指標，定量分析該指標有研究價值。

本研究建立的MRI回歸模型在預(yù)測IPPP產(chǎn)婦AABO-CS大出血上具有較高的價值。對于IPPP產(chǎn)婦，雖然腹主動脈球囊封堵可減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，但當產(chǎn)前MRI發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)異常血管影、漿膜下異常血管影、宮頸形態(tài)異常及胎盤增厚征象時，提示即使在腹主動脈球囊封堵下，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的風險仍然較高，產(chǎn)科醫(yī)師須進行充分的病情評估及術(shù)前準備，以降低手術(shù)風險，防范不良妊娠結(jié)局。